137例極低、超低出生體重兒的臍靜脈置管情況分析

周嬋，陳靜

（1.江西省婦幼保健院N ICU，南昌 330006；2.江西省兒童醫(yī)院兒科，南昌 330006）

極低或超低出生體重早產(chǎn)兒，病情往往都較危重，胃腸功能也是處于不成熟的狀態(tài)，住院時(shí)間長(zhǎng)，早期腸內(nèi)喂養(yǎng)難度大，不能通過(guò)胃腸途徑獲取足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，需要較長(zhǎng)時(shí)間的靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[1]。為此，自20世紀(jì)90年代開(kāi)始，國(guó)內(nèi)比較多的NICU陸續(xù)使用PICC解決該問(wèn)題，但極低、超低出生體重兒出生后頭幾天內(nèi)處于血管纖細(xì)和皮膚薄、易水腫的狀態(tài)，PICC穿刺及固定都有一定難度[2]。為有效保障患兒靜脈通路通暢，我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室自2018年3月至2019年7月對(duì)137例出生體重≤1500 g的極低或超低出生體重兒進(jìn)行了臍靜脈置管術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用回顧性研究方法，選取2018年3月至2019年7月在我院NICU住院且需要中長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)治療的137例極低或超低出生體重兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：極低出生體重兒（出生體質(zhì)量＜1 500g的新生兒）；超低出生體重兒（出生體質(zhì)量＜1 000g的新生兒[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重全身性感染；下肢或臀部有血運(yùn)障礙；腹膜炎、臍炎及臍部畸形[3]。

1.2 方法

1.2.1 臍靜脈置管指征 極低或超低出生體重新生兒出生時(shí)保留臍帶4~6 cm，用紗布包裹，每隔12小時(shí)用生理鹽水濕敷一次，生后24小時(shí)內(nèi)臍部未干的前提下進(jìn)行臍靜脈置管術(shù)。

1.2.2 置管方法 將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)上，醫(yī)生、護(hù)士按照無(wú)菌操作要求做穿戴、消毒、鋪巾等準(zhǔn)備，導(dǎo)管選用美國(guó)生產(chǎn)的3.5F臍血管導(dǎo)管，插管前用生理鹽水預(yù)沖，在距離臍根部1.5 cm處剪斷，辨別臍靜脈，導(dǎo)管插入預(yù)定長(zhǎng)度（長(zhǎng)度計(jì)算公式為1.5*體重（kg）+5.6 cm+臍靜脈殘端距離[4]，回抽有回血且通暢后，進(jìn)行縫合、固定并覆蓋無(wú)菌紗布。置管成功后立即行腹部平片明確導(dǎo)管位置。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)在2016年版的實(shí)踐指南中指出：臍靜脈導(dǎo)管尖端的放置位置應(yīng)靠近右心房交界處的下腔靜脈內(nèi)[5]。

1.3 護(hù)理 于新穎等[6]研究表明，臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間最好控制在7~10天，最長(zhǎng)不宜超過(guò)14天。我科室綜合考量后，將臍靜脈留置時(shí)間控制在12天以?xún)?nèi)，應(yīng)用期間嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，使用過(guò)程中常規(guī)q12 h生理鹽水沖封管，輸注特殊藥物或血液制品后隨時(shí)沖封管。此外，留置導(dǎo)管期間如出現(xiàn)患兒臍部滲液、堵管、滑脫和腹脹相關(guān)并發(fā)癥，立即進(jìn)行對(duì)癥處理，必要時(shí)拔管，拔出導(dǎo)管常規(guī)留末端1.5 cm送細(xì)菌培養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入137例極低或超低出生體重兒，其中男78例，女59例；胎齡24~33周，出生體重630~1 500 g，其中極低出生體重兒114例，超低出生體重兒23例。

2.2導(dǎo)管留置情況137例極低或超低出生體重兒臍靜脈置管術(shù)中，4例置管失敗，在臍輪處插管受阻；133例成功置管，成功率97.08%，平均留置時(shí)間7.9天，其中有14例進(jìn)入肝區(qū)，退出肝區(qū)作為外周靜脈使用。（詳見(jiàn)表1）導(dǎo)管末端位置正常的109例（91.6%）（含退出至適當(dāng)位置后仍可作為中心靜脈使用的31例過(guò)深異位者），其中2例因腹脹于第11天、第12天拔管，3例因使用過(guò)程中出現(xiàn)滲液于第6天和第4天拔管，2例因堵管均于第6天拔管，1例因回抽無(wú)回血于第2天拔管，1例因固定不妥于第3天滑脫；導(dǎo)管末端位置過(guò)淺9例，位于L2-L4及T11-T12的位置，作為外周靜脈使用后3天內(nèi)拔管；1例在T11處反折退出后于第2天脫出（詳見(jiàn)表1、表2、表3）。

表1 置管成功與否比例

表2 導(dǎo)管末端位置占比

表3 導(dǎo)管留置結(jié)局統(tǒng)計(jì)

2.3 導(dǎo)管末端培養(yǎng)結(jié)果119例拔管后行導(dǎo)管末端培養(yǎng)，均無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染情況發(fā)生。

3 討論

3.1 臍靜脈置管優(yōu)勢(shì) 極低或超低出生體重兒出生時(shí)胃腸功能尚未發(fā)育成熟，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)獲取有限，因此早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持是必要的手段[7]。此外，該部分患兒出生后需較長(zhǎng)時(shí)間才可以達(dá)到全量喂養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)供給的時(shí)間較長(zhǎng)，因此中心靜脈置管是腸外營(yíng)養(yǎng)的首選通路[8]。近年來(lái)，隨著新生兒醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，臍靜脈置管已被廣泛應(yīng)用[2]。研究報(bào)道[9]臍靜脈首次置入的成功率達(dá)92%，其中，24%進(jìn)入了肝臟甚至是更低的位置，到達(dá)相對(duì)理想的位置的只有76%，11%不能通過(guò)靜脈置管。而本研究的插管成功率高達(dá)97%，失敗的4例也大多發(fā)生在2018年9月份之前，也就是開(kāi)展臍靜脈置管技術(shù)的初期階段，這一結(jié)果充分說(shuō)明，臍靜脈置管可操作性強(qiáng)，但經(jīng)驗(yàn)積累、總結(jié)在提高插管成功率中起到非常重要的作用；本文研究結(jié)果還顯示：插管后達(dá)到相對(duì)理想位置的比例是91.59%，10.22%進(jìn)入了肝區(qū)及肝區(qū)以下的位置，2.92%在臍輪處受阻不能通過(guò)臍靜脈；由此可見(jiàn)，導(dǎo)管位置理想的比例較高，分析其原因：很大程度上與我科室在該項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展的近一年半時(shí)間內(nèi)固定一名人員置管有關(guān)，且該名醫(yī)務(wù)人員在一線城市的三級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn)。

3.2 臍靜脈置管未發(fā)生院感 臍靜脈置管屬于深靜脈置管技術(shù)，是侵入性操作，留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)越大[10]。因此采取相關(guān)措施預(yù)防導(dǎo)管感染至關(guān)重要。本組119例臍靜脈置管，醫(yī)護(hù)人員均嚴(yán)格遵循了無(wú)菌操作的原則。置管前給予最大化的消毒范圍：以臍部為中心，上至劍突，下至?xí)幉康恼麄€(gè)腹部），消毒液用的是新開(kāi)啟的聚維酮碘溶液，消毒方式是來(lái)回擦拭三遍，每次待干后方進(jìn)行第二遍消毒；置管后第二天予換藥，此后常規(guī)每3天更換一次，中途隨臟隨換；每次連接或拔除導(dǎo)管端時(shí)，均用聚維酮碘棉棒來(lái)回擦拭橫斷面2次。本組119例導(dǎo)管拔管后導(dǎo)管尖端培養(yǎng)均為陰性，感染率為0。

3.3 臍靜脈置管并發(fā)癥分析 雖然臍靜脈置管技術(shù)在超早產(chǎn)兒中應(yīng)用效果良好，但是臍靜脈置管的相關(guān)并發(fā)癥不可避免[11]。臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)短與其并發(fā)癥息息相關(guān)。本研究發(fā)生了6種情況的并發(fā)癥，其中，1例因?yàn)楣潭ú划?dāng)導(dǎo)致脫落；1例是因?yàn)閷?dǎo)管末端反折，予退出1.5 cm后，第二天滑脫，分析原因：可能與未能一次性成功置管，導(dǎo)致調(diào)整后再次縫合、固定增加了難度，這與黃記裕[12]的研究結(jié)論基本相符。2例發(fā)生腹脹，曾德峰等[13]研究顯示，新生兒因?yàn)槟c胃功能發(fā)育不成熟，胃腸道動(dòng)力不足，在補(bǔ)充高滲或者刺激性腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)易導(dǎo)致胃腸道出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、腹部脹痛等，所以臨床在進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)必須準(zhǔn)確調(diào)整營(yíng)養(yǎng)劑比例，并勻速控制輸液速度，以避免對(duì)胃腸造成過(guò)大的刺激。3例滲液、1例回抽無(wú)回血，這4例患兒中有2例體重＜1000 g、有1例在插管過(guò)程中送管困難，分析原因：與極低、超低出生體重兒自身營(yíng)養(yǎng)狀況差，組織松弛，無(wú)法包裹導(dǎo)管以及反復(fù)穿刺損傷內(nèi)皮細(xì)胞有關(guān)，針對(duì)此類(lèi)患兒應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)補(bǔ)充足量的白蛋白和凝血因子，同時(shí)提升穿刺技術(shù)。2例發(fā)生堵管，在本研究進(jìn)行期間，有關(guān)臨床臍靜脈導(dǎo)管沖封管液如何選擇，國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，故119例患兒均使用的是0.9%NS。2021年2月，兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南工作組發(fā)布的兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南[14]指出：低劑量抗凝劑（肝素）具有明確的預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管血栓發(fā)生的作用。這一指南的出臺(tái)，為今后臍靜脈沖封管液的選擇指明了方向，可能會(huì)在一定程度上減少堵管的發(fā)生，精準(zhǔn)的答案，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，臍靜脈置管在極低或超低出生體重兒中應(yīng)用良好，值得廣泛推廣及進(jìn)一步的研究。但置管本身及留置期間會(huì)有多種因素導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，所以應(yīng)提高操作者技術(shù)，并重視置管前和置管后的護(hù)理，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。