腦卒中康復患者靜脈血栓的發病率及對功能的影響

吳曉莉，胡雪艷，張玉閣，葉長青，陳予東，厲含之，楊凌宇，高飛，楊宇琦，山磊，劉麗旭

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市 100068

0 引言

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE）包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism,PE），是第三常見的心血管疾病[1]，也是住院患者死亡和致殘的主要原因之一，尤其是PE[1-3]。腦卒中急性期VTE 發病率可達30%，最高可達79%，于卒中后2～4 d 即可出現，大部分發生在卒中后7～10 d。DVT 主要影響患肢，部分也可累及雙下肢[4-9]。VTE 在腦卒中恢復期的發病率為2%～11%，偶有報道可達45%[10-14]。雖然腦卒中恢復期VTE 的發病率低于急性期，但致命性PE 的發病率并不低[11]。嚴重卒中、下肢癱瘓、長期臥床和高齡是急性腦卒中患者發生DVT 的獨立危險因素；Barthel 指數（Barthel Index,BI）評分越低，VTE 發生率越高[5,7,15]；既往VTE 史、置管史和腦室內出血也被認為是VTE發生的獨立預測因子，VTE 的發生影響腦卒中急性期預后[4]。

本研究回顧性分析進入康復病房接受康復治療的腦卒中患者DVT 和PE 的發生率，以及不同類型腦卒中之間是否存在差異，并評估目前腦卒中并發PE 患者的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

使用電子病歷信息系統BS-HRP 5.6對2015年1月至2020 年10 月診斷為腦卒中并入住北京博愛醫院神經康復中心的患者數據進行統計分析。腦卒中定義符合《國際疾病分類第十次修訂本》（International Classification of Diseases,ICD-10）的定義[16]。所有患者均接受綜合康復治療。

納入標準：年齡＞14 歲，入院或轉入神經康復病房的主要原因是腦卒中導致的殘疾。

排除標準：患有其他神經系統疾病，如神經退行性疾病、周圍神經病變、脫髓鞘和腫瘤；數據不完整或住院時間少于72 h。

本研究經中國康復研究中心醫學倫理委員會批準（No.2020-129-1），并按照《赫爾辛基宣言》進行。該回顧性研究經倫理委員會批準，免除知情同意。

1.2 信息采集

所有腦卒中患者收集以下數據：①人口學信息（性別、年齡、病程、在康復病房的住院時間）；②卒中類型（梗死或出血）；③卒中范圍以及是否存在肢體癱瘓（無、右側、左側或雙側）；④美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）評分；⑤病史和共患病（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、心房顫動、既往下肢靜脈血栓形成或非神經源性腫瘤）；⑥D-二聚體、動脈血氧分（PaO2）；⑦Fugl-Meyer 評定量表（Fugl-Meyer Assessment,FMA）運動和 平衡評 分、Brunnstrom 分期；⑧Holden 步行能力量表評分、BI評分、改良Ashworth 量表（modified Ashworth Scale,MAS）小腿三頭肌肌張力（雙側癱瘓時記錄最嚴重肢體的分級）；⑨治療情況（抗凝藥物、抗血小板藥物和下腔靜脈濾器植入等）。

1.3 統計學分析

采用Microsoft Excel 軟件進行數據采集，采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗或單因素方差分析。分類數據以頻數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 DVT

共納入腦卒中患者3 557 例，其中腦出血2 208例、腦梗死1 349例；平均年齡（55.26±14.22）歲，男性（72.7%）多于女性。DVT 發生率28.51%（1 014/3 557）；其中，腦出血患者DVT 發生率17.71%（391/2 208），腦梗死患者DVT 發生率46.18%（623/1 349）。從卒中開始到發現DVT 平均時間（36.76±31.84）d，37%在入院前診斷DVT，并接受抗凝治療。在1 014 例并發DVT 的患者中，41 例（4.04%）同時并發PE。男性DVT發病率明顯高于女性；多數發生于偏癱患者中。腦梗死并發DVT 患者中，PE 發生率高于腦出血并發DVT患者。見表1。

表1 腦卒中并發DVT患者的特點

2.2 PE

腦卒中患者中，PE 發生率1.29%（46/3 557），平均年齡（64.15±9.76）歲；病程（50.91±52.12）d，住院時間（42.98±29.69）d。其中，腦出血患者PE 發生率0.77%（17/2 208），腦梗死患者PE 發生率2.15%（29/1 349）。從卒中到發現PE 的平均時間（40.3±32.19）d。17.4%入院前已診斷PE，并接受抗凝治療。多數并發PE的腦卒中患者多為同時累及皮質和皮質下結構的大面積腦卒中，下肢運動功能較差，肌張力偏低，日常生活能力差。

2.3 卒中并發PE患者的治療

并發PE 患者中，入院后1 周，21 例發作DVT，22 例發作PE，隨后接受抗凝治療。共43 例患者（93.5%）接受抗凝治療，1 例因顱內出血傾向未接受抗凝治療，并發DVT，于入院后37 d猝死。

卒中到DVT的時間（36.76±31.84）d，短于到PE的時間（40.3±32.19）d（t=-2.150,P=0.037）。

腦卒中偏癱患者呼吸肌肌力和活動度下降，加之PE 后心肺功能下降，嚴重者需心電監護、臥床休息。抗凝治療有效后，需調整康復，增加呼吸肌訓練和肺康復訓練。45 例（1 例死亡除外）并發PE 的腦卒中患者均不同程度從康復中獲益。見表3。

表3 腦卒中并發PE患者入院前后功能評定

3 討論

本研究回顧性分析進入康復病房的腦卒中患者下肢DVT和PE的發病率及其預后。本組腦卒中患者中，28.5% 并發DVT，4.04% 并發PE，與既往研究類似[10,12-14,17-18]。本組患者中，雖然腦出血患者更多，但腦梗死患者DVT 和PE 的發病率更高，與既往腦出血患者DVT/PE/VTE 的發病率高于腦梗死不同[12,19-21]。可能既往研究多為急性期患者，腦出血患者急性期基本臥床；本組患者為恢復期，部分患者可有主動活動。另外，腦梗死患者比腦出血患者平均年齡更大，VTE發生率男性比女性高，與既往研究一致[22-24]。本研究發現，并發PE 的患者下肢癱瘓較嚴重，日常生活能力較低，與既往研究一致[11,25-28]。盡管并發PE 患者心肺功能有所下降，但進行安全和適當的康復訓練后，仍可以改善運動功能，提高日常生活活動能力。

年齡被認為是腦卒中并發PE 的危險因素[23,29]；65歲及以上患者更易發生嚴重PE，死亡率更高[30]。一項前瞻性多中心研究表明[28]，≥70 歲，臥床狀態，BI評分低，D-二聚體水平高，下肢NIHSS評分差，是腦卒中急性期發生PE 的高危因素，并將年齡≥70 歲、臥床不起和下肢DVT 作為急性期腦卒中患者并發PE 的獨立危險因素。本組患者中，年齡、運動功能評分與PE 的嚴重程度之間未發現明顯相關性。提示PE 發生雖與患者活動減少有關，但可能存在其他病理生理機制，需要進一步研究。

DVT 通常發生于腦卒中后2～4 d，而致命性PE 通常發生于卒中后3～4 周[8-9]。本組患者多數在進入康復病房前就已發生DVT，多在卒中后30 d 左右被發現。無論在腦卒中急性期還是恢復期，發現VTE不及時可能與對卒中后下肢DVT 和PE 發生警惕性不足，以及不同的篩查方法有關[31-35]。D-二聚體監測對DVT和PE的陰性預測值分別高達95.2%和96.2%[36-37]，對于卒中后無癥狀DVT 患者，動態D-二聚體水平監測和下肢血管超聲復查是必要的。

表2 腦卒中并發PE患者的特點

腦卒中患者使用普通肝素或低分子肝素，可將DVT 的發生風險降低80%，但對PE 的影響還無法得出結論[38]。澳大利亞2019年的新指南中也提出抗凝對VTE 治療的重要性[1]。一項綜述認為[39]，卒中后VTE進行3～6 個月抗凝治療最常見，可以減少VTE 的復發和進展，但最佳療程尚不清楚。一項序列研究表明[40]，只有治療性抗凝對VTE 風險有顯著保護作用，抗血小板藥物對VTE風險無顯著影響。本組患者主要接受低分子肝素治療，還接受了口服抗凝藥物和/或下肢靜脈濾器植入，與國際治療指南一致[1,40]。

根據DVT 和PE 治療指南[41]，一旦達到治療性抗凝，步行是安全的。本組并發PE 的腦卒中患者心肺功能下降，抗凝治療有效后，通過增加呼吸肌訓練和肺康復訓練，患者仍能從康復中獲益，肢體功能改善，日常生活能力提高[42-44]。

本研究是單中心分析，可能存在轉診偏倚；其次，本研究是回顧性研究，因此不能詳細解釋腦卒中并發PE 的風險和病理生理機制。未來需要進行前瞻性多中心研究，進一步比較不同卒中類型中VTE的發生率和癥狀性PE 的特征，并探討可能的機制；并開展腦心肺功能聯合康復訓練的隨機對照研究。

綜上所述，康復病房中腦卒中患者VTE的發病率不低，尤其是老年男性。需對既往血栓形成史、嚴重卒中、肢體癱瘓較重的患者高度警惕，早期D-二聚體檢測和下肢血管超聲的篩查是必要的。一旦確診VTE，在無禁忌證的情況下，應早期開始抗凝治療，降低VTE 的死亡率和復發率。對腦卒中并發PE 的患者，抗凝治療有效時，應早期開展個體化的康復，尤其加強呼吸肌以及心肺功能訓練，可以顯著改善功能預后，提高日常生活能力。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。