定向多通道置管救治老年性高血壓腦出血的臨床研究

劉生明，朱曉忠，康平，曾文

（江西吉安泰和縣中醫院神經外科，吉安 343700）

高血壓老年性腦出血是我國人民尤其是老年患者面臨的一種危急、急癥、重癥疾病。 起病突然，病情發展迅速，甚至形成腦疝，出血直接損傷神經纖維，顱內出現血腫。 引起占位效應和炎癥反應，引起血腫周圍腦組織水腫，腦組織水腫會繼續損害腦組織和神經。 惡性循環影響患者的預后，導致極高的死亡率和致殘率［1］目前臨床上廣泛采用手術治療的患者積極治療，可在短時間內清除血腫，減輕占位效應，降低顱內壓，使患者順利度過腦水腫期。 常見的手術方法有馬蹄形開顱手術和開顱減壓術、鎖孔手術和神經內窺鏡手術。然而，各種腦出血手術方法的臨床應用價值存在爭議［2-3］。因此，本研究以老年高血壓腦出血患者為觀察研究對象，采用隨機方法將其分為保守組-對照組進行分析。我院現對2018年2月至2019年2月泰和縣中醫院神經外科收治的60例高血壓腦出血患者采用多通道管微創治療與內科保守治療的臨床效果進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文計算項目中將60例來源于2018年2月至2019年2月泰和縣中醫院神經外科收治的老年性高血壓腦出血患者作為分析目標，均有常年高血壓病史的基礎病史，依據隨機法對樣本進行分組處理，保守組30例，男女比例16：14，年齡上下限分別為72歲和50歲，中位年齡為（60.55±4.58）歲；根據入院時的CT結果，根據出血部位和血腫量進行分組。基底節區出血22例，腦葉出血5例，小腦出血3例，出血量30~40 mL 18例，41~60 mL 7例，61~80 mL 2例，小腦出血量10 mL 3例。對照組30例，男女比例17：13，年齡上下限分別為70歲和41歲，中位年齡為（61.25±4.25）歲。根據入院時的CT結果，根據出血部位和血腫量進行分組，基底節區出血25例，腦葉出血4例，小腦出血1例，出血量30~40 mL 20例，41~60 mL 8例，61~80 mL 1例，小腦出血量10 mL 1例。比較保守組和微創治療對照組高血壓腦出血患者所涉及的數據和信息，兩組在年齡、性別、出血部位、出血量等基礎數據上差異無統計學意義，P＞0.05，差異有統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 保守組給予保守治療。 內科保守治療的患者給予甘露醇脫水降顱壓、降血壓、激素、保護神經功能、活血化瘀等對癥治療。對照組在保守組基礎上采用CT定向置管加多通道軟管微創手術治療。手術時間選擇在患者發病后3～72 h內，根據患者情況進行全身麻醉。對于腦葉出血，根據腦內血腫的位置，術前體位（額、顳、對側引流置于腦室外），麻醉后，根據檢查和測量結果標記硅膠管的估計長度，插入14號硅膠管進行軟通道穿刺。將5 mL注射器接在硅膠管口，緩慢輕柔的吸出血腫，觀察血腫顏色為暗紅色，確認硅膠管在血腫腔內，吸出的血腫量約占總血腫體積的1/3~2/3。難以吸出的血塊可留置引流管，并與全封閉的腦室引流裝置相連。引流瓶的水柱高度在平坦的額頭上約10~15 cm，以保持血腫浸在腦脊液中。術后24 h內CT復查，確保引流管位置良好，將尿激酶20000～30000單位加入生理鹽水3～5 mL鞘內注入血腫腔或腦室，夾管6～8 h后打開引流，灌注前可將血性腦脊液沖洗干凈 取而代之的是生理鹽水，1~2次/d，4~7 d反復進行鞘內注射，注射時要特別注意無菌操作，7~10 d進行腦室外引流。 腦脊液顏色變清后，常規夾管24 h。一周內無不適可拔管［14］。

1.3 相關指標 觀察計算對照組和保守組高血壓腦出血患者30 d血腫絕對平均體積、GOS評分、ADL評分。組內所有標本均行頭顱CT檢查，厚度設定為5 mm，A為血腫層數×5，B、C為最大血腫層面的長度和寬度，按多田公式1/2（A*B*C）計算血腫體積。GOS（Glasgow Outcome Score）評分，患者死亡計1分，患者昏迷、長期臥床植物生存狀態計2分，嚴重殘疾如無法生產或生活，需要人員護理輕度影響生產記3分，生活等輕微殘疾記4分，恢復正常記5分。日常生活能力（ADL）分類法用于判斷患者的生產生活能力。 植物生存狀態記為V級；臥床不起但神志清醒者記為Ⅳ級；需要幫助或拄拐杖行走者記為Ⅲ級；部分生命恢復記錄為II級；日常生活完全恢復記為Ⅰ級。

1.4 數據統計方法 本文計算基于計算機衍生的SPSS19.0版軟件對60例高血壓腦出血患者的所有臨床數據進行驗證，以率(%)的形式表示對照組和保守組的ADL評分。 高血壓腦出血患者組。χ2檢驗，選取（±s）形式代表對照組和保守組高血壓腦出血患者30 d血腫絕對平均體積和GOS評分。 進行t檢驗，P<0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 計算分析對照組和保守組高血壓腦出血患者的ADL評分：對照組高血壓腦出血患者的ADL評分顯著優于保守組的數據指標，P<0.05，差異有統計學意義。見表1。

2.2 計算分析對照組與保守組高血壓腦出血患者30 d血腫絕對平均體 積、GOS評分.對照組高血壓腦出血患者30 d血腫絕對平均體積、GOS評分對比保守組，P＜0.05，差異有統計學意義。見表2。

3 討論

老年高血壓腦出血具有起病急、病情進展快等臨床特點。它是腦血管疾病中病死率和致殘率較高的疾病[2-3]。當前，隨著我國生活質量的提高，社會老齡化的推進，目前嚴重威脅我國人民的生命安全。相關研究表明，傳統的額顳葉入路經側裂血腫清除術治療老年高血壓腦出血患者效果不佳，預后較差。由于老年患者各器官功能下降，抵抗力和組織修復能力較青壯年差。 他們在手術后會復發，并且容易出現并發癥，例如再出血、肺部感染和胃腸道應激性潰瘍等。額顳入路經側裂血腫清除術是臨床治療高血壓腦出血的傳統手術方式，臨床應用多年，取得了一定的治療效果，但額顳入路經側裂血腫清除術的手術創傷較大。手術后，由于老年患者各器官功能下降，老年患者的抵抗力和組織修復能力較青壯年差。術后病情反復，易出現再出血、肺部感染、消化道應激性潰瘍等各種并發癥，預后較差［17］。隨著醫學的飛速發展，在老年高血壓腦出血的治療中，微創的概念越來越受到重視。 由于CT的普及，可以在更多的基層醫院實施多通道CT定向置管治療老年患者。高血壓腦出血微創手術具有操作簡單、損傷小、術后并發癥少、病床少、醫療費用少、預后快、生活質量高等優點［16］。CT定向導管多通道微創治療優點：本手術為微創手術，具有手術創傷小、手術時間短、顱內壓調節、引流速度可控、定位準確、引流密閉等優點。術中放置14號管引流，14號硅膠管質地較軟，遠端盲管，開側孔，手術穿刺時，引流管沿神經纖維束的行走方向分離腦組織。 腦組織損傷很小，不易損傷血管。 可穿刺顱內各部位血腫，置管引流。由于引流管為硅膠管，可徹底消毒，可有效降低術后感染的發生率，減少術后腦水腫、術后再出血及顱內感染等并發癥。 手術效果顯著，術后并發癥少，住院天數少，醫療費用低［18］。多通道微創手術用軟管沖洗血腫腔，避免術后引流管堵塞。 引流時可采用多通道鞘內注射。 軟管多通道微創手術，可實現引流和尿激酶同步注射。 有效減少引流管留置時間，加快引流速度，加快血腫清除效率，減少體位限制，顯著縮短住院時間。通過CT定向多軟通道置管抽吸血腫腔，繼續引流殘留血腫，解除血腫對正常腦組織的壓迫，減少對腦組織的損傷。 持續排出殘留的血液，可以減少紅細胞分解到大腦中產生的毒素。 組織的破壞減少了血管源性腦水腫，患者從中受益。降低死亡率和致殘率。 同時，該方法可用于腦干血腫、功能區血腫和小體積血腫的早期手術干預，縮短住院時間，降低醫療費用。靈活的多通道微創手術，快速、微創、安全有效，通過抽吸有效清除腦內血腫。 可快速有效清除血腫引起的神經損傷，可大大改善患者預后，及時清除血腫，消除血腫血腫占位作用阻斷血腫引起水腫的初始因素 并防止二次損傷，從而最大程度地保護有活力的腦組織。 多通道軟管微創去除腦內血腫雖然有其獨特的優勢，但也有其不足之處：不適用于腦內血腫大、腦疝及無手術指征的小血腫患者。本文結果顯示，本次數據計算顯示，對照組高血壓腦出血患者30天絕對平均血腫體積、GOS評分、ADL評分與保守組比較，P<0.05，差異有統計學意義。綜上所述，采用CT定向引導軟管多通道微創置管治療老年高血壓腦出血，可有效改善臨床癥狀，長期來看，患者的死亡率及重度殘疾率明顯下降，對患者的功能恢復，保障患者的社會功能作用顯著，提高手術治療效果，操作簡單方便，基層醫院可操作，技術相對簡單，手術過程中無需輸血，醫護人力成本低，費用僅是開顱手術的五分之一，有利于各級醫院開展，值得臨床推廣應用。采用CT定向引導軟管多通道微創置管治療老年高血壓腦出血的臨床效果明顯優于內科保守治療。

表1 對照組與保守組高血壓腦出血患者ADL評分對比

表2 對照組與保守組高血壓腦出血患者30 d血腫絕對平均體積、G OS評分比對（±s）

表2 對照組與保守組高血壓腦出血患者30 d血腫絕對平均體積、G OS評分比對（±s）

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