上頜竇提升術(shù)中黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素的研究進(jìn)展

丁黔川綜述 馮紅超，2，葉彬，韋敬審校

1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000；

2.貴陽(yáng)市口腔醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；

3.貴陽(yáng)市口腔醫(yī)院種植科，貴州 貴陽(yáng) 550002；

4.貴陽(yáng)市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，貴州 貴陽(yáng) 550002

近年來(lái)，由于種植義齒相比傳統(tǒng)固定、活動(dòng)義齒具有不損傷鄰牙、更加舒適美觀等優(yōu)點(diǎn)，使種植手術(shù)修復(fù)牙列缺損得到了廣泛的認(rèn)可，但上頜后牙區(qū)常因骨量不足導(dǎo)致種植困難。牙槽骨骨量不足主要是由于牙周病，以及牙齒缺失后牙槽嵴頂和上頜竇底的破骨細(xì)胞活躍、上頜竇氣化造成的上頜后牙區(qū)牙槽骨雙向吸收[1]。為了解決這一問(wèn)題，Boyne和James在1980年首次發(fā)表了上頜竇提升術(shù)后植骨的理念，隨著逐漸的發(fā)展與完善，使臨床醫(yī)生可以通過(guò)自體骨移植，異體骨移植或骨粉植入等方式增加骨量，促進(jìn)了種植牙手術(shù)的飛速發(fā)展。然而該手術(shù)的難易程度及成功率都與上頜竇的解剖結(jié)構(gòu)有著密切的聯(lián)系，由于上頜竇解剖結(jié)構(gòu)的特異性及可能存在的變異結(jié)構(gòu)，從而造成上頜竇黏膜穿孔、出血甚至是種植失敗等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明在所有可能的并發(fā)癥中，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是上頜竇黏膜穿孔，發(fā)生率為8.6%~59.8%，且上頜竇黏膜穿孔也是導(dǎo)致上頜竇提升手術(shù)失敗的主要原因[2]，因此在術(shù)前對(duì)于上頜竇解剖結(jié)構(gòu)的充分了解是很有必要的。目前已知多種因素可能增加黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，本文就上頜竇提升術(shù)中增加黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素做一綜述。

1 上頜竇的解剖特點(diǎn)

上頜竇位于上頜骨的體內(nèi)，是最大且最早發(fā)育的鼻竇；其呈不規(guī)則的錐體形，通常左右不對(duì)稱。一般可分為前、后外側(cè)、內(nèi)側(cè)、上、下5個(gè)壁，前壁中央的骨質(zhì)較薄，且向竇腔凹陷，稱之為尖牙窩，上頜竇手術(shù)時(shí)常經(jīng)此處鑿入竇腔；后外側(cè)壁較厚，與翼腭窩、顳下窩毗鄰；內(nèi)側(cè)壁即鼻腔外側(cè)壁，最薄，由腭骨垂直板、篩骨、下鼻甲骨及淚骨構(gòu)成，相當(dāng)于中鼻道和下鼻道的大部分，內(nèi)側(cè)壁上有上頜竇竇口，通往中鼻道。上頜竇的上壁為眶的下壁，由于眶底骨質(zhì)較薄，很容易損傷。上頜竇的下壁即上頜骨的牙槽突，常低于鼻腔的底部前壁較厚，由上頜骨構(gòu)成，形成竇下界；至12歲時(shí)，上頜竇的生長(zhǎng)主要是向顴骨外側(cè)方向生長(zhǎng)，形成顴骨隱窩，下至硬腭水平[3-4]。研究表明，上頜竇變異較大，因?yàn)樗谋诳梢噪S著內(nèi)部或外部的病理過(guò)程而擴(kuò)張或壓縮，比如牙外傷、齲病、牙周炎和其他原因?qū)е卵啦坩瘴栈蛏项M竇氣化等復(fù)雜的骨改建過(guò)程，均會(huì)使牙槽嵴和上頜竇發(fā)生改變[5]。由于上頜竇變異大的特點(diǎn)，在該區(qū)域行修復(fù)治療或外科手術(shù)變得困難，增大了黏膜穿孔、出血及其余手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于上頜竇的研究應(yīng)該集中如下：臨床上可以通過(guò)錐形束CT(cone-beam computed tomo graphy，CBCT)測(cè)量和分析的解剖學(xué)變異、骨質(zhì)狀況等參數(shù)，使CBCT掃描更加有效，可以通過(guò)術(shù)前有效的測(cè)量從而選擇更安全的手術(shù)方式。

2 上頜竇提升手術(shù)方法

目前在臨床上，上頜竇底提升術(shù)是解決上頜后牙區(qū)骨量不足的重要技術(shù)之一，上頜竇黏膜是實(shí)現(xiàn)上頜竇底提升的基礎(chǔ)，它疏松附著于竇底骨板，具有良好的生理彈性，可使黏膜抬高后提供足夠的空間填入骨替代材料[6]。按照手術(shù)入路，上頜竇提升技術(shù)可分為(上頜竇外提升術(shù))上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗法(lateral window technique，LWT)和(上頜竇內(nèi)提升術(shù))經(jīng)牙槽突上頜竇底提升法(transalveolar technique，TT)兩種方法。

2.1 上頜竇外提升術(shù) 術(shù)前通過(guò)CBCT確定上頜竇開(kāi)窗位置，根據(jù)設(shè)計(jì)位置用金剛砂球鉆或超聲骨刀在上頜竇骨壁開(kāi)窗，側(cè)壁開(kāi)窗直視情況下，分離竇底黏膜，將竇底黏膜向內(nèi)向上推向竇內(nèi)上方，在黏膜與竇底之間增加骨替代材料，從而達(dá)到滿足種植體植入需要的高度[7]。上頜竇開(kāi)窗提升術(shù)在手術(shù)者直視下操作完成，可靠性高，可控性好，能準(zhǔn)確及充分地控制提升高度，有效地保護(hù)竇底黏膜。適用與垂直骨高度小于6 mm等上頜竇底嚴(yán)重骨萎縮的病例以及復(fù)雜上頜竇底解剖形態(tài)等情況。但其缺點(diǎn)在于手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)醫(yī)生的操作有較高要求[8]。在行上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗時(shí)，要避免損傷鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)，比如眶下神經(jīng)、上頜動(dòng)脈及蝶腭動(dòng)脈等[4]。有學(xué)者認(rèn)為上頜竇開(kāi)窗形狀及骨窗設(shè)計(jì)會(huì)影響?zhàn)つご┛椎母怕剩瑘A形骨窗發(fā)生黏膜穿孔的概率較四邊形骨窗少，翻入式較揭蓋式穿孔的可能性要大；窗口盡量小，低速開(kāi)窗更加安全可控[7]。

2.2 上頜竇內(nèi)提升術(shù) 又稱經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)，手術(shù)入路是經(jīng)牙槽嵴，在不開(kāi)窗的條件下完成上頜竇底部黏膜抬升，在竇底和被抬起的黏膜間植入骨質(zhì)，為竇內(nèi)成骨提供足夠的空間、保證種植體的穩(wěn)定性。與上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗技術(shù)相比，它具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)后不適感少、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、技術(shù)敏感性相對(duì)較低等特點(diǎn)[9]。上頜竇內(nèi)提升術(shù)是解決上頜骨萎縮、牙槽嵴高度不夠的有效方法之一。它的缺點(diǎn)是未在直視下操作，容易撕裂上頜竇黏膜，且無(wú)法判斷黏膜撕裂的位置和程度，并且在有上頜窶縱隔存在及竇底平面過(guò)于傾斜時(shí)抬高上頜竇黏膜更加困難，增加黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[10]。有研究顯示，當(dāng)剩余牙槽骨高度高于4 mm時(shí)行上頜竇內(nèi)提升術(shù)是較為安全的，當(dāng)剩余牙槽骨高度在4 mm以下時(shí)，應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇此術(shù)式[11]。上頜竇內(nèi)提升術(shù)主要適用于輕度骨高度不足、上頜竇底較為平坦等情況。因此應(yīng)在術(shù)前應(yīng)用CBCT充分評(píng)估上頜竇解剖及剩余牙槽骨情況，合理選擇有效術(shù)式，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

3 上頜竇黏膜特點(diǎn)對(duì)黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)的影響

上頜竇黏膜又稱施耐德黏膜(Schneiderian)，是覆蓋上頜竇腔內(nèi)部的黏膜，黏膜由三層組成。面向竇腔的層由假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮組成，并被外部疏松結(jié)締組織所包裹在一起，最外層是骨膜，與骨頭相鄰。假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮保護(hù)上頜竇免受外源性因素的影響，并作為物理屏障和機(jī)械清除系統(tǒng)[12]。而且上頜竇黏膜的完整性不僅維持了上頜竇的正常功能，還有利于血液供應(yīng)和成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)，促進(jìn)移植物的成熟[13]。因此，保持該組織在后續(xù)治療中的正常功能至關(guān)重要。

3.1 上頜竇黏膜的厚度及類型 上頜竇黏膜狀態(tài)是臨床醫(yī)生在行上頜竇提升術(shù)前需要重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象，而上頜竇黏膜增厚是最常見(jiàn)的上頜竇內(nèi)改變。影響上頜竇黏膜厚度的因素有很多，有局部因素：慢性上頜竇感染、根尖周囊腫、良性腫瘤、發(fā)育性囊腫和纖維增殖癥等。患者的相關(guān)因素比如年齡、性別、吸煙狀況和牙周狀況等對(duì)于上頜竇黏膜的厚度也有一定的影響[14]。根據(jù)以往研究，上頜竇黏膜的形態(tài)可被分成：正常(扁平型)、圓形(息肉樣)、不規(guī)則和完全模糊；圓形(息肉樣)黏膜最常見(jiàn)，其次為不規(guī)則形和正常(扁平型)[15]。

3.2 黏膜厚度與黏膜穿孔的相關(guān)性 目前對(duì)上頜竇黏膜厚度的研究主要是通過(guò)CBCT的測(cè)量和尸體的解剖，許多基于CBCT的研究結(jié)果表明，在沒(méi)有病理的情況下上頜竇黏膜的平均厚度值為0.8~1.99 mm[16-17]。LIN等[13]的研究顯示膜厚1~1.5 mm時(shí)穿孔率最低(7.14%)，當(dāng)膜增厚(≥2 mm)或厚度(<1 mm)時(shí)，穿孔率均急劇增加。但黏膜厚度小于1 mm或大于2 mm是否就能作為評(píng)估黏膜厚度病理性改變的標(biāo)準(zhǔn)，還存在有一定的爭(zhēng)議。SHANBHAG等[18]使用2 mm的閾值作為標(biāo)準(zhǔn)，LOZANO-CARRASCAL等[19]設(shè)定3 mm的黏膜厚度閾值作為病理性黏膜增厚存在；而KALYVAS等[20]則將超過(guò)4 mm的黏膜厚度定義為病理性黏膜增厚。由此可見(jiàn)無(wú)病變上頜竇黏膜的增厚并不一定導(dǎo)致黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加，也并非上頜竇提升術(shù)的絕對(duì)禁忌證。有研究發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有其他伴隨癥狀的黏膜增厚本身對(duì)上頜竇提升沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)[15]；LUM等[21]的研究中穿孔組平均黏膜厚度為(0.84±0.67)mm，非穿孔組為(2.65±4.02)mm，得出黏膜厚度每增加1 mm，黏膜穿孔的概率就降低的結(jié)論。王瑋琳等[22]的研究顯示，存在無(wú)癥狀上頜竇黏膜增厚(2~10 mm)行上頜竇提升種植修復(fù)仍具有較好的種植療效；ITI種植指南也提出輕度黏膜增厚或非感染性黏膜肥厚，通常可以進(jìn)行上頜竇提升術(shù)。由此可見(jiàn)黏膜穿孔率的增加除了有黏膜厚度的因素，還與黏膜形態(tài)、健康狀態(tài)有關(guān)。INSUA等[23]通過(guò)解剖尸體研究證實(shí)：薄黏膜與厚黏膜具有同等程度的穿孔風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗鼈冊(cè)谏项M竇提升術(shù)中抬升黏膜時(shí)彈性力作用下的阻力相當(dāng)；與有完整上皮層的健康黏膜相比，有損傷或慢性炎性浸潤(rùn)的上頜竇黏膜，可能更容易穿孔。因此通過(guò)回顧以往文獻(xiàn)，本文總結(jié)得出相對(duì)安全且適宜手術(shù)的上頜竇黏膜應(yīng)是：黏膜厚度1~2 mm；扁平竇膜，無(wú)增厚，輪廓清晰無(wú)病變。

4 上頜竇分隔對(duì)黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)的影響

上頜竇分隔(maxillary sinus septa，MSS)是從上頜竇腔的下壁或側(cè)壁長(zhǎng)出的薄皮質(zhì)骨形式的解剖變異，有研究表明分隔發(fā)生率為9.5%~58%[24-25]。牙齒發(fā)育階段出現(xiàn)的分隔稱為原發(fā)性分隔，而因上頜后牙的缺失導(dǎo)致上頜竇進(jìn)一步氣化產(chǎn)生的分隔稱為繼發(fā)性分隔。從其質(zhì)地可以分為骨性，膜性或是兩者皆有，膜性分隔一般很難發(fā)現(xiàn)，而骨性分隔為高度至少2.5 mm的皮質(zhì)骨；分為完整隔(從上頜竇的一個(gè)側(cè)壁到另一個(gè)側(cè)壁橫過(guò)整個(gè)竇腔)和不完整隔，完整隔將上頜竇分成至少兩個(gè)腔，起著強(qiáng)化上頜竇骨結(jié)構(gòu)的作用[26]。

4.1 分隔與上頜竇提升術(shù)中膜穿孔的關(guān)聯(lián) 相關(guān)研究表明上頜竇分隔的存在會(huì)使上頜竇提升手術(shù)難度變大，增加了上頜竇內(nèi)、外提升手術(shù)中上頜竇黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[27-28]。RANCITELLI等[29]的研究顯示在有分隔時(shí)，黏膜厚度是沒(méi)有分隔的黏膜厚度的兩倍。而通過(guò)回顧之前的研究知道過(guò)厚的膜與較薄的膜同樣面臨著黏膜穿孔的高風(fēng)險(xiǎn)。SCHWARZ等[1]通過(guò)分析407例上頜竇提升術(shù)中膜穿孔及術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素中發(fā)現(xiàn)，有上頜竇分隔時(shí)黏膜穿孔率增加了10%~79%。該研究也進(jìn)一步證實(shí)了分隔的存在可以增加黏膜穿孔的發(fā)生率，但分隔變異較大，發(fā)生位置對(duì)于上頜竇提升術(shù)的影響也不同。

4.2 分隔的位置與膜穿孔的相關(guān)性 根據(jù)上頜竇分隔的方向，將其分類為矢狀隔、冠狀隔和軸向隔(水平隔)，矢狀隔又以牙齒為參考點(diǎn)根據(jù)其在上頜竇底的位置被分為：前部(前磨牙區(qū))、中部(從第二前磨牙遠(yuǎn)中到第二磨牙遠(yuǎn)中)或后部(從第二磨牙遠(yuǎn)中到結(jié)節(jié)區(qū))[30-31]。據(jù)報(bào)道，上頜竇中最常見(jiàn)的是頰腭向矢狀隔，當(dāng)分隔存在于竇底時(shí)，黏膜穿孔的發(fā)生率增加[32]。而由于上頜竇變異大，上頜竇分隔在竇底發(fā)生的位置也存在著較大差異。在NICKENIG等[33]的研究中分隔在(中部)第一磨牙區(qū)最常見(jiàn)(47%)，在前磨牙區(qū)最少(23%)。KHALIGH等[34]的研究結(jié)果也大同小異：分隔位置與黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著的相關(guān)性，上頜竇分隔最常發(fā)生在磨牙區(qū)，且相對(duì)于前磨牙區(qū)域，磨牙區(qū)域的黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)更高。通過(guò)回顧以上文獻(xiàn)[32-34]，總結(jié)得出當(dāng)上頜竇內(nèi)出現(xiàn)的是水平方向的分隔或完整隔時(shí)，則手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小；而當(dāng)上頜竇底磨牙區(qū)域存在矢狀方向的分隔或是不完整隔時(shí)，手術(shù)難度較高且存在較大風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者應(yīng)該修改手術(shù)方式或改變手術(shù)入路從而避免發(fā)生黏膜穿孔等手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

5 上頜竇竇寬、竇底形態(tài)對(duì)黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)的影響

5.1 上頜竇底骨壁形態(tài)分類 大部分上頜竇左右側(cè)基本對(duì)稱，上頜竇的竇腔形態(tài)基本上確認(rèn)是呈倒錐形，水平面觀上頜竇形態(tài)有錐體形、半月形、類橢圓型。江銀華等[35]從矢狀面和三維重建圖像進(jìn)行觀察,將竇底形態(tài)分為平坦型(45.5%)、凹面型(48.2%)和凸面型(6.3%)，各型中有骨嵴的列為亞型。有研究表明，上頜竇內(nèi)提升術(shù)在操作中需注意預(yù)防上頜竇底黏膜穿孔以及上頜竇底提升術(shù)后能達(dá)到提供足夠成骨空間的效果[36]。

5.2 上頜竇底骨壁形態(tài)與膜穿孔的研究 上頜竇底提升效果與上頜竇底形態(tài)密切相關(guān)，據(jù)研究上頜竇底提升效率由高到低依次為深凹型竇底、淺凹型竇底、凸型竇底[37]。推測(cè)可能是因?yàn)樯项M竇為凹陷型時(shí)，上頜竇沖頂能力集中在作用點(diǎn)，與厚度松質(zhì)骨的擠壓充分，實(shí)施提升時(shí)黏膜在皮質(zhì)骨表層分離，張力會(huì)下降，竇底黏膜提升距離升高；而凸型竇底黏膜提升會(huì)增加張力，控制竇底皮質(zhì)骨和黏膜的提升。所以，凹型竇底黏膜在皮質(zhì)骨表層剝離提升上頜竇底時(shí)相對(duì)較容易，淺凹型居中，而凸型竇底則相反，黏膜剝離時(shí)張力相對(duì)較大，增加了黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。上頜竇底壁形態(tài)較為復(fù)雜且形式多變，對(duì)于上頜竇形態(tài)分類的研究有很多，但研究上頜竇底形態(tài)與膜穿孔關(guān)系的研究相對(duì)較少。MARIN等[38]應(yīng)用了NIU等對(duì)上頜竇輪廓的分類，對(duì)上頜竇膜穿孔的潛在因素進(jìn)行了研究，這是第一個(gè)評(píng)估上頜竇輪廓分類與竇膜穿孔(sinus membrane perforation，SMP)率之間關(guān)系的研究。該研究得出上頜竇輪廓與上頜竇下移率呈顯著正相關(guān)，而當(dāng)上頜竇輪廓變窄時(shí)，常發(fā)生黏膜穿孔。由此可見(jiàn)上頜竇底輪廓在選擇手術(shù)入路中起著重要作用，在術(shù)前充分評(píng)估以及選擇合適的手術(shù)方式能有效避免上頜竇提升失敗的風(fēng)險(xiǎn)。然而不同形態(tài)特征對(duì)上頜竇相關(guān)手術(shù)有無(wú)影響缺乏大量客觀有效的理論數(shù)據(jù)支持，未來(lái)的研究應(yīng)該更多的設(shè)計(jì)來(lái)檢驗(yàn)?zāi)壳吧项M竇形態(tài)分類的有效性，并探索其臨床意義。

5.3 竇寬 竇寬是指內(nèi)側(cè)竇壁和外側(cè)竇壁之間的距離，內(nèi)外側(cè)竇壁的寬度可能決定了上頜竇提升手術(shù)的難易程度，太小或太大都會(huì)給上頜竇提升手術(shù)帶來(lái)困難；有研究表明上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗術(shù)下界(距竇底平均2.3 mm)和上界(距牙槽嵴15 mm)的平均竇寬分別為9.0 mm和16.0 mm[39]。TENG等[40]的研究結(jié)果表明：磨牙區(qū)域竇寬比前磨牙區(qū)域?qū)挘S著距竇底越遠(yuǎn)，竇寬逐漸增大。雖然以往研究表明較窄的上頜竇有較高的黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)，但較窄的上頜竇對(duì)于種植物的骨結(jié)合可能更有利。KUTKUT等[41]的研究顯示狹窄上頜竇較寬竇有更好的愈合效果和骨再生，并認(rèn)為上頜竇寬是上頜竇提升手術(shù)中骨骼再生和愈合的重要因素。這可能是因?yàn)橐粋€(gè)狹窄的竇寬可以使植入物最大限度與側(cè)壁骨接觸，從而為移植材料提供更好的血液供應(yīng)和骨結(jié)合。

6 上頜竇側(cè)壁頰骨厚度對(duì)黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)的影響

上頜竇側(cè)壁頰骨厚度是種植體治療計(jì)劃的重要臨床參數(shù)，在需要從側(cè)方入路實(shí)行上頜竇提升時(shí)，臨床醫(yī)生可以根據(jù)頰骨厚度決定是否保留部分骨窗并使其在上頜竇內(nèi)翻轉(zhuǎn)，或者完全去除皮質(zhì)骨直至暴露施耐德膜[42]。研究表明如果是頰骨較厚，骨窗在沒(méi)有完全去除皮質(zhì)骨時(shí)，會(huì)使內(nèi)側(cè)竇膜脫離更加困難，從而增加膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[43]。目前普遍認(rèn)為相對(duì)較薄的頰骨是一個(gè)比較有利的條件，因此充分了解上頜竇側(cè)壁解剖情況有利于選擇合適的骨開(kāi)窗位置，減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。KIAKOJORI等[44]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有牙頜上頜竇側(cè)壁平均厚度為(1.31±0.3)mm，無(wú)牙頜為(0.95±0.26)mm，第一磨牙上頜竇側(cè)壁頰骨厚度最大，第二前磨牙和第二磨牙厚度最小，并且隨著竇底距離的增加(由3~15 mm)，平均側(cè)壁厚度增加。DANESH-SANI等[45]回顧分析430例患者的CT，得出前磨牙到第一磨牙側(cè)壁厚度逐漸變薄的結(jié)論。羅志強(qiáng)等[46]通過(guò)比較新疆地區(qū)漢族及維吾爾族人群上頜竇外側(cè)骨壁厚度發(fā)現(xiàn)，第一磨牙處上頜竇外側(cè)骨壁最厚，向兩側(cè)逐漸變薄，并且種族、有無(wú)牙情況對(duì)上頜竇外側(cè)骨壁厚度并無(wú)太大影響，但不同牙位及個(gè)體間具體骨厚度表現(xiàn)出較大的差異。該研究結(jié)果與KIAKOJORI等[44]研究結(jié)果類似。由此可見(jiàn)第一磨牙處上頜竇側(cè)壁頰骨厚度較厚，進(jìn)行骨開(kāi)窗時(shí)難度相應(yīng)增加，黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。

牙槽嵴由于缺牙和上頜竇氣化作用導(dǎo)致骨量丟失，高度改變，上頜竇底部的位置可能隨著發(fā)生變化，并且個(gè)體間牙槽骨吸收速率不同，因此，這些研究[44-46]的參考點(diǎn)是不一致的。LIM等[47]使用眼眶底部作為參考點(diǎn)，這是目前第一個(gè)以眶底為參考點(diǎn)來(lái)測(cè)量上頜竇側(cè)壁厚度的研究；因?yàn)榕c牙槽嵴不同，它是穩(wěn)定的，不會(huì)發(fā)生吸收，這有利于臨床醫(yī)生在術(shù)前通過(guò)穩(wěn)定的解剖參考標(biāo)志點(diǎn)來(lái)評(píng)估和選擇更加安全的手術(shù)方式。該研究對(duì)109例患者的CT影像進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)上頜竇側(cè)壁平均骨厚度從眶底下10 mm水平的(7.14±4.66)mm逐漸下降到40 mm的(2.82±1.52)mm。而前后向頰骨平均骨厚度從尖牙區(qū)到第一磨牙區(qū)逐漸增加，之后逐漸下降。該研究結(jié)果數(shù)值與以牙槽嵴為參考點(diǎn)測(cè)量的研究相比較高，但也證實(shí)了之前的研究結(jié)果，即上頜竇外側(cè)壁厚度分布不均勻，除第二磨牙區(qū)域外，上頜竇的頰面壁，由前向后變厚，從上向下變薄。由以上研究結(jié)果總結(jié)得出，在從側(cè)方入路提升上頜竇時(shí)，在前磨牙區(qū)域由于頰骨厚度相對(duì)較薄，在該區(qū)域開(kāi)窗時(shí)需施加較小的壓力，視情況決定是否保留部分骨窗；而在第一磨牙區(qū)域，因?yàn)檫@一區(qū)域的頰面壁厚度較高，骨開(kāi)窗時(shí)需完全去除皮質(zhì)骨直至暴露上頜竇黏膜，盡可能的減少在手術(shù)過(guò)程中黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)這個(gè)區(qū)域還可以成為植骨的供體材料來(lái)源。

7 展望

隨著種植手術(shù)的日漸發(fā)展，面對(duì)越來(lái)越多復(fù)雜的病例需要行上頜竇提升術(shù)增加骨量時(shí)，如何在術(shù)前通過(guò)CT有效的測(cè)量和分析上頜竇相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)并評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)成為了大部分臨床醫(yī)生迫切需要掌握的。因此導(dǎo)致黏膜穿孔或會(huì)增加黏膜穿孔的解剖因素，已引起了大部分口腔臨床醫(yī)生的高度重視。對(duì)于每一位需要行上頜竇手術(shù)的患者，在術(shù)前應(yīng)該充分了解相關(guān)病史，正確評(píng)估上頜竇黏膜厚度、上頜竇側(cè)壁頰骨厚度、上頜竇竇底輪廓以及上頜竇分隔的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合多因素考慮，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證是避免手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的主要方法。因此充分了解上頜竇的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)顯得尤為重要，在術(shù)前臨床醫(yī)生可根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)選擇不同的手術(shù)入路，比如經(jīng)牙槽嵴頂入路或上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗。值得指出的是，近年來(lái)有很多關(guān)于上頜竇解剖結(jié)構(gòu)的研究，提出了很多的分類，但很少有研究將這些分類系統(tǒng)與手術(shù)相關(guān)聯(lián)，缺乏大量的臨床研究設(shè)計(jì)來(lái)證實(shí)這些分類系統(tǒng)的有效性。同時(shí)上頜竇內(nèi)的其余解剖結(jié)構(gòu)比如上牙槽動(dòng)脈、上頜竇壁的角度以及鄰近牙齒的牙根與上頜竇的關(guān)系等是否與黏膜穿孔或其他并發(fā)癥有關(guān)仍有待進(jìn)一步探索。