90歲以上髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素及預后分析

趙圣杰，征華勇，王曉偉*，孫天勝，張建政，劉智

(1.首都醫(yī)科大學附屬康復醫(yī)學院，中國康復研究中心，北京 100068；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心骨科，北京 100700)

譫妄[1]是一種急性意識模糊狀態(tài)，伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征，是老年髖部骨折患者術(shù)后常見的并發(fā)癥[2]，不僅會導致死亡率增加、并發(fā)癥增多、住院時間延長，還能誘發(fā)患者抑郁或自殘，加重家庭和社會的經(jīng)濟負擔[3]。

盡管近年來，從世界范圍來看髖部骨折發(fā)生率逐漸下降，特別是發(fā)達國家[4]，但相應地90歲以上老年髖部骨折逐年上升[5]，而高齡[6]是髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素，同時也是預后不良的絕對危險因素，認識到此類患者術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素，了解譫妄對90歲以上老年髖部骨折患者預后的影響，可以為臨床預防及診治提供線索。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡≥90歲；(2)傷前可獨立行走或在工具輔助下行走；(3)股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頸骨折；(4)低能量損傷(身體高度或低于身體高度摔倒)；(5)單個部位的髖部骨折。排除標準：(1)年齡<90歲；(2)傷前伴有癡呆；(3)多發(fā)傷；(4)病理性骨折；(5)瀕危患者[美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅴ級]；(6)高能量損傷；(7)拒絕隨訪及資料不完整的患者。

1.2 一般資料 2012年1月至2018年12月，我院共收治髖部骨折患者1 650例，根據(jù)納入與排除標準，共157例患者入組，其中男58例，女99例；年齡90～104歲，平均(92.29±2.86)歲;入院至手術(shù)時間1～9d，平均(4.62±4.20)d；區(qū)域麻醉118例，全身麻醉39例；髓內(nèi)釘治療93例，空心釘治療20例，動力髖螺釘(dynamic hip screws，DHS)治療9例，關(guān)節(jié)置換35例；住院時間6～50 d，平均(15.92±12.05)d。

1.3 治療方法 入院后積極完善各項檢查，盡早手術(shù)治療。根據(jù)骨折類型給予不同的治療方案：移位程度不明顯的股骨頸骨折(Garden Ⅰ、Ⅱ型)行空心釘固定，移位程度明顯(Garden Ⅲ、Ⅳ型)的股骨頸骨折行關(guān)節(jié)置換，穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折(A1、A2.1型)給予髓外固定，不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折(A2.2、A2.3、A3型)行髓內(nèi)固定。術(shù)后有專門康復醫(yī)生進行康復治療，根據(jù)骨折部位及治療方案采取不同的康復功能鍛煉。

1.4 譫妄診斷標準 采用精神錯亂法[7](confusion assessment method，CAM)診斷患者譫妄，譫妄患者具備以下四個特征：(1)急性起病，病情波動；(2)注意力不集中；(3)思維無序；(4)意識水平改變。具備(1)和(2)，且符合(3)或(4)中的一條，即可診斷為譫妄。術(shù)后住院期間內(nèi)每天根據(jù)CAM法對患者進行譫妄診斷。

1.5 分組 根據(jù)髖部骨折術(shù)后是否發(fā)生譫妄，將患者分為譫妄組與無譫妄組，并記錄譫妄發(fā)生的時間及持續(xù)時間。

1.6 術(shù)后隨訪 出院后由專人進行隨訪，隨訪人員不參與本實驗其他研究，通過電話進行隨訪，最后一次隨訪時間是2020年12月，隨訪時間1～64個月，平均(20.72±12.83)個月，隨訪內(nèi)容是術(shù)后30 d、1年、整體的死亡率(最后隨訪時間)。

1.7 觀察指標 比較兩組患者人口學資料(年齡、性別、并存病)、骨折類型、麻醉方式、出血量、手術(shù)方式、住院時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后30 d、1年和整體的死亡率、行走能力。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 術(shù)后41例患者發(fā)生譫妄，發(fā)生率為26.1%。其中術(shù)后1～3 d內(nèi)發(fā)生28例，4～7 d發(fā)生9例，8d以后發(fā)生4例；癥狀持續(xù)3 d者29例，持續(xù)4～7 d者8例，持續(xù)14 d以上者4例。

2.2 譫妄發(fā)生單因素分析 單因素分析顯示年齡、腦卒中、腎功能不全、并存病數(shù)量、ASA分級、入院至手術(shù)時間、麻醉方式、輸血量、血紅蛋白、白蛋白和術(shù)后譫妄相關(guān)(見表1)。

表1 譫妄組與無譫妄組單因素分析

2.3 譫妄發(fā)生獨立危險因素分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學差異的變量帶入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：并存病數(shù)量≥4項(OR=5.205，95%CI：1.649～16.431；P=0.005)、入院至手術(shù)時間(OR=1.540，95%CI：1.204～1.969；P=0.001)和全身麻醉(OR=2.463，95%CI：1.852～7.117；P=0.036)是90歲以上老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生譫妄的獨立危險因素(見表2)。

表2 90歲以上髖部骨折術(shù)后發(fā)生譫妄多因素Logistic回歸分析

2.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥情況 譫妄組患者圍手術(shù)期腦血管事件3例(7.3%)、心臟不良事件9例(22.0%)、肺部感染13例(31.7%)，發(fā)生概率高于無譫妄組(腦血管事件0例；心臟不良事件10例(8.6%)；肺部感染18例(15.5%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 90歲以上譫妄組與無譫妄組并發(fā)癥比較[例(%)]

2.5 住院時間 譫妄組住院時間7～50 d，平均(19.19±15.14)d；無譫妄組住院時間6～37 d，平均(14.77±10.53)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.049，P=0.042)。

2.6 術(shù)后死亡率情況 譫妄組患者術(shù)后30 d、1年和整體的死亡率分別為17.1%(7例)、43.9%(18例)和56.1%(23例)，高于無譫妄組的相應時間點死亡率(術(shù)后30 d 4.3%，5例；術(shù)后1年18.1%，21例；整體34.5%，40例)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008，P=0.001，P=0.015)。使用多因素Logistic回歸分析，調(diào)整年齡、性別、骨折類型、并存病、入院至手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)方式后，譫妄是患者術(shù)后30 d(OR=7.825，95%CI：1.327～46.154；P=0.023)和1年(OR=2.991，95%CI：1.162～1.696；P=0.023)死亡的獨立危險因素。

2.7 術(shù)后1年行走能力 譫妄組患者中18例(43.9%)傷前可獨立行走，23例(56.1%)需輔助裝置行走；無譫妄組患者中54例(46.6%)傷前可獨立行走，62例(53.4%)需輔助裝置行走，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.770)。術(shù)后1年譫妄組存活23例，其中僅6例(26.1%)可以獨立行走，14例(60.9%)需要輔助裝置行走，3例(13.0%)臥床；無譫妄組術(shù)后1年存活95例，34例(35.8%)可獨立行走，52例(54.7%)需要輔助裝置行走，9例(9.5%)需要臥床，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.641)。

3 討 論

我國目前老齡化形勢日益嚴峻，根據(jù)國家統(tǒng)計局第7次全國人口統(tǒng)計[8]報道，全國90歲以上老年人將近200萬，隨著老齡化進程的不斷加速，此類人群數(shù)量還在不斷增長。90歲以上人群較一般老年人更容易發(fā)生髖部骨折，一旦發(fā)生髖部骨折，并發(fā)癥及死亡率更高[9]。相較于一般人群，90歲以上患者更加脆弱，大腦功能儲備更差，術(shù)后譫妄發(fā)生率可能更高，對機體危害可能更大，但目前尚缺乏相關(guān)研究。本研究報道極高齡髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為26.1%，術(shù)后1～3 d是發(fā)生的高峰，并存病數(shù)量≥4項、入院至手術(shù)時間和全身麻醉是術(shù)后發(fā)生譫妄的獨立危險因素，和無譫妄組相比，譫妄組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥(腦血管時間、心臟不良事件和肺部感染)發(fā)生率高，住院時間長，術(shù)后30 d、1年和整體的死亡率高。調(diào)整各項混淆因素后，譫妄是老年髖部骨折患者術(shù)后30 d和1年患者死亡的獨立危險因素。

譫妄[10-12]是一種全身非特異的大腦高等皮層活動的異常，發(fā)生機制尚不明確，涉及的理論主要有神經(jīng)遞質(zhì)學說、中樞炎癥學說、應激反應假說等，很難用單一、線性因果關(guān)系來解釋。譫妄是老年髖部骨折患者圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥，而在正常人群中發(fā)病率不足1%，不同地區(qū)、不同研究報道的老年髖部骨折術(shù)后譫妄發(fā)生率為5%～61%，差異較大的原因可能與譫妄的診斷標準、治療、入選標準等因素有關(guān)[13]。本研究報道極高齡髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為26.1%，術(shù)后1～3 d是發(fā)生的高峰，和其他年齡段的研究[14]相比，并沒有顯示出特殊的高發(fā)生率，分析原因可能是：(1)90歲以上極高齡患者相對一般人群來講，體質(zhì)更好，更能耐受各種應激；(2)本院針對老年髖部骨折患者，改進現(xiàn)有診療模式，采用專科化治療，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(3)入選標準不同，本研究為排除傷前認知功能的影響，排除了傷前合并癡呆的患者。

術(shù)后誘發(fā)譫妄的危險因素[15]眾多，包括高齡、癡呆、貧血、脫水、疼痛、麻醉等多種因素，相關(guān)報道差異較大[16]，可能與患者納入標準、治療方式、人種差異、實驗設計等因素有關(guān)。本研究使用單因素和多因素Logistic分析，排除其他混淆因素的影響后，發(fā)現(xiàn)并存病數(shù)量≥4項、入院至手術(shù)時間和全身麻醉是90歲以上老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的獨立危險因素。既往研究[17]報道，相較于單一并存病來說，并存病數(shù)量更能反映機體生理儲備情況，代表生理儲備差，在疼痛、臥床、手術(shù)等應激下，更容易發(fā)生各種意外，是術(shù)后死亡的獨立風險預測因素。本研究進一步證明并存病數(shù)量≥4項是極高齡髖部骨折患者發(fā)生譫妄的獨立風險因素，臨床上我們對于并存病數(shù)量多的患者需要特殊關(guān)注，盡可能控制原發(fā)疾病，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。我們既往的研究[18]證實入院至手術(shù)時間長是老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素，可能與臥床時間長、疼痛、脫水、睡眠節(jié)律顛倒有關(guān)。本研究同樣發(fā)現(xiàn)在極高齡髖部骨折患者中入院至手術(shù)時間長是術(shù)后發(fā)生譫妄的獨立危險因素，在臨床工作中，我們需要盡可能縮短臥床時間，減少患者痛苦，這可能會減少術(shù)后譫妄發(fā)生。目前關(guān)于麻醉方式選擇與術(shù)后譫妄發(fā)生的關(guān)系尚不明確，有學者[19]認為區(qū)域麻醉較全身麻醉更能減少術(shù)后譫妄發(fā)生，但也有學者[20]認為術(shù)后譫妄與全身麻醉中某些藥物選擇有關(guān)，如芬太尼、丙泊酚等。我們的研究顯示全身麻醉是極高齡髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生的獨立危險因素，可能與高齡患者大腦儲備差，機體更加衰弱有關(guān)，因此，對于此類患者我們要盡可能避免選擇全身麻醉。

譫妄對髖部骨折預后影響的爭議較大，有學者[21]認為譫妄狀態(tài)大多在術(shù)后早期出現(xiàn)，病程可逆，癥狀在術(shù)后1周內(nèi)得到緩解，對老年人影響是暫時的。但也有學者[22]認為譫妄患者處于應激狀態(tài)，大量消耗生理儲備不能有效配合治療，延長臥床時間會增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，降低術(shù)后存活率。我們的研究顯示譫妄患者圍手術(shù)期腦血管事件、心臟不良事件、肺部感染發(fā)生率以及術(shù)后30 d、1年和整體的死亡率遠高于無譫妄組，即使調(diào)整各項混淆因素后，譫妄仍然是患者術(shù)后30 d、1年死亡的獨立危險因素，但不是整體死亡的獨立危險因素，提示譫妄是一種應激狀態(tài)，在此狀態(tài)下更容易發(fā)生各種并發(fā)癥，增加死亡風險，但隨著時間的進展，這種趨勢逐漸減弱。

譫妄患者術(shù)后早期不能有效配合康復鍛煉，但譫妄癥狀大多在術(shù)后1周內(nèi)得到改善，相較于康復鍛煉時機，傷前行走能力是決定術(shù)后活動能力的關(guān)鍵因素[23]。本研究顯示譫妄組和無譫妄組患者傷前行走能力相似，而在存活患者中，譫妄組患者術(shù)后1年行走能力和無譫妄組比較，差異無統(tǒng)計學意義。

本研究還存在以下不足：(1)病例來自單中心，可能存在選擇偏倚；(2)本研究為回顧性觀察研究，所得出的結(jié)論還需要前瞻性研究進一步證實；(3)為盡可能減少傷前認知功能的影響，本研究排除癡呆患者，不能代表全部髖部骨折人群；(4)沒有對死亡原因進一步分析。

總之，極高齡髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高，術(shù)后1～3d是譫妄發(fā)生高峰，大多在1周內(nèi)得到緩解，并存病數(shù)量、入院至手術(shù)時間和全身麻醉是術(shù)后發(fā)生譫妄的獨立危險因素；譫妄組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥(腦血管時間、心臟不良事件和肺部感染)發(fā)生率高，術(shù)后30 d、1年和整體的死亡率高；調(diào)整各項混淆因素后，譫妄是老年髖部骨折患者術(shù)后30 d和1年死亡的獨立危險因素。