Kegel 訓(xùn)練聯(lián)合懸吊訓(xùn)練對(duì)產(chǎn)后腹直肌分離患者腹直肌恢復(fù)及盆底功能的影響

林詩蓮，謝吉皋

（沂南縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東臨沂 276300）

腹直肌分離（DRAM）是產(chǎn)后并發(fā)癥的一種，由于懷孕時(shí)腹壁延展擴(kuò)張，腹直肌從腹中線向兩側(cè)進(jìn)行性分離，產(chǎn)后6～8 周，部分女性因多次妊娠或高齡等原因，腹直肌無法自行恢復(fù)，臨床表現(xiàn)為腹壁松弛膨隆，兩側(cè)腹直肌之間有縱向凹陷深溝存在，臍孔隆起，若分離程度較高，還可能出現(xiàn)疝氣、臟器下垂及漏尿等并發(fā)癥，影響患者身心健康[1]。目前，臨床對(duì)于產(chǎn)后DRAM 患者主要采用適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，能夠加快恢復(fù)速度，減輕其臨床癥狀[2]。懸吊訓(xùn)練療法（SET）是一種神經(jīng)肌肉功能性康復(fù)方法，能夠激活神經(jīng)-肌肉，近年來在產(chǎn)后康復(fù)中的應(yīng)用較廣泛[3]。另外，通過凱格爾（Kegel）訓(xùn)練鍛煉盆底肌肉，可防止盆腔內(nèi)臟器脫垂，減輕漏尿癥狀。為了解Kegel 訓(xùn)練聯(lián)合SET 在的應(yīng)用效果，本研究選取2020 年5 月—2022 年5 月本院收治的86 例產(chǎn)后DRAM 患者為對(duì)象進(jìn)行分組對(duì)照，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的86 例產(chǎn)后DRAM 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）足月、單胎、順產(chǎn)，產(chǎn)后6～8 周至本院復(fù)診，DRAM 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《產(chǎn)后腹直肌分離診斷與治療的專家共識(shí)》[4]，且經(jīng)徒手或腹超聲測量腹直肌間距（IRD），任意處IRD＞2 cm；（2）患者及家屬自愿參與研究并簽署知情同意書；（3）認(rèn)知能力正常；（4）臨床資料完整；（5）年齡≤45 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有既往腹壁手術(shù)史者；（2）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；（3）有認(rèn)知障礙或依從性差者；（4）先天腹壁發(fā)育不良者。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，每組43 例。對(duì)照組年齡21～40 歲，平均年齡（29.26±4.03）歲；體重指數(shù)（BMI）20.5～26.4 kg/m2，平均BMI（23.79±1.14）kg/m2；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.51±0.24）次。觀察組年齡20.5～41 歲，平均年齡（29.31±4.12）歲；BMI 20.6～26.5 kg/m2，平均BMI（23.81±1.25）kg/m2；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.59±0.23）次。比較兩組患者的各項(xiàng)一般資料，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行SET。采用懸吊訓(xùn)練器[山東博然醫(yī)療科技有限公司，BR-SET180A 型，魯食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2015 第2261458 號(hào)]，制定強(qiáng)度階梯訓(xùn)練計(jì)劃，以開鏈運(yùn)動(dòng)（OKC）與閉鏈運(yùn)動(dòng)（CKC）相結(jié)合的方式訓(xùn)練患者的外斜肌、腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。具體方法如下：（1）靜態(tài)CKC：囑患者取仰臥位，使用彈性吊帶將其背部托起，以減輕訓(xùn)練負(fù)荷，并保持下頜微微內(nèi)收，指導(dǎo)患者枕部用力下壓，以枕部為支點(diǎn)，負(fù)擔(dān)背部、頭、頸部位的體重，保持這一姿勢直至感到疼痛或疲勞，并記錄維持時(shí)長，休息30 s 后，重復(fù)這一姿勢，再次記錄時(shí)長。若患者訓(xùn)練中每次持續(xù)時(shí)長遞增，則繼續(xù)訓(xùn)練，若維持時(shí)間較上一次明顯減少，則說明患者疲勞，可停止訓(xùn)練。3～4 次/d。（2）動(dòng)態(tài)CKC：保持上述懸吊位置做側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)、前屈后伸等運(yùn)動(dòng)，每組動(dòng)作重復(fù)15 次。（3）OKC：囑患者努力記住動(dòng)態(tài)CKC 中獲得的運(yùn)動(dòng)感覺，并應(yīng)用于OKC 中，具體為：取仰臥單腿懸掛并維持，注意腰部彈性懸掛支持帶的減重作用；仰臥單腿懸掛，動(dòng)態(tài)訓(xùn)練，5 次/組，3～4 組，每組負(fù)荷應(yīng)逐漸增加；取側(cè)臥單腿懸掛并維持；側(cè)臥懸掛，動(dòng)態(tài)訓(xùn)練；俯臥雙腿懸掛并維持；俯臥單腿懸掛，另一側(cè)下肢水平外展，保持10 s，兩側(cè)下肢交替訓(xùn)練。30 min/次，1 次/d，每周5 次，共8 周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行Kegel 訓(xùn)練。康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，訓(xùn)練前，為其講解訓(xùn)練目的、方法及注意事項(xiàng)等。具體如下：囑患者取臥位，墊高頭部，雙腿髖關(guān)節(jié)略微分開并屈曲，保持平穩(wěn)呼吸，在吸氣時(shí)收縮臀部肌肉，配合做提肛動(dòng)作，縮緊尿道、陰道及肛門口，做到類似尿急時(shí)的憋尿感，維持3～5 s 后，在呼氣時(shí)放松盆底部肌肉，仍保持3～5 s，隨后繼續(xù)下一個(gè)循環(huán)，訓(xùn)練過程中指導(dǎo)患者快速收縮與慢速收縮交替進(jìn)行。待患者熟練掌握正確方式后，可自行居家訓(xùn)練，15 min/次，5 次/d，持續(xù)訓(xùn)練8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腹直肌恢復(fù)效果：有效：任意處IRD≤2 cm，腹圍縮小程度≥2 cm；無效：任意處IRD＞2 cm，腹圍縮小程度＜2 cm。（2）腹圍及IRD：干預(yù)前及干預(yù)8 周后，分別測量患者的臍上3 cm、平臍處、臍下3 cm 處腹圍，記錄平均值；同時(shí)采用經(jīng)腹超聲測量10 次上述區(qū)間內(nèi)任意處IRD，記錄平均值。測量時(shí)，患者取仰臥位或站立位。（3）盆底功能：干預(yù)前及干預(yù)8 周后，采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀檢測盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌的纖維肌力，其中Ⅰ類記錄其最大值，Ⅱ類記錄平均值。纖維肌力測量值越高，提示盆底功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。腹圍、IRD 等計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)；腹直肌恢復(fù)效果等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腹直肌恢復(fù)效果比較

觀察組的腹直肌恢復(fù)有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腹直肌恢復(fù)效果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組腹圍及IRD 比較

干預(yù)前，兩組的腹圍及IRD 比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8 周后，兩組的腹圍及IRD均較干預(yù)前減小，且觀察組的腹圍、IRD 均小于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腹圍及IRD 對(duì)比[（），cm]

表2 兩組腹圍及IRD 對(duì)比[（），cm]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組盆底功能比較

干預(yù)前，兩組的盆底Ⅰ類肌纖維肌力最大值、Ⅱ類肌纖維肌力平均值比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8 周后，兩組的盆底Ⅰ類肌纖維肌力最大值、Ⅱ類肌纖維肌力平均值均較干預(yù)前升高，且觀察組各指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組盆底肌纖維肌力比較[（），μv]

表3 兩組盆底肌纖維肌力比較[（），μv]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

3 討論

產(chǎn)后DRAM 的發(fā)病與孕期激素作用、飲食習(xí)慣等因素有關(guān)，孕期松弛素分泌增多，使腹白線連接處松弛，隨著胎兒發(fā)育長大，腹直肌被動(dòng)向兩側(cè)分離，當(dāng)超過皮膚彈性限度時(shí)，彈性纖維發(fā)生斷裂，腹白線連接處斷開，造成腹直肌難以自行恢復(fù)[5]。也有部分產(chǎn)婦在孕期進(jìn)食無節(jié)制，營養(yǎng)不均衡，BMI 增長超標(biāo)，從而導(dǎo)致肌肉組織彈性下降，引發(fā)產(chǎn)后DRAM。近年來，隨著二孩、三孩政策的頒布，經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量增加，多次妊娠可增加產(chǎn)后DRAM 的發(fā)病率，降低患者生活質(zhì)量[6]。因此，臨床應(yīng)重視該病的早期康復(fù)干預(yù)，幫助患者加快腹直肌恢復(fù)。

腹直肌位于腹前壁腹白線兩側(cè)，呈上寬下窄的帶狀，上連劍突，下連趾骨，其參與脊柱運(yùn)動(dòng)及骨盆后傾，且有保護(hù)腹部臟器的作用。產(chǎn)后DRAM 患者腹部肌肉減弱，對(duì)腰背部承托力減少，易出現(xiàn)腰部疼痛，影響其正常活動(dòng)、休息、哺乳等[7]。盆底肌是指封閉盆骨底的肌肉群，分為Ⅰ類肌纖維與Ⅱ類肌纖維，其中Ⅰ類肌纖維為慢肌纖維，Ⅱ類肌纖維為快肌纖維，二者主要功能為收縮、支撐盆腔及膀胱、尿道、子宮、直腸、陰道等臟器。盆底肌與腹肌、腰背肌、骨盆相連，當(dāng)深層腹肌緊繃時(shí)，盆底肌也會(huì)緊張，其肌力的高低與腹直肌呈正相關(guān)，可作為臨床觀察指標(biāo)[8]。核心肌群是指軀干及骨盆相關(guān)肌肉群，包括腹直肌、腹內(nèi)與腹外斜肌，腹橫肌、豎脊肌、腰方肌及臀部肌肉等。臨床針對(duì)產(chǎn)后DRAM 主要采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，通過對(duì)核心肌群的鍛煉，可增強(qiáng)腹直肌修復(fù)效果，縮短康復(fù)進(jìn)程，減輕臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組的腹直肌恢復(fù)有效率高于對(duì)照組，且腹圍與IRD 均小于對(duì)照組，盆底Ⅰ類肌纖維肌力最大值、Ⅱ類肌纖維肌力平均值均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明SET 聯(lián)合Kegel 訓(xùn)練能提高腹直肌修復(fù)效果，縮小腹圍及IRD，改善患者盆底功能。分析原因：SET 是一項(xiàng)以神經(jīng)-肌肉激活技術(shù)及主動(dòng)訓(xùn)練為基礎(chǔ)，以持久改善腰腹部核心肌肉及骨骼問題為目的的訓(xùn)練方法。患者在減重及不穩(wěn)定的環(huán)境下進(jìn)行漸進(jìn)式神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，能激活失活的肌肉，助其恢復(fù)正常功能，從而減輕臨床癥狀[9]。其具體機(jī)制是：在不穩(wěn)定彈性吊帶的支撐下進(jìn)行CKC，促進(jìn)主動(dòng)肌、固定肌、協(xié)調(diào)肌及拮抗肌同時(shí)收縮，能有效改善感覺運(yùn)動(dòng)功能，提高核心肌群的力量及穩(wěn)定性，從而促進(jìn)腹直肌恢復(fù)；OKC 能單獨(dú)訓(xùn)練主動(dòng)肌與拮抗肌，強(qiáng)化軀干肌肉及非主導(dǎo)肢體的運(yùn)動(dòng)能力，加強(qiáng)神經(jīng)與肌群間的反饋，激發(fā)神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)功能。此外，SET 能矯正女性骨盆，改善體態(tài)，幫助患者縮小腹圍，恢復(fù)苗條身材。DRAM 患者往往伴有盆底肌松弛，易引起盆底功能障礙，導(dǎo)致漏尿、便秘等并發(fā)癥，影響患者的日常生活。Kegel 訓(xùn)練是以鍛煉盆底肌功能為目的康復(fù)方法，其不受地點(diǎn)與姿勢限制，具有簡單、方便等特點(diǎn)，通過鍛煉尿道、陰道、肛門附近的肌肉，能增強(qiáng)盆底肌力，增加腹內(nèi)壓，為減輕產(chǎn)后DRAM 提供有利條件[10]。其具體機(jī)制為：通過反復(fù)的收縮和放松臀部肌肉，能提高盆底控制排尿的肌肉組織的張力，加強(qiáng)尿道括約肌肌力，增強(qiáng)尿道關(guān)閉壓，從而減輕壓力性尿失禁癥狀；其還能松弛膀胱逼尿肌，從而減輕急迫性尿失禁癥狀。盆底肌力的增強(qiáng)能改善其維持盆腔內(nèi)臟器的效果，防止臟器脫垂，改善患者健康狀況。SET 與Kegel 訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用，優(yōu)勢互補(bǔ)，能提高產(chǎn)后DRAM 患者的恢復(fù)效果，縮短康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)一步減輕疾病帶來的不良影響，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，Kegel 訓(xùn)練聯(lián)合SET 在產(chǎn)后DRAM 患者中的應(yīng)用效果顯著，能提高腹直肌恢復(fù)效果，改善盆底功能，縮小腹圍，有效減輕臨床癥狀，值得推廣使用。