不同劑量甘露醇對重度缺氧缺血性腦病新生兒血漿滲透壓的影響及療效觀察

鐘梅，鐘小明，王湧新，鄧國平

（贛南醫學院第一附屬醫院1.心血管內科；2.新生兒科，贛州 34100）

新生兒缺氧缺血性腦病(Hypoxic-ischemic Encephalopathy，HIE)是指圍生期窒息引起的完全或部分缺氧、大腦血流暫停或減少而引起的胎兒或新生兒腦損傷。在發達國家，HIE的發病率為2‰～3‰，欠發達國家發病率高達26‰[1-2]。在我國，新生兒HIE的發病率約為活產兒3‰～6‰，約有1/5在新生兒期死亡，存活的新生兒中又約有1/5～1/3的患兒可能留有不同的神經系統后遺癥[3]。新生兒HIE尚缺乏有效的治療方法[4]，常以綜合治療為主。甘露醇是減輕腦水腫的常用藥物之一[5-6]，臨床上大量使用，但治療新生兒HIE具體劑量存在爭議。本實驗以高、低兩種劑量甘露醇治療重度HIE，通過監測用藥前后血漿滲透壓的變化及療效進一步探討甘露醇治療重度HIE的合適劑量。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月在我院新生兒科住院確診為重度HIE的新生兒30例，采用隨機數字表法將患兒分為高劑量組、低劑量組，各15例。診斷標準：參照中華醫學會新生兒學組制定的HIE診斷標準[3]：有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現（胎心率＜100次/分，持續5 min以上和（或）羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史；出生時有重度窒息，指Apgar評分1 min≤3分，并延續至5 min時仍≤5分；或出生時臍動脈血氣PH≤7；出生后不久出現神經系統癥狀，并持續24 h以上；排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。同時具備以上4條者可確診，第4條暫時不能確診者可作為擬診病例。同時伴有驚厥、昏迷、腦干癥狀等重癥癥狀，符合HIE臨床分度重度的表現。排除標準：胎齡小于37周新生兒；伴有先天畸形；伴有遺傳代謝性疾病。本研究經我院倫理委員會審核通過，對所有受試者進行采樣均獲得受試者父母的認可。實驗資料的基本特征：低劑量組胎齡（39.35±1.39）周，高劑量組胎齡（39.28±1.55）周，差異無統計學意義(P＞0.05)。低劑量組出生體重（3.53±0.47）kg，高劑量組出生體重（3.49±0.39）kg，差 異 無 統 計學意義(P＞0.05)；低劑量組男孩有9人(60%)，女孩6人(40%)，高劑量組男孩有8人(53.33%)，女孩7人(46.67%)，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 實驗儀器與耗材 BS~100冰點滲透壓測定儀：購自上海依達醫療器械有限公司；KDC~2046低速冷凍離心機：安徽中科中佳科學儀器有限公司產品；鑫樂分離膠+促凝管；鑫樂肝素鈉抗凝管。

表1 兩組患兒的基本資料比較

1.3 治療方案 參考兒科學[3]予以20%甘露醇治療，高劑量組每次0.5 g/kg，低劑量組每次0.25 g/kg，每6 h1次，均快速滴注；其余治療相同。監測兩組患兒用藥前、用藥1 h、用藥3 h血漿滲透壓檢測。

1.4 檢測指標與方法 對入組的HIE患兒于用藥前、用藥1 h后和用藥3 h后進行抽血，用鑫樂肝素鈉抗凝管收集，在離心機3 000轉離心30 min，用高精度加樣器取上層血漿0.5 ml于試管內，將試管置于BS~100冰點滲透壓測定儀內進行血漿滲透壓測定。治療5 d頭顱CT觀察顱內出血情況，以及治療10 d治療效果。

1.5 統計學方法 采用SPSS26.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用“±s”的形式表示，胎齡和出生體重采用t檢驗，血漿滲透壓采用重復測量資料的方差分析；計數資料用(n，%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血漿滲透壓比較 兩種不同劑量治療方法比較，F=18.351，P=0.001差異有統計學意義；組內比較，F=15.723，P=0.001差異有統計學意義，見表2。

2.2 治療效果比較 兩組比較χ2=0.715，P=0.6994差異無統計學意義，見表3。

2.3 兩組腦出血發生率比較 兩組比較χ2=2.320，P=0.1277差異無統計學意義，見表4。

3 討論

本實驗采用每次輸注不同劑量20%甘露醇方法降低重度HIE。研究發現，輸注低劑量甘露醇1 h后血漿滲透壓（300.47±10.82）mOsm/L明顯升高，此后緩慢下降，3 h后血漿滲透壓（293.00±12.25）mOsm/L仍然明顯高于治療前；輸入高劑量甘露醇1 h后血漿滲透壓（324.07±11.94）mOsm/L明顯高于治療前，也明顯高于低劑量組，3 h血漿滲透壓（299.00±12.07）mOsm/L迅速下降。兩組血漿滲透壓治療前后均明顯增加，并持續到3 h，起到減輕腦水腫的治療作用，實驗證實兩組短期治療效果比較無明顯差異，但高劑量組血漿滲透壓治療前后波動更大，對新生兒腦損傷威脅更大，但本研究發現高劑量組新生兒腦出血發生率并無明顯增加。

表2 兩組不同時間的血漿滲透壓比較（m Os m/L，±s）

表2 兩組不同時間的血漿滲透壓比較（m Os m/L，±s）

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表3 兩組患兒治療效果比較（n，%）

表4 兩組患兒腦出血發生率比較（n，%）

甘露醇是是山梨糖醇的同分異構體，化學式為C6H14O6，研究發現除可以降低顱內壓、減輕腦水腫[7]，還可以清除氧自由基，減輕遲發性腦損傷，保護神經功能[8]。20%甘露醇作為一種高滲性脫水劑，滲透壓為血漿的4倍，應用時快速滴注才能迅速到達所需濃度，建立起血液與腦組織液之間的滲透梯度差，使腦組織中的水分轉移至血管內，從而降低顱內壓[9]。研究表明，靜脈使用甘露醇后25 min后血漿滲透壓開始升高，30~60 min達到峰值，持續時間為（168±60）min[10]。需要注意的是，甘露醇降低顱內壓的效果與滴注前血漿滲透壓水平及其變化有關，基礎血漿滲透壓較高患者，使用甘露醇脫水降顱內壓，不但會增加急性腎功能衰竭風險，而且可能無降顱內壓效果[11]。研究顯示[12]，只要甘露醇使用前、后血漿滲透壓差超過10 mOsm/L，就能起到明顯降低顱內壓的作用。本實驗研究發現不論高低劑量組，血漿滲透壓均明顯高于治療前10 mOsm/L，并持續3 h以上。武金程[13]對使用不同劑量甘露醇治療的腦出血患者進行神經功能缺損評分比較發現，使用高劑量甘露醇患者的神經功能缺損評分明顯高于使用低劑量或者不使用甘露醇的患者，而后兩者評分無差異。提示過多的使用甘露醇，不僅無法保護神經功能，還會造成神經損傷，與本實驗結果不同，這可能與本研究采用CT監測患兒顱內形態學變化，而不是功能學監測有關。張新平[14]等研究結果也建議使用小劑量的甘露醇治療腦損傷患者。新近研究表明[15，16]，甘露醇可增加腦損傷的血腦屏障的通透性，這無疑使血腦屏障發育尚不完善且經過缺氧缺血損傷的HIE患兒雪上加霜，因此，在腦損傷治療過程中不能為降顱壓而盲目追求高劑量。

本研究存在樣本量偏少的不足，增加監測點也有利于更清楚明確血漿滲透壓的變化趨勢，治療效果和并發癥的研究比研究形態結構結合腦功能的監測[17]更有意義，也是以后的發展方向。