針刀聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯治療難治性下肢潰瘍

凌啟云 周士強 黃文輝

1 下肢潰瘍的中醫(yī)認識

下肢潰瘍是外科常見病、多發(fā)病，而慢性下肢潰瘍更屬于疑難雜癥，慢性下肢潰瘍常發(fā)于小腿下1/3內(nèi)、外側(cè)處，潰瘍難以愈合，病情容易反復。中醫(yī)認為其歸屬于“臁瘡”范疇，俗稱老爛腳。臁瘡病因病機多由負重或久站而致下肢筋脈縱弛不收，脈管膨出，瘀毒停滯脈絡，郁久化熱，腐肉形成，或毒邪通過破潰皮膚侵入，濕熱之毒下注而成，創(chuàng)口久經(jīng)不愈，“腐肉不去，新肉不生”。中醫(yī)認為臁瘡的病機主要為虛實夾雜，氣虛為本，氣滯、濕濁、熱毒及瘀血為標[1]。本病臨床可分為急性期、慢性緩解期及慢性遷延期[2]。難治性下肢潰瘍多處于慢性遷延期，濕熱瘀毒內(nèi)積，正氣虧虛。臨床治療本病需要扶正祛邪兼顧，濕熱瘀毒不除，正氣難以恢復，同時攻下濕熱瘀毒，保護人體正氣[3]。

2 針刀聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床應用體會

中醫(yī)認為“瘀血不去，新血不生”，難治性下肢潰瘍臨床多表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)黑，瘀血內(nèi)阻日久，郁而化熱，郁熱內(nèi)結，氣血運行不暢，新血不生，新肉不長，創(chuàng)口難以愈合[4]。中醫(yī)圍刺法，又稱圍針法，是一種在病變部位周圍進行包圍式針刺以達到提高療效目的的刺法，是古代揚刺法的發(fā)展。圍刺法在創(chuàng)面周圍的皮膚上進行散狀點刺，排除瘀血，促進創(chuàng)口愈合，療效明顯[5]。董氏奇穴制污血刺血，在大指背第一節(jié)中央線上共計三穴采用放血療法以促進傷口愈合[6]。臨床下肢潰瘍病變部位血管肌肉組織處于高張力，皮膚緊繃，局部血液循環(huán)障礙，中醫(yī)謂之“瘀血不去，新血不生”。筆者臨床治療難治性下肢潰瘍，借鑒中醫(yī)圍刺法及董氏奇穴療法，運用“不破不立、破而后立”的辨證思想，以特制針刀代替針灸針在以創(chuàng)口為中心向其四周病變部位點刺患處出血，解除病變部位的血管肌肉組織高張力，祛除下肢經(jīng)脈瘀血，疏通經(jīng)脈，暢通氣血。現(xiàn)代醫(yī)學認為小針刀點刺治療，可以改善微循環(huán)，松解粘連、攣縮組織，緩解肌肉高張力，改善局部血液循環(huán)，促進創(chuàng)口愈合[7，8]。

《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。原文病機為和解少陽，彌漫三焦，表里俱病，虛實互見。柴胡加龍骨牡蠣湯是由小柴胡湯去甘草，加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、鉛丹、大黃而成。諸藥合用，寒溫同用，攻補兼施，安內(nèi)解外，使表里錯雜之邪，得以速解。筆者臨床運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療難治性下肢潰瘍多以磁石代替鉛丹，肉桂代替桂枝。下肢難治性潰瘍病機多為本虛標實，氣虛為本，濕熱瘀毒為標。柴胡加龍骨牡蠣湯中柴胡、黃芩、半夏、茯苓、大棗、生姜等藥疏肝健脾，調(diào)暢氣機，補益中氣。龍骨、牡蠣收斂固澀，固護陰液。磁石質(zhì)重下沉，大黃攻下濕熱瘀毒，二者相伍引濕熱瘀毒從大便排出。肉桂補火助元，扶正祛邪。臨床診療時針對患者四診合參辨證為濕熱瘀毒內(nèi)盛，脈弦滑有力而體質(zhì)不虛的患者，大黃量用至20 g，不必后下，諸藥同時煎煮，臨床療效顯著[9]。

筆者臨床治療難治性下肢潰瘍，以針刀代替?zhèn)鹘y(tǒng)針灸針，在局部密刺，給病變軟組織快速減張減壓，促進新陳代謝，具有刺激強度大，代謝快，明顯縮短病程等優(yōu)點。并配合內(nèi)服柴胡加龍骨牡蠣龍湯，糾正患者濕毒瘀體質(zhì)，臨床療效顯著。

3 驗案舉例

孔某，男，68歲。住院號：2020001003，2020年11月3日就診。主訴左小腿潰瘍2個月余。曾于數(shù)家三甲醫(yī)院診治，予以換藥及輸注抗生素等治療，治療效果較差，瘡口久不愈合。現(xiàn)癥：左小腿可見一直徑約3 cm的潰瘍，創(chuàng)面可見肌肉組織，周圍皮膚壞死，創(chuàng)緣不新鮮，局部可見皮膚發(fā)黑。雙下肢無水腫，無惡寒發(fā)熱及惡心嘔吐等，納可，二便可，舌淡紅苔黃膩，脈弦滑有力。輔助檢查：肝功能、腎功能、血脂及血糖未見明顯異常，血常規(guī)示：淋巴細胞百分比19.4%，余(-)。血壓：120/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。

一診：柴胡60 g，黃芩20 g，法半夏20 g，茯苓20 g，黨參20 g，肉桂20 g，磁石20 g，大黃20 g，龍骨20 g，牡蠣20 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次，早晚溫服。

針刀療法：根據(jù)患者潰瘍病變部位皮膚肌肉緊繃程度予以小針刀治療，患處碘伏消毒，以創(chuàng)面為中心予以小針刀向四周點刺出血，解除血管肌肉組織高張力，松解粘連組織，維持局部病變部位皮膚肌肉松軟，輔料外固定，按時換藥。

二診：患者自訴大便次數(shù)增加，無不適。患處可見新增肉芽組織，創(chuàng)面清潔，創(chuàng)面四周瘀青變淺，左下肢末梢血液循環(huán)正常。治療同前，繼續(xù)予以針刀聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯治療，囑患者7 d后復診。

三診：患者下肢潰瘍處創(chuàng)口基本愈合，皮膚結痂。囑患者注意保暖，適當下肢肌肉功能鍛煉，忌辛辣刺激油膩飲食。治療前后對比見圖1。

圖1 患者治療前后對比

按：該患者下肢潰瘍久治不愈，正氣虧虛，結合下肢潰瘍部位皮膚發(fā)黑，舌淡紅苔黃膩脈弦滑有力，四診合參辨病為臁瘡，辨證為氣虛挾有濕熱瘀毒。以小針刀點刺患者潰瘍病變部位，點刺患處緊繃的肌肉血管組織，解除高張力，改善微循環(huán)。患者久病，瘀血阻滯經(jīng)脈，影響氣血運行，氣血阻滯不通，日久郁而化熱，瘀熱毒結，肉腐血敗而發(fā)為瘡瘍。中醫(yī)認為其祛除瘀血，暢通氣血運行，祛瘀生新而治其標。柴胡加龍骨牡蠣湯以柴胡、黃芩、黨參、半夏、茯苓等藥清利少陽濕熱，通暢氣機，氣行則血行。大黃通腑瀉熱，使?jié)駸狃龆緩拇蟊愣觥｝埞恰⒛迪犑諗抗虧乐龟幯蛞毫魇ВＷo體內(nèi)陰津，輔助收斂瘡口，加速瘡口愈合。潰瘍?nèi)站脷庋祩帗p及陽，肉桂、磁石溫補脾腎，固護陽氣，陽氣足則氣血化生充足，人體正氣抗邪外出，邪氣去則潰瘍得以愈合。內(nèi)服柴胡加龍骨牡蠣湯祛除體內(nèi)濕熱瘀毒而治其本。外用針刀內(nèi)服柴胡加龍骨牡蠣湯，標本兼治，扶正祛邪，祛瘀生新，腐肉去而新肉生，創(chuàng)口得以愈合。