盆底超聲測量提肌板角度評估產后盆腔器官脫垂

徐 武，柳舜蘭，盛軍發，吳慧玲，張詩婕，郭雅妮，何韶錚

(福建醫科大學附屬第二醫院超聲科，福建 泉州 362000)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)是最常見的女性盆底功能障礙，發病率高，早期隱匿性強[1]。提肌板角度(levator plate angle, LPA)是MRI評估盆底功能的常用指標[2]。本研究觀察盆底超聲測量LPA診斷產后POP的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2020年11月87名于福建醫科大學附屬第二醫院接受產后(6～8周)盆底超聲檢查的女性，依照《實用盆底超聲診斷學》標準[3]診斷 POP，并根據存在POP與否將其分成POP組與正常組。POP組49例，年齡21～42歲，平均(29.1±4.3)歲，產次1～2次，平均(1.31±0.47)次；41例順產，8例剖宮產；其中輕度POP 9例(9/49，18.37%)，中度POP 28例(28/49，57.14%)，重度POP 12例(12/49，24.49%)。正常組38名，年齡24～38歲，平均(29.3±3.8)歲，產次1～2次，平均(1.30±0.46)次；8例順產，30例剖宮產。排除標準：①無法完成標準最大縮肛動作與最大瓦爾薩爾瓦動作；②超聲聲像圖顯示不清晰；③孕前POP病史；④盆腔相關手術史；⑤巨大盆腔腫物史。本研究經院倫理委員會批準[倫理編號：2021福醫附二倫理審字(12)號]，檢查前受試者均簽署知情同意書。

圖1 正常組受檢者，22歲，產后6周，LPA超聲聲像圖 A.靜息狀態下LPA靜息=19°； B.最大縮肛動作下LPA縮肛=34°，△LPA縮肛=15° (PS：恥骨聯合；A：肛管；R：直腸)

圖2 POP組患者，28歲，產后7周，LPA超聲聲像圖 A.靜息狀態下LPA靜息狀態=19°； B.最大瓦爾薩爾瓦動作下LPA瓦=-20°，△LPA瓦=-39° (PS：恥骨聯合；A：肛管；R：直腸)

1.2 儀器與方法 囑受試者盡量排空膀胱及腸道，并訓練其完成持續6 s以上的最大縮肛動作和最大瓦爾薩爾瓦動作。采用GE Voluson E8超聲診斷儀， zRAB6-D三維容積探頭，以頻率3.1～7.7 MHz，容積角度85°。囑受試者取截石位，將探頭矢狀位置于外陰部，清晰顯示肛直角、膀胱和恥骨聯合，并分別于靜息狀態、最大縮肛動作和最大瓦爾薩爾瓦動作下測量LPV及其變化值；LPA為恥骨聯合后下緣矢狀軸水平線與恥骨聯合后下緣至肛管直腸后壁連接處連線的夾角(圖1、2)，最大縮肛動作下LPA變化值(△LPA縮肛)=LPA縮肛-LPA靜息(圖1)，最大瓦爾薩爾瓦動作下LPA變化值(△LPA瓦)=LPA瓦-LPA靜息(圖2)。由2位具有5年工作經驗的超聲科醫師分別測量每個參數，取二者平均值作為最終結果；二者結果相差>5°時重新進行測量。

1.3 統計學分析 采用SPSS 25.0 統計分析軟件，Origin2018數據作圖軟件。采用Shapiro-Wilk法行正態性檢驗，以±s表示符合正態分布的計量資料，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；以中位數(上下四分位數)表示不符合正態分布的計量資料，采用Mann-WhitneyU檢驗進行組間比較。以Spearman法行相關性分析，│r│≥0.8為高度相關，0.5≤│r│<0.8為中度相關，0.3≤│r│<0.5為低度相關，0<│r│<0.3為弱相關。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve, AUC)，并以DeLong檢驗進行比較。P<0.05 為差異有統計學意義。

表1 POP組與正常組產后女性不同狀態下LPA比較(°)

2 結果

2.1 組間一般資料及LPA比較 POP組與正常組女性年齡和產次差異均無統計學意義(P均<0.05)。POP組LPA瓦小于正常組(U=330.00，P<0.001)、△LPA瓦大于正常組(t=-4.357，P<0.001)，而LPA靜息、LPA縮肛及△LPA縮肛組間差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 POP嚴重程度與LPA的相關性分析 POP嚴重程度與LPA瓦呈中度負相關(r=-0.570，P<0.001)，與△LPA瓦呈低度正相關(r=0.475，P<0.001)，而與LPA靜息(r=-0.130，P=0.231)、LPA縮肛(r=-0.036，P=0.741)及△LPA縮肛(r=-0.029，P=0.793)均無明顯相關。

2.3 LPA瓦和△LPA瓦診斷POP的效能 以2.70°為截斷值，LPA瓦診斷POP的敏感度達81.63%，特異度達83.67%；以21.10°為△LPA瓦的截斷值，其診斷POP的敏感度為67.35%，特異度達81.57%。LPA瓦與△LPA瓦診斷POP效能差異無統計學意義(Z=1.832，P=0.067)。見表2、圖3。

表2 LPA瓦與△LPA瓦診斷49例女性產后POP的效能

圖3 LPA瓦和△LPA瓦診斷POP的ROC曲線

3 討論

POP發病率約為19.7%，多產次、經陰道分娩、產鉗助產及巨大兒等均可增加發病風險[4-5]。“三水平”支持理論將盆底筋膜和韌帶等結締組織分為3個水平，并認為1個或多個水平受損均可出現盆底功能障礙癥狀[6]。盆底肌是支撐盆底器官的重要肌肉群，肛提肌為其中最主要的組分；肛提肌收縮和松弛使提肌板上、下運動而導致LPA變化[7]。女性肛提肌主要由恥骨陰道肌、恥骨直腸肌、恥尾肌和髂尾肌組成，且肛提肌損傷多見于恥骨直腸肌[8]。

既往研究[9]認為POP伴恥骨直腸肌損傷可增加髂尾肌負荷，導致提肌板位置下降，使LPA減小。而JEONG等[10]發現肛提肌功能障礙可使提肌板位置下降，導致靜息狀態下LPA增大，且靜息狀態下肛提肌功能評分與LPA呈中度負相關(r=-0.528，P<0.05)。劉萍等[11]報道，靜息狀態下POP組與正常組間LPA差異具有統計學意義(P=0.001)。本研究結果顯示POP組與正常組LPA靜息差異無統計學意義，且LPA靜息與POP嚴重程度無明顯相關；原因可能在于產后盆底肌功能減退多呈一過性，并可于1年內恢復至產前水平，輔以規范的盆底肌功能鍛煉可促進其恢復[12]。

MARTINHO等[13]報道，盆底超聲測量的最大瓦爾薩爾瓦動作下LPA變化值與盆底肌電圖電信號呈弱相關(r=0.14，P=0.04)；采用改良牛津量表評估盆底肌功能，發現組間LPA變化值差異具有統計學意義(P<0.001)。QIU等[14]以動態MRI測量LPA，結果顯示最大瓦爾薩爾瓦動作下LPA變化值隨陰道后壁脫垂定量檢查評分增高而加大。本研究發現POP組LPA瓦小于正常組、△LPA瓦大于正常組，且POP嚴重程度與LPA瓦呈中度負相關、與△LPA瓦呈低度正相關；LPA瓦與△LPA瓦診斷POP的效能均良好，且無顯著差異。

本研究的主要局限性：①為回顧性研究，收集病例存在選擇偏倚；②樣本量小，且僅納入接受產后盆底超聲檢查的女性；③未分類評估前、中、后POP；④未觀察LPA與肛提肌受損的相關性。

綜上所述，采用盆底超聲測量LPA可診斷產后POP，LPA瓦和△LPA瓦的診斷效能最佳。