腦卒中后Holmes震顫發生率及其預后

高飛，劉麗旭，陳予東，楊宇琦，厲含之，胡雪艷，山磊，吳曉莉，葉長青

1.中國康復研究中心北京博愛醫院神經康復科，北京市 100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市 100068

0 引言

Holmes震顫是一種少見的震顫類型，表現為低頻靜止性和意向性震顫，多于原發病后延遲出現，病因主要包括腦卒中、腦外傷、腫瘤、多發性硬化、感染等，其中以腦卒中最為常見，國內報道占78.3%[1]，國外報道占近50%[2]。目前國內外關于Holmes 震顫的文獻主要為個案報道。本研究對神經康復病房近3 年所有腦卒中恢復期患者進行調查，了解Holmes 震顫在卒中恢復期患者中的發病率，并對其臨床特點、治療方案和治療效果進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

使用電子病歷信息系統回顧性調查2019 年10 月至2021 年9 月在北京博愛醫院神經康復一科住院診斷為腦卒中患者中出現Holmes 震顫者。腦卒中診斷符合中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的診斷標準[3-4]。Holmes震顫診斷標準參照國際運動障礙協會制定的震顫共識[5]：①靜止性和意向性震顫，多伴有姿勢性震顫；②通常低于4.5 Hz；③多于原發病后1～24個月發生。排除特發性震顫、帕金森病和繼發性帕金森綜合征等其他原因引起的震顫。

本研究經中國康復研究中心醫學倫理委員會批準（No.2021-131-1）。

1.2 方法

調查腦卒中患者住院總人次和卒中分型，除外重復住院者，計算腦卒中實際住院數。收集Holmes 震顫患者以下數據。①臨床信息，包括性別、發病年齡、病因、病灶部位、原發病后Holmes 震顫出現時間、震顫的側別和受累肢體（左/右、上/下肢）、有無頭部震顫、Brunnstrom 分期、有無失語或構音障礙、顱神經受累情況、吞咽障礙、感覺障礙等；②影像學表現；③藥物治療方案；④康復評定量表：Fugl-Meyer評定量表運動和平衡部分、Barthel 指數（Barthel Index,BI）；⑤康復方案；⑥治療效果。

1.3 統計學分析

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。量表評分符合正態分布，以（）表示，治療前后比較采用配對資料t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 發生率

共收治腦卒中患者849 人次，涉及715 例。其中腦梗死428 例，腦出血287 例。發現Holmes 震顫患者5 例，均為腦出血患者，占腦卒中患者的0.7%，占腦出血患者的1.7%。

2.2 臨床特點

5 例Holmes 震顫患者均為男性，年齡33～63 歲，平均（51.60±11.22）歲。中腦海綿狀血管瘤并發出血1例（圖1a），其余4 例均考慮為高血壓性腦出血。原發病灶部位位于丘腦1 例，小腦（壓迫腦干）1 例（圖1b），腦干（中腦及腦橋）3例，其中1例并發肥大性下橄欖核變性（hypertrophic olivary degeneration,HOD）（圖1c）。自腦出血發病至Holmes 震顫出現的時間1.5～7 個月，平均（3.80±2.25）個月。

圖1 典型患者MRI影像

患者表現為靜止性和/或意向性震顫及姿勢性震顫，震顫側與偏癱側不完全一致，4例為左上肢震顫，1例為雙側上下肢震顫；5例患者均有頭部震顫。所有患者均有構音障礙或失語。3 例并發眼肌麻痹、眼球震顫或其他顱神經受累表現，其中1 例表現為水平旋轉眼震，1例表現為垂直眼震。見表1。

表1 所有病例臨床資料

2.3 藥物治療方案

所有患者均行口服藥物治療，1 例患者為氯硝西泮，其余4例患者為多藥聯合治療，包括多巴絲肼片、氯硝西泮、吡貝地爾緩釋片、氟哌啶醇片、左乙拉西坦、苯海索等。

2.4 康復方案

康復方案包括運動功能障礙和震顫相關訓練，其他障礙相關訓練，如言語訓練、吞咽訓練等，包括物理療法（physical therapy,PT）、作業療法（occupational therapy,OT）、天軌訓練、懸吊訓練、平衡訓練、針灸治療等。根據病情及患者和家屬意愿進行。見表1。

2.5 結局

康復后，2 例Fugl-Meyer 評定量表運動部分評分改善，2例Fugl-Meyer評定量表平衡部分評分改善，4例BI評分改善。總體來看，Fugl-Meyer評定量表運動和平衡部分評分改善不明顯，BI有所改善。見表2。

表2 治療前后量表評分比較

2.6 隨訪

出院后半年、1年隨訪，1例治療無效，病情加重去世；1 例失訪；3 例震顫減輕，其中2 例停用所有震顫相關藥物，1例藥物方案無改變。

3 討論

1889 年Benedikt[6]首次報道1 例中腦梗死后震顫，此后在紅核、丘腦病變患者中也有發現，故Holmes震顫曾經被稱為中腦震顫、紅核震顫或丘腦震顫，但因其他部位病灶也可有典型的臨床表現，目前這些名詞已停止使用。1904 年Holmes[7]詳細描述了此病，命名為Holmes 震顫。目前比較公認的診斷標準是1998年國際運動障礙協會制定的震顫共識[5]。

目前關于Holmes 震顫的文獻多為個案報道或多個個案的總結。1904 年至2016 年間報道的Holmes 震顫僅155例[8]，臨床比較少見。本研究調查本院近3年神經康復一科所有腦卒中患者，發現其中有5 例Holmes震顫患者，發病率0.7%。

腦卒中是Holmes 震顫最常見的發病原因，腦出血和腦梗死后均可發生。有研究提示以腦梗死為主[2]，也有研究發現腦出血占絕對優勢[9]。男性及女性均可累及，部分報道女性為多，部分報道無性別差異[1-2,9]。本研究所有Holmes 震顫患者均出現在腦出血后，均為男性，平均發病年齡51 歲，與既往研究不完全一致。既往曾有研究認為[10]，Holmes震顫主要為肢體震顫，頭部震顫少見。但本組患者均有頭部震顫，均伴其他神經系統體征，包括顱神經損害，語言、吞咽和運動功能障礙等。

Holmes震顫的發病機制目前尚不明確，普遍認為與黑質-紋狀體通路、小腦-丘腦-皮質通路、齒狀核-紅核-橄欖核通路受損相關[11-12]。Holmes 震顫患者病灶側18F-左旋多巴攝取率低于對側[12]，提示黑質-紋狀體通路參與Holmes 震顫的發生。腦卒中患者原發病灶主要位于腦干（包括中腦和腦橋）、小腦和丘腦[1-2,9]。有研究認為丘腦是本病最常見的病灶[9]；也有研究發現多為中腦受累，且常為多發病灶[1]。部分腦干梗死或出血患者會出現HOD[13]，但并非所有HOD 患者臨床均有震顫表現。本組患者3 例病灶位于腦干，1 例位于丘腦，1 例位于小腦并壓迫腦干。其中1 例腦干出血患者出現HOD，病灶累及延髓。影像學表現一方面有助于發病機制的研究，另一方面可以協助除外其他原因引起的震顫。

Holmes震顫的治療包括口服藥物治療、肉毒毒素注射和手術。口服藥物最常用的為多巴胺受體激動劑，其他還包括抗癲癇藥（如左乙拉西坦、托吡酯）、中樞性膽堿能受體阻滯劑等[14-16]。療效報道不一。有研究提示所有患者在口服左旋多巴后癥狀均有所緩解[17]，另有研究提示其效果不足[9,18]。另外氯硝西泮、溴隱亭、金剛烷胺等藥物可能也有一定效果[1]。單藥治療效果不佳時可以聯合用藥。肉毒毒素注射可能有一定效果，但目前病例數很少[2,19]。藥物控制不理想的患者可以考慮手術治療，包括腦深部核團毀損術和腦深部電刺激術等。本組患者均使用口服藥物，1 例單用氯硝西泮效果較好；另4 例均聯合用藥，從單藥開始，逐漸增加劑量，無效后聯合其他藥物；治療過程中出現無法耐受的副作用時，調整用藥。最終4 例震顫減輕或消失，1例無效。隨訪中，2例患者逐漸停用所有震顫相關藥物，提示Holmes 震顫表現可隨著病程進展逐漸減輕，但需要更多研究證實。

針對Holmes 震顫的康復目前暫無報道。目前臨床針對震顫的訓練方法為運動療法：患肢從單一動作過渡到多肌肉協調運動的復雜動作訓練，從單側過渡到雙側，從睜眼過渡到閉眼進行。四肢協調訓練包括上肢交替運動，如上舉、前伸、屈肘、交替手心手背拍手；方向性動作訓練，如指鼻、對指、指敲桌面等；雙下肢交替運動，如屈髖、伸膝、坐位交替踏步、腳尖拍打地面等[20]。部分患者可在手腕上綁沙袋輔助訓練。Frenkel訓練法和帕金森體操也有針對震顫的訓練方法。本體感覺神經肌肉促進技術中的慢逆轉和收縮-松弛手法對震顫也有一定效果。天軌訓練和懸吊訓練主要進行閉鏈運動訓練，如行走訓練和臥位搭橋訓練等，主要用于軀干震顫。本組患者多數震顫表現隨著藥物的增減而減輕或加重，僅1 例單用氯硝西泮有效的患者停藥后單純行康復訓練，震顫未加重。目前康復治療對Holmes 震顫患者震顫的效果尚不能確定。

高血壓性腦出血和海綿狀血管瘤出血患者的康復既往報道很多，多數患者康復后，運動和平衡功能改善。本組患者雖有4 例震顫減輕或消失，但運動和平衡功能對康復反應不佳，日常生活活動能力有所提高。

總之，Holmes 震顫在腦卒中患者中發病率較低，患者多并發顱神經損害、運動障礙、語言及吞咽障礙和平衡功能障礙等，藥物治療對部分患者震顫有效，康復治療對震顫效果不能確定，患者總體預后不佳。

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