皮質軌跡螺釘治療腰椎融合術后鄰椎病的療效觀察

郭瑞，王翰宇，李方，任重*，李琦，鄭博隆，賀寶榮

(1.十堰市中西醫結合醫院骨科，湖北 十堰 442000；2.襄陽市中醫醫院骨科，湖北 襄陽 441000；3.新礦集團萊蕪中心醫院骨科，山東 濟南 271100；4.西安交通大學附屬紅會醫院脊柱外科，陜西 西安 710054)

腰椎后路融合術是目前臨床廣泛開展的術式，主要針對腰椎退變性疾病。手術在解決患者病痛的同時也帶來一些問題，如術后鄰近節段退變，降低患者的生活質量，嚴重者可能需要二次手術。Santoni等[1]在2009年提出了皮質軌跡(cortical bone trajectory，CBT)螺釘的新技術，相比傳統的椎弓根螺釘具有創傷小、生物力學性能佳等優勢。新技術獲得大眾一致認可，同時也為腰椎融合術后鄰近椎體病(adjacent segment disease，ASD)的治療提供了一種新思路。現對西安交通大學附屬紅會醫院及十堰市中西醫結合醫院2015年1月到2019年9月收治的114例因ASD而行二次手術的患者進行回顧性分析，總結CBT應用于ASD的療效，供臨床工作參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者入選標準：(1)因腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥行后路腰椎融合術的患者；(2)患者體格檢查出現腰背痛、下肢放射痛或相應部位感覺減退等陽性表現；(3)影像學檢查提示鄰近節段退變且與體格檢查結果一致；(4)能堅持至少1年的隨訪?；颊吲懦龢藴剩?1)術后其他節段退變不是相鄰節段；(2)影像學檢查與體格檢查結果不一致；(3)術后出現多個節段的退變；(4)因腫瘤或其他性質病變導致出現神經癥狀；(5)凝血功能異常、心肺功能較差不能耐受手術和麻醉；(6)其他原因不能耐受手術；(7)不能堅持接受隨訪。

依據上述納入及排除標準，本研究最終納入患者114例，其中女76例，男38例；年齡45～63歲，平均(52.12±5.46)歲。所有患者術前均有完整的MRI、CT及X線影像學資料，術后均復查X線片。依據手術方式的不同，將患者分為傳統手術組和CBT手術組，傳統手術組61例，CBT手術組53例。

1.2 手術方法 所有手術均在全身麻醉下進行。麻醉成功后，CBT手術組患者取俯臥位按脊柱后路手術常規消毒鋪單，按術前設計，于原手術部位上方取后正中切口，充分暴露病變節段鄰近椎體及原手術固定節段上端椎體，兩側暴露至椎板峽部的外側即可，無需顯露關節突關節。以橫突下緣和峽部的交點向內偏約3 mm位置為進針點，螺釘外傾15°，頭傾約25°～30°于兩椎體雙側植入適當型號螺釘，對退變節段充分減壓后切除椎間盤，植入人工骨粒后放入適當型號椎間融合器，安放適當長度連接棒。透視見內固定位置良好，閉合傷口，留置引流裝置，手術結束。傳統手術組患者取俯臥位按脊柱后路手術常規消毒鋪單。按術前設計，沿后正中原手術切口切開，并將手術切口往頭端延伸，逐層顯露出內固定裝置，取出原內固定裝置。充分暴露病變節段相鄰椎體，于雙側植入適當型號椎弓根螺釘，對退變節段充分減壓后切除椎間盤，植入人工骨粒后放入適當型號椎間融合器，安放適當長度連接棒。透視見內固定位置良好，閉合傷口，留置引流裝置，手術結束。

1.3 術后處理 所有患者術后予以鎮痛等對癥治療，觀察未出現不適表現，3d后開始在支具保護下活動，所有患者出院前均需復查X線片。囑患者術后1、3、6、9、12個月門診復查，部分患有骨質疏松癥的患者建議?？凭驮\接受抗骨質疏松治療。

1.4 觀察指標 觀察并記錄患者性別、年齡、手術時間、術中出血量、住院時間、手術節段、術后傷口引流量、治療費用、術前及術后疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、術前及術后Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)，同時觀測術后并發癥出現情況，做好記錄。

2 結 果

排除病例資料不完整及后期隨訪丟失病例，本研究最終共納入114例患者，均接受12～26個月的隨訪，平均隨訪(16.60±0.48)個月。術后共有7例(其中傳統手術組4例，CBT手術組3例)患者觀察到傷口延遲愈合，經門診處理1個月后全都愈合良好，所有患者未觀察到傷口感染問題。對兩組患者的臨床基本信息比較，觀察到兩組患者年齡、性別及手術節段、治療費用等差異無統計學意義(P>0.05)，CBT組患者的手術時間、術中失血量、術后傷口引流量均明顯小于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。后期對患者進行隨訪并記錄VAS及ODI評分，觀察兩組患者術前VAS及ODI評分，差異均無統計學意義(P>0.05)，術后兩組患者均獲滿意療效，其中CBT組患者VAS評分由(4.72±1.32)分改善至(1.75±0.73)分，ODI評分由(40.79±4.90)%改善至(10.30±2.27)%；傳統組VAS評分由(5.15±1.15)分改善至(1.89±0.75)分，ODI評分由(40.95±3.91)%改善至(11.15±2.57)%。末次隨訪時兩組患者VAS及ODI評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表1 兩組患者手術相關信息比較

表2 手術患者隨訪VAS評分及ODI評分結果

典型病例一為62歲男性患者，因腰椎間盤突出癥行后路減壓復位內固定術。1年后出現左下肢抽痛麻木，查體見左下肢直腿抬高試驗35°陽性，左下肢大腿后外側感覺減退。使用CBT螺釘固定技術行后路椎體間融合術，術后效果滿意。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片示L4～S1內固定位置良好 圖4 術前X線片示L3～S1內固定位置良好

圖2 術前CT及磁共振示L3～4椎間盤突出 圖5 術前CT及核磁共振示L2～L3椎間盤突出

圖3 術后X線片示L3～S1內固定位置良好 圖6 術后X線片示L2～S1內固定位置良好

典型病例二為58歲男性患者，因腰椎間盤突出癥行后路減壓復位融合內固定術。4年后出現左側大腿外側疼痛麻木。使用椎弓根螺釘固定技術行后路椎體間融合術，術后恢復可。手術前后影像學資料見圖4～6。

3 討 論

腰椎融合術后鄰近節段退變是腰椎術后比較棘手的并發癥，文獻報道，影像學和癥狀學方面鄰近節段退變的發生率分別達到了8%～100%和5.2%～18.5%[2]，甚至有0.4%的患者多次發生ASD[3]，退變的發生可能與術后腰椎前凸較小、融合節段過多等原因相關[4]，主流觀點認為是手術致使鄰近節段生物力學發生改變而導致[5]。患者多出現腰背痛及下肢放射痛，治療上與普通的腰椎退變性疾病類似，當保守治療無效時需考慮手術治療，手術的治療包括微創技術以及后路的固定擴展[6]。

Santoni的新技術[1]為臨床提供了一種新思路。已有報道CBT螺釘技術具有眾多優點，如減少暴露、減少神經損傷、出血少、生物力學性能與傳統椎弓根螺釘相當等[7]，由于置釘角度不同，故本研究中CBT組患者需在原固定上端椎上再植入一組螺釘，將固定節段上延，無需置換原連接棒，術中橫向及縱向暴露均明顯減少，所以研究中我們觀察到在同等花費下，CBT組的患者在手術時間、術中失血量、術后引流量均明顯小于傳統組(P<0.05)。截止末次隨訪，兩組患者VAS評分及ODI評分改善明顯，未觀察到融合失敗的病例，也未觀察到內固定失敗情況，總體療效滿意，獲得了與以往研究[8-16]一致的結果。但也有少數報道得出相反的結論，經過隨訪未得到CBT螺釘優于傳統椎弓根螺釘的結果[17-19]，可能是技術推廣的前期經驗不足，療效容易受到多種因素的干擾，最后結果出現偏差。

研究發現，CBT螺釘與傳統椎弓根螺釘相比有許多優勢。在減小創傷的同時增加固定強度，甚至表現出了很好的生物力學性能[7，20-23]，研究證實CBT螺釘扭矩大約是傳統椎弓根螺釘的1.7倍[24]，抗拔出力比傳統椎弓根螺釘增加了30%[25]，并且具有更好的抗疲勞性能[26]。眾所周知，傳統的椎弓根螺釘術后有出現螺釘松動的風險，且有骨質疏松癥的患者松動率會更高[27]，而CBT螺釘能較好地解決這一難題，由于釘道與骨皮質有更多接觸，所以對骨質疏松癥的患者也能獲得很好的療效[28-29]。另外，在患者椎弓根發育畸形的情況下，CBT螺釘也能顯示出無與倫比的優勢而取得好的固定效果[13]。本研究納入的患者都是單節段病變，針對多節段的病變，CBT同樣能獲得滿意的效果[30-31]。影像學上也有報道CBT螺釘穿透了皮質骨中較傳統軌跡更為豐富的區域，有更多的皮質骨接觸[32-33]，為其優越的生物力學性能提供有力的支持。

雖然本研究中未觀察到內固定失敗的病例，但CBT螺釘的并發癥也需引起重視，首先值得關注的是椎弓根的骨折及螺釘的松動問題[34-35]，有學者對尸體模型進行研究，認為釘尾和棘突及椎板基部撞擊是可能的原因[36]，目前與此相關的報道尚不多，具體發生機制仍需進一步探索。其次，于初學者而言，置釘難度比傳統椎弓根螺釘大，需要更長的學習曲線，并且研究證實固定效果會因螺釘尺寸的不同而不同[37]，一系列因素都給手術療效帶來了不確定性。近10年來學術界也展開了許多研究，術前詳細的CT評估[38]、術中3D導航應用[39]以及機器人輔助置釘[40]等技術手段都被證明提高了置釘準確性和手術安全性，使療效得到了保證。綜上所述，雖然CBT螺釘也有眾多不足，但其仍不失為一種好的固定方式[41]。

本研究的不足：(1)本研究為回顧性研究；(2)納入的樣本量偏小，且隨訪時間不夠長，以至于并沒有觀察到嚴重的并發癥發生；(3)療效評價部分指標不客觀，容易受患者個人主觀因素干擾。CBT螺釘的真實療效仍需要前瞻性、大樣本、長時間的隨訪來驗證。

通過短期隨訪結果發現，CBT螺釘在處理ASD時能夠取得與傳統椎弓根螺釘相當的療效，在同等費用的情況下，與傳統椎弓根固定方式相比明顯減小了術中創傷，保護了椎體后方組織，減少了出血量，縮短了手術時間。必要時可作為傳統椎弓根螺釘的替代技術推廣使用。