中醫治療功能性便秘研究進展*

凡會霞 張 申 劉思琦 劉佃溫

功能性便秘(Functional constipation,FC)是一種常見的消化系統功能性腸病，是一種無器質性病變，無結構異常及代謝障礙，排除腸易激綜合征的便秘[1]，屬中醫學“便秘”范疇。臨床主要表現為排便次數減少(每周排便少于3次)，大便干硬難下，或糞質不干但排出困難，排便費力，排便不盡，排便時有肛門直腸梗阻感或阻塞感，以及排便需要手法幫助等[2-4]。當今社會，人們的精神經常處于高度緊張的狀態，且攝入過多的高蛋白、高脂肪食物，過少的膳食纖維；甚至有人通過節食來減肥，食物攝入量少，使得便秘的發病率逐年攀升。通過調查發現全球便秘患者為0.7%～79%[5]，中國的發病率為3%～11%[6]，國外為2%～27%[7]。在FC中，女性患病率高于男性(8% VS 4%)[8]，由于老年人胃腸功能逐漸減退及兒童胃腸功能尚未發育完善，所以便秘在老年人和兒童中發病率較高[9]。據統計，在60～101歲的老年人中，便秘的患病率約33.5%[10]。FC在兒童便秘中達90%以上[11]，其平均患病率在14.5%左右[12]。

宿便在腸道內堆積時間過長、過多，毒素會被吸收，引起體內環境的紊亂，出現口臭、長痘、長斑、皮膚暗沉等情況。便秘日久可誘發肛裂、痔瘡、結腸癌等疾病。老年人排便時因用力努掙易出現心腦血管意外。久治不愈的便秘患者多出現精神心理障礙，如焦慮、煩躁易怒、抑郁、甚至有自殺傾向可能[5]，嚴重影響人們的生活質量。

1 便秘的病因病機

便秘癥狀雖然簡單，病因卻很復雜。中醫學認為便秘的發生與寒熱之邪外感、飲食情志內傷、氣血陰陽不足、痰飲濕熱蘊結等有關[3]。當代醫家根據其臨床經驗，對便秘的病因病機有了更深的認識。張東岳教授認為便秘早期多是由于人體氣血陰陽失調、氣機運行不暢[13]；久病損及脾腎、氣血虧虛。熊繼柏教授認為實秘多是實邪壅阻腸胃，腑氣不能暢通；虛秘可以是一切虛證所致[14]，熊教授主要通過分虛實來治療便秘。國醫大師徐景藩認為便秘的病機主要是腸腑氣機升降失調[15]，主張從“氣”論治便秘，臨床療效顯著。王行寬教授認為便秘的根源是肝失疏泄，肺失制節，全身氣機升降失常，腸間氣機紊亂，大腸傳導失司[16]。鐘傳華教授認為便秘的病因病機總綱為“以虛以弱為主為本，以滯以阻為表為標”[17]。余紹源教授認為大腸、肺、脾、胃、肝、腎等臟腑發生病變均可導致便秘的發生，并強調在治療便秘時應注重臟腑辨證，明確病位，才能更好地治療便秘[18]。陳延等[19]認為婦女便秘多為血虛腸燥。雖然各醫家對便秘看法不同，但是對便秘的最終發病機制認識是一致的，認為便秘的原因根本在于大腸的傳導功能失職。

2 便秘的中醫治療

2.1 中藥辨證治療中醫對便秘的辨證主要是根據八綱辨證或臟腑辨證或者將兩者相結合，但是至今未形成統一的結論。各醫家治療便秘多根據自己的臨床經驗，用藥也有各自的特點。六腑以通為用，以降為順，便秘病位在大腸，因此便秘的診治以“通下”為主。通下一法是臨床治療便秘的常用之法，用之得當，則邪去便通，用之不當，則傷伐正氣，邪便留存。切忌不分虛實一味攻下，雖能痛快一時，卻徒傷正氣，恐生它變，應將中醫整體觀念和辨證論治貫徹遣方用藥的全過程，實則瀉之，虛則補之。李耀謙將便秘分為4型，氣機郁滯、氣血虧虛、脾胃陰虛、陽虛型，分別以順氣導滯、益氣養血、滋陰潤腸、溫陽通便為治則，方選六磨湯、黃芪湯、麻仁丸或五仁湯、濟川煎加減治療[20]。林一帆教授將便秘分為5型，氣虛不運者需益氣升提，潤腸通便，常用黃芪、火麻仁、當歸、生地黃、黨參、柴胡、枳實、陳皮等；肝郁氣滯多用柴胡、陳皮、厚樸、枳殼、芍藥、桃仁等疏肝理氣，通腑導滯；熱燥津傷常用黃芩、黃連、枳實、石菖蒲、桃仁、厚樸、麻子仁、麥冬、生地黃、白芍等泄熱導滯，潤腸通腑；脾腎陽虛者多用肉蓯蓉、肉桂、牛膝、附片、火麻仁、當歸、枳殼、枳實等健脾補腎，溫陽通便；寒熱虛實夾雜型用自擬通便方(當歸、陳皮、厚樸、白術、枳實、山藥、茯苓、木香、香附、甘草)加減[21]。《便秘中醫診療專家共識意見(2017)》[2]將便秘分為7型，熱積秘當選麻子仁丸清熱潤腸；寒積秘用溫脾湯加減；氣滯秘方選六磨湯順氣導滯通腑；氣虛秘用黃芪湯補氣潤腸；血虛秘當用潤腸丸養血潤燥；陰虛秘與陽虛秘分別用增液湯和濟川煎加減。臨床醫生在治療便秘時一定要通過仔細分析四診所收集的資料，探尋疾病的本源，明辨疾病的本質，認清虛實寒熱之間的轉化關系以及構成比例，只有這樣才能在處方用藥時達到“效如桴鼓”“用藥如神”的境界。

2.2 穴位貼敷法穴位貼敷法是將內治的藥物外用，既有藥物的治療作用，又有腧穴的作用，與藥物口服相比，穴位貼敷具有毒副作用小、用藥量少、節省藥材、操作簡便易行、儲存方便、若出現不適可隨時停藥等特點[22]。神闕能啟動人體胎息，收降濁氣，對腸道疾病具有較好的治療作用。生大黃具有攻積導滯、瀉火解毒的功效，將生大黃貼敷在神闕上可以改善腸道功能，促進排便[1,23]。張坤等[24]將90例慢傳輸型便秘患者隨機分成2組，對照組口服枸櫞酸莫沙必利片，治療組在對照組基礎上聯合通腑散(枳實、萊菔子、厚樸、桔梗、當歸、黃芪、白術、黨參各10 g，青皮、木香各5 g，冰片1 g)穴位貼敷治療，腧穴選擇中脘、雙側足三里與上巨虛及天樞，結果顯示穴位貼敷可縮短首次排便時間，改善便秘癥狀，促進腸道蠕動等。

2.3 穴位埋線法穴位埋線法具有針刺、留針、植針術及近代組織埋藏法的綜合作用[25,26]。有研究發現穴位埋線可調節人體交感與副交感神經，使大腸液的分泌增加，大腸蠕動加速[27]。當人體活動時，又可起到行針的效果，且減少了針刺的次數，為恐針及暈針者提供了更好的治療方法，研究發現穴位埋線的優勢病種之一就有便秘[25]。陳利芳等[28]將56例女性FC患者隨機分為2組，埋線組予簡易穴位埋線法治療，以腹四穴(中脘、天樞、關元)為主穴，以下脘、滑肉門、外陵、支溝、上巨虛為配穴，西藥組口服乳果糖治療，通過觀察發現簡易穴位埋線組患者自主排便次數明顯增加，便性狀和排便困難程度得到明顯改善。

2.4 針灸治療近年來，多個系統評價的結果表明針灸療法治療FC安全有效。李穎等[29]通過應用GRADE系統對針灸治療FC系統評價的再評價發現深刺電針天樞較乳果糖在改善CCS評分方面具有一定優勢。汪開洋等[30]將FC患者隨機分為2組，各30例。治療組采用健脾疏肝針法，腧穴選擇天樞、腹結、足三里、上巨虛、三陰交、太沖、百會、印堂，對照組口服琥珀酸普蘆卡必利片，結果顯示治療組的有效率高于對照組(80.0% VS 73.3%)，治療組起效更快，安全性更高。除常規針刺手法外，電針、溫針灸、浮針、臍針、眼針、艾灸等對FC的治療也是非常安全有效的。

2.5 耳穴治療“耳為宗脈之所聚”，耳與經絡臟腑有著密切聯系，通過耳穴壓豆可刺激腸蠕動、調節胃腸消化功能、疏通腑氣，傳導糟粕而通便。陳京等[31]將90例FC的學生隨機分為2組，對照組給予飲食、運動、情緒管理干預、排便習慣指導等，觀察組在對照組的基礎上加耳穴治療(神門、交感、大腸、小腸、胃、三焦)，結果顯示中醫耳穴刺激能夠明顯改善高校學生的便秘Wexner評分，提高生活質量。

2.6 推拿療法推拿療法可調整自主神經及腸胃功能，使胃腸蠕動加強，推進食物殘渣運行。徐昭[32]在研究腹部推拿對FC患者腸電的影響中，對50例FC患者進行腹部推拿，總有效率為92%，腸電頻率和腸電波均增加。現代醫家根據自己的臨床經驗也創建了專屬的推拿手法。

2.7 灌腸法最早的灌腸法是用土瓜根及豬膽汁[33]。中藥灌腸可使藥液與病灶直接接觸，提高病灶局部藥物濃度，且不經過消化液的分解，可以使藥物充分發揮藥效。與口服藥物相比，直腸給藥吸收較快，作用于局部的時間會更長，同時避免了肝臟的首過效應。藥物直接作用于直腸，通過直腸黏膜的吸收和對腸壁的刺激引起排便。孔凡彪等[34]將混合型FC患者隨機分成治療組和對照組各45例。對照組給予生理鹽水高位灌腸聯合生物反饋治療，治療組給予六磨湯高位灌腸聯合生物反饋治療，結果顯示治療組總有效率優于對照組(75.56% VS 55.56%)，排便困難等臨床癥狀得到明顯改善。

2.8 蜜煎導法蜜煎導栓是世界上最早的栓劑，栓劑為治療肛周疾病的常用方法，具有潤滑腸壁，軟化糞便，促進排便且毒副作用較小的優點。潘明甫[35]將老年習慣性便秘隨機分為2組，各40例，治療組用蜜煎方治療，對照組予開塞露治療，結果顯示：對照組的有效率低于治療組，復發率高于治療組。周晉等[36]將114例氣虛津虧便秘患者隨機分為2組，對照組予開塞露納肛治療，觀察組予蜜煎導栓(蜂蜜、肉蓯蓉、枳殼、冰片)納肛結合八髎穴盒灸，觀察組的有效率(93.1%)高于對照組的有效率(72.2%)，其他各項臨床癥狀指標均得到改善。可見蜜煎方治療便秘療效更好，復發率低，不良反應小，而且有調整結腸功能的作用。

3 小結

西醫治療便秘多用導瀉類藥物、生物反饋、結腸水療、糞菌移植、外科手術等方法，西藥主要包含容積性緩瀉劑、滲透性瀉劑、大便軟化劑、刺激性瀉劑、5-羥色胺4(5-HT4)受體激動劑、結腸促分泌素等，雖然見效快，但容易復發，長期應用導瀉類藥物容易出現藥物依賴性，甚至出現腹脹、腹部絞痛、肝腎功能的損傷及結腸黑變等，嚴重者可引起癌變。中醫治療便秘方法靈活多樣，且療效穩定持久，不良作用小，具有獨特優勢，中醫在治療上更加強調從整體出發，標本兼治。中醫外治法不經過肝腎臟的代謝，無肝臟首過效應，不被消化液分解，具有綠色無害、方便低廉、安全有效、患者容易接受、依從性好等特點、長期使用不會出現依賴及毒副作用。對于一些肝腎功能受損，不愿意服藥的患者不失為一種有效的治療方法。除上述論述的方法外，穴位注射、刮痧、中藥封包等對于FC的治療也是安全有效的。腹部推拿、穴位貼敷、艾灸、蜜煎栓納肛等可操作性強，患者及家屬可參與其中，可以作為自我治療的方法。有些便秘急癥，服藥救急效果不佳，開塞露是臨床救急常用的注肛藥物，但長期使用易產生依賴性，形成沒有強烈刺激就無法排便的習慣，最后導致開塞露無效。對于從肛門用藥治療便秘的研究較少，“蜜煎導栓”納肛，可以使腸腑之氣下行，解決患者急迫排便的欲望，且無毒副作用，但是蜜煎導栓目前無成藥上市，需要進一步研究與探討。