胰源性門脈高壓伴巨大脾假性動脈瘤并結腸脾區瘺致消化道大出血一例

宋佳芮 陳莉

【摘要】 脾假性動脈瘤所致消化道出血是一種少見的疾病。該文報道了1例43歲男性慢性胰腺炎致胰源性門脈高壓伴脾假性動脈瘤并致消化道大出血患者的診治過程。該患者既往有胰腺炎伴脾假性動脈瘤病史，因消化道大出血就診，入院后行內鏡及影像學等檢查，診斷為胰源性門脈高壓伴脾假性動脈瘤并結腸脾區瘺，經脾動脈栓塞術后，患者消化道出血癥狀消失，2個月后復查腹部CT提示原脾假性動脈瘤已基本消失。該例提示若患者既往患有胰腺炎伴脾假性動脈瘤，出現消化道出血癥狀時，應及時考慮是否存在動脈消化道瘺，做到及時診治，挽救患者生命。

【關鍵詞】 脾假性動脈瘤;消化道出血;胰源性門脈高壓

A case of massive gastrointestinal bleeding caused by pancreatic portal hypertension with giant splenic pseudoaneurysm and colonic splenic fistula Song Jiarui，Chen Li. Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Nanchong 637000，China

Corresponding author，Chen Li， E-mail： chenliidea@sina.com

【Abstract】 Gastrointestinal bleeding caused by splenic pseudoaneurysm is a rare disease. This paper reports the diagnosis and treatment of a 43 years old male case of pancreatic portal hypertension with splenic pseudoaneurysm and gastrointestinal hemorrhage caused by chronic pancreatitis. The patient had a history of pancreatitis with splenic pseudoaneurysm and was diagnosed as pancreatic portal hypertension with splenic pseudoaneurysm and colonic splenic fistula by endoscopy and imaging examination because of massive gastrointestinal hemorrhage. After splenic artery embolization， the symptoms of gastrointestinal bleeding disappeared. Two months later， abdominal CT showed that the prosplenic pseudoaneurysm had basically disappeared. This case suggests that if the patient previously suffered from pancreatitis with splenic pseudoaneurysm and presented symptoms of gastrointestinal bleeding， timely consideration should be given to the existence of arterial gastrointestinal fistula to achieve timely diagnosis and treatment to save the patient's life.

【Key words】 Splenic aneurysm; Gastrointestinal bleeding; Pancreatic portal hypertension

消化道出血是消化內科常見疾病之一，常見病因有消化道腫瘤、潰瘍，食管胃底靜脈曲張破裂等，但由脾假性動脈瘤造成的消化道出血少見，在臨床診斷中誤診率較高，本院收治1例以消化道出血為主要癥狀的胰源性門脈高壓伴脾假性動脈瘤患者，現報道如下。

病例資料

一、主訴和現病史

患者男，43歲。因腹痛、便血3 d于2021年3月16日入院。患者3年前因腹痛發現“胰腺炎”;2年前外院懷疑“胰腺假性囊腫”行剖腹探查;9個月前因“腹痛”來我院檢查發現“脾假性動脈瘤伴血栓形成”可能，患者未重視及進一步治療。入院前3 d患者無明顯誘因出現左下腹隱痛，伴便血2次，顏色為鮮紅色，每次量約300 ml，伴頭暈、乏力、黑矇，入院前1 d便血后暈厥1次，伴意識喪失，持續約數分鐘后意識恢復。病程中無惡心、嘔吐，無嘔血、咳嗽、咯血，無畏寒、發熱，無牙齦出血、鼻出血等不適。患者無傳染病史、無高血壓、心臟病史，無糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，無過敏史。

二、體格檢查

體質量50 kg，身高164 cm，血壓83/45 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。貧血面容，腹部平軟，腹壁可見陳舊性手術瘢痕，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，左下腹壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝及腎區無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。

三、入院后實驗室及輔助檢查

血常規示白細胞7.22×109/L，中性粒細胞78.30%，淋巴細胞13.80%，紅細胞 2.02×1012/L，血紅蛋白45 g/L，血小板83×109/L。血尿素氮9.00 mmol/L，鈉123.7 mmol/L，氯95.4 mmol/L，鈣1.95 mmol/L，白蛋白34.3g/L。凝血酶時間13.40 s，纖維蛋白/纖維蛋白原降解產物11.61 μg/mL，血漿凝血酶原百分活動度71.00%，血漿抗凝血活酶Ⅲ活性68.00%，部分凝血活酶時間57.10 s，血漿纖維蛋白原4.36 g/L，血漿凝血酶原時間15.5 s，血漿凝血酶原國際標準化比值1.24。糞便、尿常規、凝血功能無異常。

2020年6月18日MRI掃描提示胰腺萎縮，主胰管擴張，脾門處見團塊狀異常信號影，約5.5 cm×5.8 cm×5.7 cm，T1WI、T2WI上病灶呈高低混雜信號，DWI高b值病灶中央彌散明顯受限;增強掃描病灶中央明顯強化，病灶與脾動脈相連，左腎受壓，脾門部見迂曲血管影，脾臟增大，實質內未見異常信號影及強化灶，脾周見少量長T1長T2液體信號影;考慮脾假性動脈瘤伴血栓形成可能大。2021年3月17日全腹部CT平掃+增強提示脾門下方可見混雜密度團塊影，約8.8 cm×6.9 cm，其內可見結節狀致密影，增強后可見結節狀明顯強化，強化程度同血管一致;脾門處和肝門部可見迂曲血管影;脾臟體積增大，周圍可見少量積液;胰腺體積縮小，其內可見散在結節狀致密影;考慮脾假性動脈瘤伴血栓形成可能（圖1A）。結腸碘佛醇造影示結腸脾曲管腔不規則狹窄，管壁僵硬，黏膜破壞，并隱約可見結節狀充盈缺損，余段結腸顯影良好，結腸帶對稱、規整，未見明顯擴張及梗阻征象，升結腸及橫結腸內見較多內容物影，黏膜顯示欠佳（圖1B）。胃鏡示胃底及相鄰胃體上部前后壁、靠后壁的部分大彎可見黏膜呈靜脈瘤樣隆起;胃體下部小彎側胃黏膜皺襞消失（圖1C）。腸鏡示進鏡到達脾區，進鏡阻力大無法繼續進鏡，見腸腔內大量淡紅色血性糞湯影響觀察，所見腸黏膜光滑，血管紋理清晰，結腸袋規整，腔內未見潰瘍及新生物（圖1D）。

四、診斷及治療

初步診斷：消化道出血。入院后對患者進行一系列支持治療，包括止血、輸血、補液、維持水電解質平衡等，患者于2021年3月25日夜間再次便血，量大，患者精神稍差，于2021年3月25日在放射介入室急診行消化道造影及出血動脈栓塞術，術中脾動脈主干可見巨大囊腫影，造影對比可見對比劑呈噴射狀流入囊腔內，考慮為假性動脈瘤，與患者及家屬溝通后行脾動脈栓塞術，造影復查示脾動脈中段閉塞，假性動脈瘤消失（圖1E）。術后輔以抗感染、護胃、止痛、補液、營養支持及輸血等對癥處理，術后患者未再解血便，解黃色成形便，腹痛緩解。最終診斷：考慮慢性胰腺炎伴胰源性門脈高壓，并發脾假性動脈瘤伴消化道大出血。術后2個月復查CT示脾動脈瘤已消失（圖1F）。

討 論

區域性門脈高壓臨床上又稱左側門脈高壓癥或肝胃區門脈高壓癥，約占肝外門脈高壓癥的5%，可分為胰源性、脾源性和腹膜后源性3類，因脾靜脈幾乎全程位于胰腺后方，緊貼胰腺背面，與脾動脈伴行，胰體尾部腫瘤、炎癥均可侵犯脾靜脈，造成脾靜脈受壓、痙攣，引起脾靜脈管壁增厚，管腔阻塞，脾靜脈壓力增高，從而引起左側門脈區壓力升高，脾胃區側支循環形成，因此胰源性區域性門脈高壓癥最常見[1]。門靜脈高壓但肝功能正常，并有胰腺相關病史的患者應高度懷疑胰源性門脈高壓癥，孤立性胃底靜脈曲張是胰源性門脈高壓癥最典型的表現，常見臨床癥狀包括脾腫大、消化道出血等。我們報道的此例患者既往有胰腺炎并胰腺假性囊腫病史，并且胃鏡提示孤立性胃底靜脈曲張，因此診斷為胰源性門脈高壓癥。

急、慢性胰腺炎時，病變局部釋放胰酶、炎癥因子，可導致血管壁中的彈性蛋白損傷，引起血管壁損傷，動脈血管壁損傷后，因血壓波動可造成假性動脈瘤。據報道胰腺炎并發假性動脈瘤破裂出血最常累及的動脈為脾動脈[2]。本例患者患胰腺炎3年后出現脾假性動脈瘤，與此相符。脾動脈瘤是罕見的血管病變，發病率約為0.2%～2.0%，但其是最常見的內臟動脈瘤之一，在內臟動脈瘤中發病率中僅次于腹主動脈瘤及髂動脈瘤[3]。脾動脈瘤從組織病理學上可分為2種類型：真性動脈瘤和假性動脈瘤[4]。真性動脈瘤主要是指動脈管壁病變、結構薄弱導致的局限性動脈異常擴張，假性動脈瘤是指動脈因創傷或周圍組織炎性病變，引發動脈血管破裂，而破裂出血區域發展成為血腫[3-4]。本例患者在介入術中確診為脾假性動脈瘤行脾動脈栓塞。因脾動脈瘤一旦破裂出血，可出現腹腔內出血或消化道出血，病死率高達25%～70%。

脾假性動脈瘤常見病理表現為脾血管中膜缺失，失去彈性纖維，常繼發于胰腺炎或外傷，臨床癥狀包括腹痛、腹脹、自發性破裂、胰管內瘺、消化道出血及胃腸瘺等[4]。本例患者消化道瘺伴消化道出血癥狀。動脈消化道瘺是由于動脈管壁受損、破潰導致局部血腫機化，假性動脈瘤缺少完整的動脈壁結構，在動脈血的持續沖擊下可增大并穿破鄰近消化道，在消化液腐蝕以及外力的作用下即可破裂，導致出血[5]。

本例患者因“腹痛、便血3 d”入院，患者既往患胰腺炎伴胰腺囊腫，入院后行一系列影像學及胃腸鏡檢查，排除胃出血、結腸腫瘤等，本例患者入院后行對癥治療、輸血、補液等，待患者出現大量出血時方急診行血管介入治療，于術中確診脾假性動脈瘤并行脾動脈栓塞，診治存在一定延遲性。因此若消化道出血患者既往有胰腺炎伴胰源性高壓，應考慮到假性動脈瘤相關消化道出血可能，做到及時診治，減輕患者負擔。

脾假性動脈瘤的診治應慎重，目前脾假性動脈瘤的治療方案包括外科手術，如腹腔鏡手術及開腹手術和血管內治療（栓塞/支架），一般來說，血管內治療由于圍術期發病率較低而備受青睞，而彈簧圈栓塞最為常見，血管內治療初次成功率約為85%，并且存在再灌注的風險，開腹手術仍為脾血管瘤治療的金標準，例如Hassab術可用來治療門靜脈高壓癥并胃底食管靜脈曲張[6-7]。但由于血管內治療手術風險低并且縮短患者住院時間，目前逐漸被推廣。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-05-22）

（本文編輯：楊江瑜）