問題解決療法對慢性心力衰竭患者心理狀態及自護能力的影響

高玉梅，李瀛均，耿文怡，孫曉潔

1.西安市中醫醫院全科醫學科，陜西 西安 710000；

2.西安市中醫醫院心血管病科，陜西 西安 710000；

3.陜西中醫藥大學附屬醫院骨傷醫院脊柱病區，陜西 咸陽 712000

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種慢性漸進性疾病，其特征是心臟無法在生理充盈壓力下向目標組織和器官提供足夠的灌注以滿足其代謝需求，其發病率每年增加2%，同時其死亡率也在逐年升高[1-3]。抑郁和焦慮是CHF患者最常見的精神疾病[4-5]。研究表明，抑郁也是一個不良的預后標志物，升高的抑郁癥發病率與頻繁住院、復發性心臟事件和其死亡率相關[6]。因此，采取有效的心理干預方法對CHF預后具有重要的作用。問題解決療法(problem solving therapy，PST)從認知及行為兩個方面，根據患者自身情況設定問題及干預策略等方式幫助患者調整看待、解決問題的態度和方式方法，以達到改變個體行為和心態，調整情緒，增加其積極情緒[7-8]。有研究證明PST可以有效幫助慢性病、糖尿病、癡呆、抑郁癥患者提高自我效能，減少負面情緒[9]，但其在CHF中應用較少。本研究采用PST對CHF患者進行護理干預，旨在為該病患者尋找一個提升心理健康程度，提高自護能力意識從而提高生活質量的護理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月西安市中醫醫院收治的130例CHF患者作為研究對象。納入標準：(1)符合CHF診斷標準[10]；(2)根據分級標準[11]，心功能評級Ⅰ~Ⅲ級。排除標準：(1)合并重要臟器功能不全者；(2)精神、聽力、語言障礙者；(3)配合度差者。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組65例。觀察組中男性37例，女性28例；年齡43~75歲，平均(60.95±6.23)歲；病程1~10年，平均(6.21±1.82)年；心功能：Ⅰ級14例，Ⅱ級39例，Ⅲ級12例。對照組中男性33例，女性32例；年齡48~77歲，平均(61.51±5.81)歲；病程1~10年，平均(6.27±1.73)年；心功能：Ⅰ級16例，Ⅱ級36例，Ⅲ級13例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬知情并同意參與本研究。

1.2 護理方法 對照組患者在常規藥物治療期間給予傳統護理干預。①給予藥物服用指導，并發放常規健康宣教手冊；②給予患者康復鍛煉指導以及常規心理護理；③出院當天給予患者出院指導，并指導患者出院3個月后復診。觀察組在對照組的基礎上引入PST護理干預。對CHF患者的認知行為進行干預。所有患者入院后，當場發放調查問卷，并根據患者個體情況設定問題、結合患者狀態及想法設立可行的目標、生成方案供其選擇、共同確定最佳方案、實施并評價方案效果，然后重新循環為解決新的問題再次嘗試。Beck教授作為該方法創始人提出：認知、情緒、行為互相影響，相互聯系[12]。在患者住院期間進行2~3次個體化干預，每次干預40 min，患者出院后干預3個月，每兩周通過電話或微信對患者進行一次干預。具體干預方法：(1)認知評估，認知分析。①問候，通過友善問候，加強患者及家屬對護理人員的信任感，建立可靠良好關系；②評估，問詢患者身體對于疲勞的接受程度，了解其對早期運動康復熟悉程度；③指導患者閱讀護理干預手冊，并教導患者熟悉呼吸放松、漸進式肌肉放松技術；④引導患者之間進行自身經驗分享。(2)問題定向訓練糾正患者對CHF的認知。①訓練患者積極對待疾病問題，并給予正確的行為指導；②訓練患者了解自身的疲勞狀況，并正確看待其背后所代表的問題；③訓練患者以良好的心態去探求解決問題，從容應對，不害怕也不逃避問題。于第1周進行，持續45 min。(3)列出患者的問題清單，并逐個解決相應問題。①指導患者學習認知行為方法，并改變不良認知；②指導患者填寫問題清單，識別患者的抱怨、焦慮情緒，并逐個解決清單中的問題；③引導患者之間互幫互助，加深認知和解決問題。于第2周在醫院進行，持續45 min。(4)回顧分析患者的護理干預治療，解決更多關于該方面的問題。①引導患者評估前面課程學習結果，并列舉出其優缺點；②引導患者積極主動分析問題，逐步解決問題，提高患者認知；③引導患者傾述實際面臨的困難，并進行討論分析；④引導患者總結課程學習，得出具體的解決方案，并參與計劃實施解決方案。于第3~7周進行，45 min/次。(5)查缺補漏，總結經驗。①回顧所有干預，對課程重點、難點、有意義章節進行分享；②交流體會鞏固認知，解決問題。于第8周進行，45 min。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)心理健康狀態[13]：于兩組患者干預前和出院后第3個月后復診時采用Zung焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評估患者的心理狀態。總分為80分，分數的高低代表患者焦慮、抑郁的嚴重程度。(2)治療依從性[14]：于兩組患者出院后第3個月后復診時評價治療依從性。完全依從，完全遵從醫生的囑咐，并堅持規范使用藥物；較依從，按照醫生的囑咐執行，但出現不規范使用藥物；不依從，不按照醫生的囑咐執行，不能堅持使用藥物。(3)自護能力：于兩組患者干預前和出院后第3個月后復診時，采用自我護理能力量表(ESCA)[15]評價自護能力。該量表通過評估患者的健康知識水平、自我概念、自護責任感和自我護理技能檢測其自我護理能力，SCA分數越高，其能力越高。(4)生活質量[16]：于兩組患者干預前和出院后第3個月后復診時，采用明尼蘇達心力衰竭生活質量量表(MLHFQ)評價生活質量，該量表包括3大類21個條目，分別為癥狀維度8項(0~40分)、身體活動維度8項(0~40分)、情感維度5項(0~25分)，MLHFQ得分越高，患者的生活質量越差。(5)護理滿意度：于兩組患者出院后第3個月后復診時，以滿意度調查問卷[17]從五個方面評估患者對護理干預的滿意程度，該問卷總分值為5分，分數越高，滿意度越高。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的心理健康狀況比較 干預后，兩組患者的SAS及SDS評分明顯低于干預前，且干預后觀察組患者的SAS及SDS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預護理前后心理健康狀況比較(±s，分)

表1 兩組患者干預護理前后心理健康狀況比較(±s，分)

注：與對照組干預后比較，aP<0.05。

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2.2 兩組患者干預后的治療依從性比較 干預后，觀察組患者的治療總依從率95.38%，明顯高于對照組69.23%，差異有統計學意義(χ2=15.266，P=0.001<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預后的治療依從性比較(例)

2.3 兩組患者干預前后的自我護理能力評分比較 干預后，兩組患者的健康知識水平、自我概念、自我護理責任感、自我護理技能評分明顯高于干預前，且干預后觀察組的健康知識水平、自我概念、自我護理責任感、自我護理技能評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后的自我護理能力評分比較(±s，分)

表3 兩組患者干預前后的自我護理能力評分比較(±s，分)

注：與對照組干預后比較，aP<0.05。

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2.4 兩組患者干預前后的生活質量比較 干預后，兩組患者的癥狀維度、身體活動維度、情感維度均明顯低于干預前，且觀察組癥狀維度、身體活動維度、情感維度均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后的生活質量比較(±s，分)

表4 兩組患者干預前后的生活質量比較(±s，分)

注：與對照組干預后比較，aP<0.05。

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2.5 兩組患者干預后的滿意度比較 干預后，觀察組患者對服務態度、技術能力、關懷溝通、健康教育、病房管理的滿意度評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預后的滿意度比較(±s，分)

表5 兩組患者干預后的滿意度比較(±s，分)

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3 討論

近年來，我國CHF發病率逐年增加，呈上升趨勢。部分患者存在心態失衡等問題，對患者預后產生不良影響[18-19]。因此，對于CHF患者的治療需借助護理干預的方式幫助患者改變意識，加強其心理素質及自護能力[20]。本研究結果顯示，經PST干預后，觀察組SAS及SDS評分明顯低于對照組(P<0.05)，表明患者的焦慮和抑郁得到了明顯改善，提示PST對于改善患者的負面情緒、提高其心理健康具有明顯的作用。有研究發現，對不同狀態的患者進行有針對性的護理干預可以有效緩解患者不良情緒，避免病情進一步惡化[21]，與本研究結果相符。張燾[22]通過與常規護理比較，發現循證護理配合心理護理更能有效地緩解患者的焦慮和抑郁，可見通過針對性護理加強患者的心理狀態對加快疾病的恢復具有重要的意義。

本研究結果顯示，觀察組患者的治療總依從率明顯高于對照組，提示PST干預護理在改善患者依從性方面具有顯著優勢。最近一項研究同樣表現了PST干預護理對癌痛患者進行改善治療的依從性[23]，干預過程中醫護人員會幫助患者規律作息及健康生活，提高生活質量。本研究中，干預后觀察組患者的健康知識水平、自我概念、自我護理責任感、自我護理技能評分明顯高于對照組，提示PST干預能顯著提高患者自護能力。患者可以通過學習恢復信心，積極配合治療，實現更好的治療效果，賈智慧等[24]的研究也證實了這一點。同時，觀察組患者的生活質量及護理滿意度各項評分均明顯高于對照組，提示對于類似慢性病患者進行PST干預可以顯著提高患者的生活質量，且滿意度更高，與前人的研究結果一致[25-26]。

綜上所述，采用PST對CHF患者進行護理干預能顯著提高其心理健康程度，消除負面情緒影響，加強治療依從性，提高生活質量，且能提高患者對護理的滿意度。