中藥聯合醫學營養治療對代謝綜合征患者內臟脂肪的影響*

鄭凱林 葉彬華 林 莉 陳小倩 黃培龍

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是指以肥胖、血脂代謝異常、血糖升高或胰島素抵抗、高血壓病等為指標定義的一組綜合征。該定義反映并預報心血管風險和反映 MS的主要潛在病因[1, 2]。近年隨著生活水平的升高，MS的發病率逐年增高。目前我國成人MS發病率高達19.58%，遠高于2010—2012年的全國流調結果[3，4]。MS的發病率正在逐年上升，大大增加了公共衛生負擔。美國膽固醇教育計劃成人治療指南(NCEP-ATP Ⅲ)采用腰圍定義肥胖,而且將 TG升高和 HDL-C降低分開而成為獨立的組分, 反映了脂肪代謝異常在 MS中的地位超過了胰島素抵抗/糖代謝。同時脂肪代謝異常是糖代謝紊亂的驅動因素[2]。

中醫并無MS病名，根據臨床癥狀，考慮“肥胖、消渴”等病證進行論述。楊宇峰等[5]深入研究后發現MS的中醫病機制論框架為脾腎兩虛為本虛，痰、濁、瘀、熱等病理產物為標實。對MS有效中藥處方進行分析發現中藥治療MS的治則為健脾益氣、清熱化濕[6]。考慮是因為“肥人多痰”“久病成瘀”。

因此本研究選用氣滯濕阻、痰瘀互結這2個MS常見的中醫證型，利用相應的中藥聯合醫學營養進行治療，采用生物電阻抗的人體成分測量儀直接測定體脂肪和內臟脂肪，以評估該治療方案對脂肪代謝及中醫證素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究所有病例均來源于2018年1月—2019年1月在福建中醫藥大學附屬人民醫院臨床營養科門診、內分泌科門診、住院部及體檢中心就診的患者，共140例，隨機分為2組，試驗過程脫落19例。其中試驗組入組61例，脫落9例；男性39例，女性22例；平均病程(2.57±1.91)年；平均體質量(78.6±12.28)kg。對照組入組60例，脫落10例；男性36例，女性24例；平均病程(2.81±1.90)年；平均體質量(76.4±15.23)kg。試驗組和對照組在年齡、性別、病程、體質量等方面，在入組時差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照適合中國人群的MS診斷標準《國際糖尿病聯盟新近頒布代謝綜合征全球統一定義》[7]。腹型肥胖：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm。高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L 或糖負荷后 2 h 血糖≥7.8 mmol/L 和(或)已確診為糖尿病并治療者。高血壓病：血壓≥130/85 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)及(或)已確認為高血壓病并治療者。空腹 TG≥1.70 mmol/L空腹 HDL-C<1.04 mmol/L。以上具備3項或更多項即可診斷。

1.2.2 中醫診斷標準中醫辨證參照《糖尿病合并代謝綜合征中醫診療標準》[8]。氣滯濕阻證：癥狀：患者沒有明顯不適，僅有體胖腹滿、食多、不耐疲勞等癥狀，舌苔厚膩，脈象弦或略滑。痰瘀互結證：癥狀：胸脘腹脹，頭身困重，或四肢倦怠，胸脅刺痛，舌質暗、有瘀斑，脈弦或沉澀。證素辨證方法，參照朱文鋒《證素辨證學》[9]。氣滯濕阻證已病：氣滯≥100且濕≥100；痰瘀互結證已病：痰≥100且血瘀≥100。當出現其他的病位或病性時，作為兼雜證處理。如出現濕阻≥100，氣滯≥100，痰≥100時，辨證為氣滯濕阻兼痰。

1.3 納入標準(1)年齡18～65歲；(2)腹型肥胖者合并MS西醫診斷標準者；(3)中醫辨證為氣滯濕阻證，且證素積分辨證為氣滯濕阻證已病者；中醫辨證為痰瘀互結證，且證素積分辨證為痰瘀互結已病者。

1.4 排除標準符合納入標準，但具有下列情況之一者，不列入研究。(1)繼發性高血壓病患者；(2)經確診為1型糖尿病，其他類型糖尿病及妊娠糖尿病者；(3)同時患有其他疾病或合并癥者，如充血性心力衰竭、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、消化道出血者；(4)其他內分泌疾病如甲狀腺機能減退癥，皮質醇增多癥，高泌乳素血癥者；(5)精神病患者；(6)正在參加影響本研究結果評價的其他臨床試驗者；(7)妊娠或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 試驗組(1)健康教育。包括以下主題：①什么是MS；②形成MS的基本原因；③MS的危害；④MS的主要危險因素；⑤MS的癥狀；⑥MS的就診時機；⑦MS的治療原則；⑧MS的飲食干預；⑨MS的運動干預。(2)飲食運動等生活方式干預包括飲食調整和運動鍛煉。(3)對應的降壓、調脂、降糖治療以及其他對癥治療。(4)中藥：氣滯濕阻組服用四逆散+平胃散(柴胡10 g，白芍12 g，枳實10 g，甘草3 g，蒼術6 g，厚樸10 g，陳皮10 g)；痰瘀互結組服用桃紅四物湯+二陳湯+天麻(陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓12 g，桃仁6 g，紅花6 g，川芎10，當歸10 g，赤芍10 g，生地黃15 g)。以上中藥全部為顆粒劑，本研究中藥顆粒全部由北京康仁堂藥業有限公司提供，由藥學科采購后中藥配藥室配制。每日1劑，1劑分2袋，每日2次分為早、晚餐后200 ml開水沖服，每次1袋。療程為90 d。

1.5.2 對照組(1)健康教育，同試驗組。(2)飲食運動等生活方式干預包括飲食調整和運動鍛煉。(3)對應的降壓、調脂、降糖治療以及其他對癥治療。

1.5.3 療程及其他臨床觀察時間為3個月，于入組時、服藥(30±2)d、服藥(90±2)d時復查人體成分和中醫證素積分。研究期間禁止使用其他中藥制劑、減重藥物及腎毒性藥物。

1.6 觀察指標

1.6.1 有效性觀察指標中醫證素積分、體質量、腰圍、腰臀比、水分、肌肉量、去脂體質量、體脂肪量、體脂肪率、內臟脂肪面積、基礎代謝率。人體各成分結果均采用韓國BODYPASS(IOI353)進行測量。

1.6.2 安全性觀察指標肝腎功能。于入組前、服藥(30±2)d、服藥(90±2)d各檢查1次。

2 結果

2.1 人體成分及中醫證素積分試驗組治療后體質量、腰圍、BMI及人體各個成分、中醫證素積分均較治療前明顯改善，且差異具有統計學意義(P<0.01)。對照組治療前后對比，發現除去脂體質量、內臟脂肪面積、腰臀比外，其他人體成分指標及中醫證素積分均較治療前改善，差異具有統計學意義。見表1、表2。

表1 試驗組患者治療前后人體成分及中醫證素積分比較 (例，

表2 對照組患者治療前后人體成分及中醫證素積分比較 (例，

2.2 人體各成分及中醫證素積分治療前后差值中藥干預的試驗組與對照組比較，在體脂肪量和內臟脂肪面積方面下降更明顯，P<0.01,差異具有統計學意義。試驗組和對照組比較，體質量、BMI、腰圍、水分、體脂肪率均下降比對照組明顯，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者人體各成分及中醫證素積分治療前后差值比較 (例，

3 討論

代謝綜合征(MS)是由一系列糖、脂肪和血管穩態異常組成的，這些異常最常與腹型肥胖有關[10]。不同部位脂肪在內分泌調節上存在差異，內臟脂肪能產生大量脂肪酸、細胞因子、炎癥介質，這些可能是其導致MS的機制[11]。研究發現腹部內臟脂肪面積(VA)、腹部皮下脂肪面積(SA)增多是超重/肥胖2型糖尿病患者胰島素抵抗(IR)增加的危險因素，其中VA增多最為明顯，將會導致胰島β細胞受損及并發癥的快速進展[12]。同時發現內臟脂肪與血脂有顯著的相關性還可能和血糖水平和糖尿病相關[13, 14]。因此內臟脂肪成為臨床監測、干預、治療的靶標[11]。

MS的治療中，中醫是替代補充醫學的代表，具有完整的理論體系和豐富的中草藥。此外，中藥通過多靶點的作用，可能會顯示出與復雜的果糖誘導代謝綜合征(Mets)相比的一些優勢[15]。梁翠梅等[16]也發現針刺結合健康教育能有效治療腹型肥胖，在減少內臟脂肪含量方面療效優于單純健康教育。課題組采用中藥聯合醫學營養治療進行3個月的臨床試驗，發現2組治療后，中藥干預的試驗組對MS患者在體脂肪量和內臟脂肪面積下降較對照單純醫學營養治療更具有優勢，差異具有統計學意義(P<0.01)。劉艷飛等[17]用治療MS的高頻中藥為關鍵詞進行檢索發現其通過調節脂質代謝、調節血壓水平、減輕胰島素抵抗等參與對代謝綜合征不同危險因素的調控，進而影響代謝綜合征的發展。考慮中藥可能通過調節脂肪代謝，降低內臟脂肪面積，改善胰島素抵抗，達到改善預后效果。文獻分析發現中醫藥在治療MS方面具有改善體質量、調節糖脂代謝的作用，安全性尚可，不良反應少見，可能是治療Mets的理想替代療法[6，18]。今后應對MS進行更細致、更長期的中醫療效觀察。