兒童卵黃囊瘤16例首診誤診因素分析

鄧 巍，曹明為，唐 蔚，賴芳芳

兒童卵黃囊瘤是罕見兒科腫瘤[1-3]，普通兒科醫師對該病認知不足。另外，兒童卵黃囊瘤發病部位多樣，因而臨床表現多樣，容易誤診和漏診，最終可能延誤治療，部分確診后治療信心不足甚至放棄治療，嚴重影響患兒預后。本研究隨機取得山東、湖北、安徽等17個省份，2017—2019年首次就診的卵黃囊瘤病例，均經影像學、血清學和活組織病理檢查證實診斷，回顧性分析其首發癥狀、就診情況、誤診情況等資料，總結該病臨床特點，分析誤診原因，以提高普通兒科醫生對該病的認識，減少誤診，讓患兒得到及時治療，改善預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2020年9月2日—12月2日，以兒童卵黃囊瘤病友QQ群中患兒為調查對象，使用問卷星(https://www.wjx.cn)進行問卷調查。①納入標準：均確診為卵黃囊瘤；能配合完成問卷填寫；均自愿參與本研究。②排除標準：診斷不明確；問卷填寫不完整、答題時間<60 s者；前后邏輯不通或有明顯規律性作答者。共收到問卷46份，其中因填寫錯誤，經溝通后重新填寫1份，最終有效問卷45份，問卷有效率為97.83%。

1.2研究方法 問卷內容包括性別、年齡、首發癥狀、癥狀出現至就診時間、未立即就診原因、首診醫院級別、首次診斷是否正確、首次確診時原發部位、腫塊大小、甲胎蛋白水平、確診依據、是否轉移、臨床分期、病理類型、初次治療醫院、治療方式等23道問題。“首次診斷是否正確”有5個答題選項：①診斷正確；②錯誤，誤診疾病；③醫生認為沒問題；④不清楚，建議繼續觀察；⑤不清楚，建議上級醫院就診。選擇②、③、④選項者判斷為誤診，選擇①和⑤選項者判斷為未誤診。

2 結果

2.1首診誤診情況 本組首診未誤診29例(64.44%)，其中18例診斷正確，11例建議上級醫院就診。首診誤診16例(35.56%)，包括11例誤診為其他疾病，4例醫生認為沒有問題，1例醫生建議繼續觀察；誤診疾病包括便秘3例，急性腎衰竭2例，畸胎瘤2例，積食、腹股溝疝、腎積水、腸道菌群失調各1例。16例首診誤診患兒中男5例，女11例；年齡：1～6個月者2例，6個月～1歲者1例，1～2歲者9例，2～3歲者2例，>3歲者2例；誤診醫院級別：縣市級14例，省級2例；首次就診距離確診時間：<2周5例，2～4周3例，1～3個月6例，>3個月2例；首發臨床表現：排便困難7例(43.75%)，睪丸或骶尾部腫塊3例(18.75%)，下肢水腫2例(12.50%)，腹部疼痛2例(12.50%)，小便出血、臀紋不對稱及首發臨床表現不詳各1例(6.25%)；原發部位：骶尾部9例(56.25%)，睪丸4例(25.00%)，子宮、腹膜后、胸部縱隔各1例(6.25%)；腫塊最大直徑3～14 cm；甲胎蛋白：1001～10 000 ng/ml者4例，10 001～100 000 ng/ml者7例，>100 000 ng/ml者5例；臨床分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期2例，Ⅲ期3例，Ⅳ期6例，臨床分期不詳2例；病理類型：卵黃囊瘤12例，混合性3例，病理類型不詳1例。

2.2發現癥狀至就診時間 本組45例中，27例(60.00%)在發現異常癥狀后2周內就診，8例(17.78%)在發現異常癥狀2周～1個月就診，7例(15.56%)在發現異常癥狀1～3個月就診，3例(6.67%)在發現異常癥狀3個月以后就診。共有18例(40.00%)未在發現異常癥狀2周內就診，原因包括家屬認為是暫時現象10例(55.56%)，家屬認為是正常現象5例(27.78%)，疫情限制3例(16.67%)。

2.3首診誤診相關因素分析 在納入研究的45例中，首診選擇省級醫院就診15例，其中2例誤診，誤診率為13.33%；縣市級醫院就診29例，鄉鎮級醫院就診1例，非省級醫院就診的病例中14例誤診，誤診率達到46.67%；非省級醫院誤診率高于省級醫院，比較差異有統計學意義(P<0.05)。本研究中，男性患兒20例，誤診5例，誤診率25.00%；女性患兒25例，誤診11例，誤診率44.00%；女性患兒誤診率高于男性，但比較差異無統計學意義(P>0.05)。卵黃囊瘤原發部位在骶尾部16例，誤診9例，誤診率56.25%；原發部位非骶尾部29例，誤診7例，誤診率24.14%；卵黃囊瘤原發部位在骶尾部誤診率高于原發部位非骶尾部，比較差異具有統計學意義(P<0.05)。無腫塊卵黃囊瘤25例，誤診11例，誤診率44.00%；有腫塊卵黃囊瘤20例，誤診5例，誤診率25.00%；無腫塊卵黃囊瘤誤診率高于有腫塊卵黃囊瘤，但比較差異無統計學意義(P>0.05)。在明確臨床分期的32例中，Ⅰ～Ⅱ期14例，誤診5例，誤診率35.71%，Ⅲ～Ⅳ期18例，誤診9例，誤診率50.00%，Ⅲ～Ⅳ期誤診率高于Ⅰ～Ⅱ期，但比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4確診方法 在納入研究的45例中，根據CT/MRI影像學檢查聯合甲胎蛋白增高確診16例(35.56%)，根據手術切除腫塊病理檢查確診15例(33.33%)，根據腫塊穿刺病理檢查確診11例(24.44%)，根據彩色超聲發現腫塊聯合甲胎蛋白增高確診3例(6.67%)。

3 討論

1959年，丹麥病理學家TEILUM第一次描述了卵黃囊瘤的組織學及形態特征，明確指出卵黃囊瘤屬于生殖細胞腫瘤，病理形態和發病部位具有多樣性[4]。由于卵黃囊瘤基本組織學特點與胚胎發育中卵黃囊的分化相似，所以其是來源于生殖細胞的具有胚外卵黃囊分化特點的腫瘤。生殖細胞腫瘤組織發生模型將復雜生殖細胞腫瘤的組織類型總結如下：原始生殖細胞未分化時可發生生殖細胞瘤，生殖細胞未分化可發生胚胎癌，胚胎分化可形成畸胎瘤，胚外組織分化可發生絨毛膜癌、卵黃囊瘤。卵黃囊瘤是兒童惡性生殖細胞腫瘤最常見的組織學類型。

由于卵黃囊瘤較為罕見，普通兒科醫師對之認識不足。加上兒童卵黃囊瘤的原發部位不一、臨床表現多樣，且不具有特異性，故首診極易誤診。本研究45例中誤診16例，誤診率35.56%。進一步分析誤診相關因素，發現非省級醫院誤診率明顯高于省級醫院，提示基層兒科醫師對兒童卵黃囊瘤的認識需要加強，診斷水平需要提高。

本研究顯示，卵黃囊瘤原發部位在骶尾部誤診率顯著高于原發部位非骶尾部。原因在于骶尾部卵黃囊瘤位置隱匿，盆腔空間相對較大，常表現為巨大腫塊的壓迫癥狀，如排便困難、疼痛不適[5]。因此，特別提示對于因排便困難、疼痛不適、不明原因哭鬧就診的嬰幼兒，應將卵黃囊瘤納入鑒別診斷。骶尾部卵黃囊瘤多發生于女性，因此尤其對于女性嬰幼兒的排便困難、疼痛不適癥狀應高度警惕骶尾部卵黃囊瘤，不可輕易誤判為功能性便秘。

本研究中所有患兒確診時甲胎蛋白增高，且均>100 ng/ml，提示甲胎蛋白是診斷卵黃囊瘤敏感的血清學指標。甲胎蛋白是一種癌胚蛋白，目前已作為卵黃囊瘤的血清標志物應用于臨床，對該病的診斷、鑒別診斷、療效觀察、復發或轉移監測具有重要臨床意義[6-8]。另外還需要注意，2歲以下的嬰幼兒血清甲胎蛋白可生理性升高，需要結合此年齡段的正常值來判斷。因此，對于懷疑卵黃囊瘤患兒，及時進行影像學檢查(彩色超聲或者CT)、血清甲胎蛋白檢測可以幫助了解有無腫塊及腫塊性質，有利于早期診斷。

卵黃囊瘤為惡性腫瘤，生長迅速，易轉移至肺、肝、骨骼等器官組織[9-12]。其預后與臨床分期密切相關[13-16]。本研究結果顯示，首診誤診的16例中，8例首次就診距離確診時間>1個月，其中2例>3個月。讓可疑病例在首診時及時明確診斷對于早期治療，提高卵黃囊瘤患兒的治愈率意義重大。

本研究通過在病友QQ群中發放調查問卷的形式進行的回顧性分析。在回收問卷中，9例答題手機IP地址與籍貫不符合，經了解，均因家屬帶患兒異地就醫，在異地辦理手機號所致。為了避免過多使用專業術語，問卷在描述醫院級別方面使用了更方便患兒家屬理解的“省級醫院”“縣市級醫院”“鄉鎮級醫院”，在是否轉移、臨床分期、病理分型、診斷方式上都設置了“不清楚”選項。從結果上看，45例中26例經病理檢查確診，19例經影像學聯合血清甲胎蛋白確診，目標人群明確合理。回收問卷答題完整、切題，顯示患兒家屬對卵黃囊瘤的疾病特征和常用術語十分熟悉，提供的資料較為可靠。基于病友QQ群的回顧性調查研究是一個新的嘗試，由于參與問卷調查的是近期處于治療階段，且使用社交媒體活躍的患兒家屬，故臨床資料來源在專業性、時效性上存在一定局限。但這種方式可以在短期內獲得較多數量的罕見病例臨床資料，對于某些領域的研究具有積極嘗試意義。