內(nèi)鏡聯(lián)合大柴胡湯加減治療肝膽濕熱型和熱毒型急性膽源性胰腺炎臨床療效的探討＊

歐陽根，吳蓉，吳桂珍

（江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科,南昌 330003）

急性膽源性胰腺炎是指膽道疾病引發(fā)的胰酶在胰腺內(nèi)被激活，進(jìn)而造成胰腺組織出現(xiàn)一系列炎性反應(yīng)，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。腹腔鏡技術(shù)以及十二指腸鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療膽源性胰腺炎，治療效果明顯，較好的提高了患者生活質(zhì)量[2]。但仍然有部分患者由于各種原因，術(shù)后會(huì)產(chǎn)生疼痛及相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后預(yù)后不佳[3]。中醫(yī)文化博大精深，中醫(yī)藥在疾病的預(yù)防和治療中具有重要的作用和地位[4-6]。中西醫(yī)結(jié)合治療可以發(fā)揮現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)藥各自的優(yōu)勢(shì)，協(xié)同互補(bǔ)[7-8]。目前，關(guān)于術(shù)后聯(lián)合中藥治療膽源性胰腺炎的研究案例的報(bào)道為數(shù)不多。基于此，本論文研究對(duì)2020年9月1日至2022年9月30日期間在我院接受治療的60例該疾病患者的治療資料進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，從治療效果、臨床癥狀改善情況、術(shù)后體溫降至正常時(shí)間、術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間及術(shù)后平均住院時(shí)間等角度綜合評(píng)價(jià)中藥在急性膽源性胰腺炎術(shù)后恢復(fù)中的作用，進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)鏡聯(lián)合大柴胡湯加減治療肝膽濕熱型和熱毒型急性膽源性胰腺炎的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020年9月1日至2022年9月30日期間在我院接受手術(shù)治療的肝膽濕熱型和熱毒型急性膽源性胰腺炎患者60例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。對(duì)照組中，男16例，女14例，年齡16~75歲，平均（45.23±3.02）歲；觀察組中，男19例，女11例，年齡16~75歲，平均（45.26±3.03）歲。兩組患者在基礎(chǔ)資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。患者均簽署了知情同意書，研究方案通過了江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性胰腺炎診治指南》中制定的該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；愿意接受中藥治療者；無重大基礎(chǔ)性疾病者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性壞死性胰腺炎患者；已患有或懷疑可能有癌癥者；精神障礙和弱智病人；對(duì)本研究涉及用藥耐受者；妊娠及哺乳期婦女；心臟病或肺部疾病無法接受手術(shù)治療者；有糖尿病者，經(jīng)用藥控制血糖仍大于7.0 mmol/L。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用內(nèi)鏡治療，根據(jù)患者的病情為其選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。術(shù)前先通過磁共振胰膽管造影明確膽總管有無結(jié)石梗阻，再用十二指腸鏡、腹腔鏡采取相應(yīng)方案進(jìn)行治療。對(duì)于僅發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石而未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者，待其血尿淀粉酶等指標(biāo)接近正常后給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)治療；對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或單純膽總管結(jié)石者，急診給予內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(Endoscopic Sphinc-Terotomy，EST)取石以及鼻膽管引流術(shù)(Endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD)治療，待其血尿淀粉酶等指標(biāo)接近正常后給予LC治療；對(duì)于存在較多或較大的膽總管結(jié)石者或經(jīng)EST取石術(shù)無法將結(jié)石徹底取出者，應(yīng)及時(shí)給予EST取石以及ENBD術(shù)治療，待其血尿淀粉酶等指標(biāo)接近正常后給予LC治療+膽總管探查+膽道鏡取石術(shù)治療；對(duì)于存在膽囊結(jié)石合并胰腺假性囊腫或單純的胰腺假性囊腫者，需急診給予ENBD+LC+胰腺假性囊腫切開引流術(shù)治療。

觀察組患者采用內(nèi)鏡聯(lián)合大柴胡湯加減治療，內(nèi)鏡治療方案同對(duì)照組。①肝膽濕熱型：選用茵陳蒿湯合大柴胡湯加減方，滑石、海金沙、金錢草、茵陳各20 g，車前子、雞內(nèi)金、黃苓、柴胡各15 g，梔子12 g，郁金、大黃(后下)各10 g，半夏8 g。②熱毒(膿毒)型：選用大柴胡湯合黃連解毒湯加減方，金銀花、敗醬草、滑石、海金沙、金錢草各20 g，茵陳、黃柏、黃芩、黃連、柴胡、雞內(nèi)金各15 g，川木通、郁金、梔子、大黃(后下)各10 g，半夏8 g。根據(jù)患者的病征，選擇相應(yīng)的方劑，用水煎煮，每日一劑，將湯劑分成20~30 mL一份，每三到四小時(shí)給藥一次，從術(shù)后六小時(shí)開始，先由胃管將中藥注入，排氣后改口服，連續(xù)給藥十天。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效評(píng)定。根據(jù)術(shù)后有無并發(fā)癥發(fā)生、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等各項(xiàng)檢查以及臨床癥狀、體征改善情況進(jìn)行治療效果評(píng)定。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生、各項(xiàng)檢查正常，臨床癥狀及體征消失；有效：無術(shù)后并發(fā)癥，各項(xiàng)檢查正常，臨床癥狀及體征消失；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；總有效=有效+痊愈[10]。(2)中醫(yī)癥候積分情況。根據(jù)《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》對(duì)治療前后癥狀積分進(jìn)行評(píng)定，包括小便短赤、口干口渴、惡心嘔吐、痞滿燥實(shí)、腹脹拒按[11]。每項(xiàng)癥狀均為0~3分，分值與癥狀嚴(yán)重程度成正比。(3)術(shù)后體溫降至正常時(shí)間、術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間以及術(shù)后平均住院時(shí)間對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比分析。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效情況 由表1可見，經(jīng)手術(shù)和手術(shù)聯(lián)合大柴胡湯加減治療后，在治療效果上，采用手術(shù)治療的對(duì)照組患者總有效率為70%，無效率達(dá)30%，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較高。而采用手術(shù)聯(lián)合大柴胡湯加減治療的觀察組患者的無效率降低了88.9%，總有效率提高了38.1%，顯著的提高了急性膽源性胰腺炎臨床治愈率(P＜0.05)。結(jié)果表明，內(nèi)鏡聯(lián)合大柴胡湯加減在治療肝膽濕熱型和熱毒型急性膽源性胰腺炎上相對(duì)于手術(shù)治療有著較好的臨床療效。見表1。

表1 臨床療效[n(%)]

2.2 中醫(yī)癥候積分改善情況 治療前，兩組患者的小便短赤、口干口渴、惡心嘔吐、腹脹拒按、痞滿燥實(shí)等癥狀的評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。經(jīng)手術(shù)和手術(shù)聯(lián)合大柴胡湯加減治療后，兩組患者的小便短赤、口干口渴、惡心嘔吐、腹脹拒按、痞滿燥實(shí)等癥狀評(píng)分均有不同程度的降低，即肝膽濕熱型和熱毒型急性膽源性胰腺炎術(shù)后癥候均得到一定程度的改善。見表2。相對(duì)于對(duì)照組，治療后，觀察組患者的小便短赤、口干口渴、惡心嘔吐、腹脹拒按、痞滿燥實(shí)評(píng)分呈現(xiàn)出顯著性降低(P＜0.05)。結(jié)果表明，相較于手術(shù)治療，手術(shù)聯(lián)合大柴胡湯加減治療更有助于改善肝膽濕熱型和熱毒型急性膽源性胰腺炎患者術(shù)后的癥候，有利于患者的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 由表3可見，對(duì)照組急性膽源性胰腺炎患者接受內(nèi)鏡手術(shù)治療后其術(shù)后體溫降至正常時(shí)間為（5.42±0.45）天，術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間為（4.35±0.42）天，術(shù)后平均住院時(shí)間為（18.82±3.31）天。相較于對(duì)照組，觀察組患者接受內(nèi)鏡聯(lián)合大柴胡湯加減治療后其術(shù)后體溫降至正常時(shí)間、術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間以及術(shù)后平均住院時(shí)間均呈現(xiàn)顯著的降低(P＜0.05)，分別減少了37.1%、28.5%和24.1%。結(jié)果表明，相較于手術(shù)治療，手術(shù)聯(lián)合大柴胡湯加減治療更有助于縮短肝膽濕熱型和熱毒型急性膽源性胰腺炎患者術(shù)后體溫降至正常時(shí)間、術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間以及術(shù)后平均住院時(shí)間，加快患者恢復(fù)健康。見表3 。

表2 中醫(yī)癥候積分(±s，分)

表2 中醫(yī)癥候積分(±s，分)

注：與對(duì)照組相比較，△P<0.05

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表3 術(shù)后恢復(fù)效果(±s)

表3 術(shù)后恢復(fù)效果(±s)

注：與對(duì)照組相比較，△P<0.05。

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3 討論

肝膽濕熱型和熱毒型急性膽源性胰腺炎屬于急性胰腺炎的常見類型，造成該疾病發(fā)生的因素較多，包括oddis括約肌功能紊亂、胰膽管匯流異常、膽總管囊腫、膽道出血、膽道蛔蟲、膽管炎、膽石癥等，膽石癥是其中最為常見的病因[12]。目前，臨床對(duì)該疾病的主要治療方式為內(nèi)鏡治療，具有創(chuàng)傷小、安全可靠、操作簡單等優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)Ｗ枨闆r有效解除，進(jìn)而使膽流恢復(fù)。但經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于該疾病患者全身炎性程度較重，內(nèi)鏡治療會(huì)對(duì)全身狀況造成一定的打擊，影響患者的預(yù)后[13]。因此相關(guān)學(xué)者提出，可通過術(shù)后配合中藥治療促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高治療效果。

本研究表明，治療后，治療效果對(duì)比，為觀察組更高(P<0.05)；兩組患者的小便短赤、口干口渴、惡心嘔吐、腹脹拒按、痞滿燥實(shí)評(píng)分對(duì)比，為觀察組更低(P<0.05)；術(shù)后體溫降至正常時(shí)間、術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間以及術(shù)后平均住院時(shí)間對(duì)比，為觀察組更低(P<0.05)。這證實(shí)了，在接受手術(shù)治療的該疾病患者術(shù)后給予大柴胡湯加減治療顯著改善了患者預(yù)后。對(duì)其分析，該疾病在祖國醫(yī)學(xué)中歸屬“腹痛”、“黃疸”、“脅痛”范疇，飲食不節(jié)、情志不暢所致肝膽失疏，瘀血在膽腹中淤積所致溫?zé)峄鸲驹谀懙捞N(yùn)積，進(jìn)而引發(fā)疾病[14]。大柴胡湯加減治療是根據(jù)患者的中醫(yī)癥型給予相應(yīng)的用藥調(diào)整。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯能夠有效提高膽汁中膽汁酸水平，進(jìn)而使體內(nèi)糖蛋白以及膽紅素的含量降低，起到抑制結(jié)石性病理膽汁的形成、疏肝利膽的效果，不僅能夠消除結(jié)石引發(fā)的病因，還能夠使已經(jīng)出現(xiàn)的結(jié)石從膽管、膽囊中排出[15]。同時(shí)，該方劑還能夠起到松弛膽道括約肌作用，加上其顯著的利膽作用，能夠使膽汁排出量顯著增高，內(nèi)沖洗過程能夠起到一定的解痙止痛、促進(jìn)炎癥消退作用，對(duì)各類胰腺炎、膽囊炎有顯著的改善效果[16-17]。

綜上所述，肝膽濕熱型和熱毒型急性膽源性胰腺炎患者接受內(nèi)鏡聯(lián)合大柴胡湯加減治療取得了較佳的治療效果，患者的臨床癥狀、體征均得到顯著改善，術(shù)后預(yù)后效果明顯提高，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。