PCT聯合eSOFA評分對膿毒癥患者預后的預測價值

陳啟龍，劉正東，周樹生

膿毒癥至今依然是重癥監護室危重患者的主要死亡病因。RUDD等[1]學者報道，2017年全球有4890萬例膿毒癥，其中有1100萬例與膿毒癥相關死亡病例，年標準化病死率為148.1/10萬。有研究報道，2015年我國膿毒癥相關的死亡病例為1 025 997例，年標準化病死率為66.7/10萬[2]。膿毒癥患者病死率較高，因此臨床需要簡單實用的檢測方法來盡早發現膿毒癥患者，并及時給予相應措施，降低病死率。2016年發表的膿毒癥3.0[3]的定義中，對于感染或疑似感染的患者，膿毒癥相關序貫性器官衰竭評估(SOFA)評分≥2分可診斷為膿毒癥。然而使用電子健康記錄(EHR)對膿毒癥患者進行持續監測時，SOFA評分存在問題，許多參數項沒有被常規或一致地記錄，并不完全符合監測目的[4]。2018年，美國疾病預防和控制中心在膿毒癥3.0的基礎上提出了電子SOFA(eSOFA)評分，該評分簡化了SOFA評分，主要用于回顧性監測，因此大量數據可以從EHR中獲得[5]。目前普遍認為降鈣素原(PCT)是評估重癥監護室危重患者感染和膿毒癥預后的重要生物標志物[6]。相關研究表明，PCT與C反應蛋白、白細胞、乳酸等血清標志物在膿毒癥診斷方面具有較高特異度[7]。本研究通過收集膿毒癥患者的電子臨床數據，回顧性分析eSOFA評分聯合PCT對膿毒癥患者預后的預測價值，為eSOFA評分在重癥監護室的臨床應用提供更多的數據支持。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2017年11月—2020年11月六安市人民醫院重癥監護室收治的膿毒癥72例，均符合膿毒癥3.0的診斷標準；年齡>18歲，重癥監護室住院時間>24 h。排除標準：惡性腫瘤、免疫缺陷者；慢性腎功能不全者；白血病、不明原因血小板減少等血液系統疾病者；腦出血伴意識模糊或昏迷者；顱腦損傷伴意識模糊或昏迷者；臨床資料不全者。

1.2相關定義 膿毒癥及膿毒癥休克：參照2016年第三版“膿毒癥與膿毒癥休克國際共識”[3]診斷標準；急性腎功能不全(acute kidney injury， AKI)：參照2012年“KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南”[8]標準；高血壓病：指既往收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；糖尿病：參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[9]空腹及隨機血糖異常的診斷標準；心血管疾病：既往心肌梗死、心律失常、冠狀動脈血運重建、冠狀動脈粥樣硬化；腦血管疾病：既往腦梗死、腦血管血運重建、腦動脈粥樣硬化。

1.3方法

1.3.1收集資料：使用Excel表記錄從電子臨床病歷中獲得的相關數據。如患者性別、年齡、主要診斷、基礎疾病、生命體征、意識水平、實驗室檢查結果、升壓藥使用情況、機械通氣情況、感染部位等臨床資料。根據eSOFA評分、SOFA評分及急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分內容給予評分，并記錄PCT、乳酸值，按28 d治療轉歸將研究對象分為死亡組和生存組。

1.3.2eSOFA評分標準：使用血管活性藥物計1分；使用機械通氣計1分；與相對基線相比，血肌酐增加1倍或腎小球濾過率(EGFR)下降≥50%計1分；膽紅素≥2.0 mg/dl和相對基線基礎上增加1倍計1分；血小板<100×109/L和下降超過相對基線的50%(基線必須≥100×109/L)計1分；血乳酸水平≥2.0 mmol/L計1分[10]。

1.3.3評分方法：SOFA評分指標項均取當日最大值，如遇缺失，取前后2 d平均值，如仍缺失，為臨床資料不完整者，SOFA評分取住院期間最大值。eSOFA及APACHEⅡ根據評分內容進行評分，記錄入院24 h內APACHEⅡ評分、PCT及乳酸水平最大值。

2 結果

2.1臨床資料 72例膿毒癥中男37例(51.4%)，女35例(48.6%)，年齡(66.8±8.95)歲。根據28 d預后分為死亡組24例和生存組48例。死亡組年齡、AKI及膿毒癥休克患者所占比例、APACHEⅡ評分、乳酸水平、PCT水平、eSOFA及SOFA評分均高于生存組(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 死亡組和生存組膿毒癥臨床資料比較

2.2膿毒癥患者28 d死亡的危險因素多因素Logistic回歸分析 以年齡、APACHEⅡ評分、乳酸、PCT、eSOFA評分、SOFA評分作為自變量，以患者28 d治療轉歸作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示APACHEⅡ評分、PCT、eSOFA評分是膿毒患者28 d死亡的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 膿毒癥患者死亡的危險因素多因素Logistic回歸分析

2.3各指標對膿毒癥患者28 d死亡的預測價值 年齡、APACHEⅡ評分、乳酸、PCT、eSOFA評分、SOFA評分、PCT聯合eSOFA評分預測膿毒癥患者28 d死亡的AUC分別為0.663、0.824、0.722、0.825、0.785、0.839、0.842。PCT聯合eSOFA評分的敏感度、特異度分別為89.6%、75.0%。見表3、圖1。

表3 各指標對膿毒癥患者28 d死亡的預測價值分析

圖1 SOFA評分、eSOAF評分、PCT和PCT聯合eSOFA評分對膿毒癥患者28 d死亡的預測價值ROC曲線

3 討論

對于危重患者，盡早采用集束化的治療措施有利于改善預后，尤其對于膿毒癥患者，因此選擇合理的評分系統評估患者病情嚴重程度具有重要的臨床意義[11]。目前，SOFA評分在盡早識別膿毒癥患者及動態監測患者病情變化方面具有良好的應用價值[12]。然而SOFA評分許多參數項未被常規或一致的在EHR中記錄，限制了SOFA評分在EHR中有效應用。為了更好地動態監測膿毒癥患者的病情變化，有學者簡化了SOFA評分項中的呼吸、循環、腎臟、肝臟、血液系統評分，用乳酸≥2.0 mmol/L替代了神經系統中的格拉斯哥昏迷量表評分項，并將之定義為eSOFA評分[5]。RHEE等[10]研究表明，eSOFA評分預測膿毒癥患者住院期間死亡的AUC為0.774、敏感度為60%、特異度為82%；同時eSOFA評分和SOFA評分評估膿毒癥患者預后一致性良好，Cronbach's α為0.81；與復雜的SOFA評分相比，eSOFA評分更適用于電子病歷系統，醫院及公共衛生機構可以使用該評分進行膿毒癥自動化監測。本研究結果表明，eSOFA評分預測膿毒癥28 d死亡的AUC為0.785、敏感度為64.6%、特異度為79.2%，與SOFA評分相比，eSOFA評分預測膿毒癥28 d死亡的敏感度較低、特異度較高，提示該評分對膿毒癥患者預后的預測具有一定價值。

膿毒癥患者病情嚴重程度在治療過程中往往呈現動態變化，僅依靠評分系統預測價值有限。目前已經提出了許多膿毒癥相關生物標志物，其中PCT的相關研究最多[13-14]。在健康人中，PCT是由甲狀腺C細胞產生，然后PCT進一步被分解為N端PCT、C端抗鈣素原和活性降鈣素，不進入血液循環，所以健康人血清PCT水平低于可檢測水平。而PCT一旦進入血液循環，任何血漿酶都不能將其分解，半衰期為25～30 h[15]。機體細菌感染時PCT水平顯著升高，而當機體病毒感染時釋放大量的γ干擾素(INF-γ)，抑制了PCT產生，此時PCT水平不升高或升高不明顯，因此PCT對細菌感染更具特異性，有助于區分細菌和病毒感染相關疾病[16-18]。另一方面，PCT在診斷細菌感染時顯示出良好的動力學特征，細菌感染2～4 h內可檢出，12～24 h達峰值；當感染得到控制時，其濃度在1～1.5 d內下降50%[19]。本研究結果顯示，死亡組PCT水平高于生存組，且PCT是膿毒癥患者28 d死亡的獨立危險因素。證明了PCT水平與膿毒癥患者的預后相關。本研究只記錄了入院24 h內PCT最高值，盡管幾項研究已經證實了膿毒癥治療過程中PCT動態監測對病情變化的積極影響，但是NASSAR等[20]研究了入院24、48、72和96 h PCT清除率對膿毒癥患者預后的影響，結果表明PCT監測準確性很差，每日測量PCT對患者預后預測意義不大。因此動態監測PCT仍存在爭議，仍需要多中心、多地域、大規模的聯合研究來證實。

膿毒癥是一種以氧化損傷和多器官功能障礙為特征的復雜疾病[21-22]。通常情況下，體內的氧化劑和抗氧化劑系統之間是平衡的；膿毒癥期間，促氧化劑濃度增加，抗氧化保護作用減弱；當氧化劑水平超過抗氧化劑水平時，就會產生氧化應激，這會加快膿毒癥進程，并可能導致器官衰竭[23-24]。PETROVIC等[7]研究結果表明，PCT與氧化應激和危重疾病類型呈正相關，其能反映膿毒癥氧化應激狀態。器官衰竭會加重膿毒癥病情，隨著器官功能障礙和衰竭程度的加重，病死率也會增加。膿毒癥無器官功能衰竭病死率約15%，有3個或3個以上器官功能不全病死率約70%[25]。ANDRéS等[26]研究評估了PCT預測膿毒癥SOFA評分項中特定器官衰竭的能力，結果顯示PCT是心血管及腎臟器官衰竭的獨立預測因子，AUC>0.80。CHUN等[27]研究結果顯示，膿毒癥AKI患者血清PCT水平高于非AKI患者，并計算和分析了PCT最佳截斷值，證明了PCT和AKI間的關系。本研究結果顯示，死亡組AKI占比高于生存組，證實了AKI與膿毒癥患者的預后存在關聯。

有研究表明，膿毒癥患者PCT水平升高，且升高幅度與膿毒癥患者預后和病情嚴重程度相關[28-30]。PCT能夠預測膿毒癥患者的預后，可能與其能夠反映膿毒癥氧化應激和與器官衰竭特定關系有關，高水平的PCT往往提示預后不佳。本研究通過AUC預測膿毒癥患者28 d病死率，PCT的AUC為0.825，敏感度和特異度分別為87.5%、75.0%，與SOFA評分AUC 0.839相比預測價值相當。

eSOFA評分與SOFA評分相比具有簡單實用，參數易收集的優點，對膿毒癥患者的預后具有一定的預測價值[31]。近期有研究驗證了eSOFA評分的外部有效性，結果顯示eSOFA評分對膿毒癥患者預后的預測效能較高，診斷膿毒癥特異度高，敏感度低[32-33]。PCT是診斷膿毒癥感染和評估預后的良好生物標志物，然而僅靠PCT可能不能提供足夠的預后信息,聯合應用膿毒癥相關評分能夠提高膿毒癥患者預后的預測準確性[33-34]。本研究顯示，PCT聯合eSOFA評分預測膿毒癥患者預后的AUC為0.842，敏感度和特異度分別為89.6%、75.0%，與單一eSOFA評分相比敏感度及預測效能顯著提高。

綜上所述，eSOFA評分較SOFA評分簡便，在預測膿毒癥患者預后方面具有一定的價值。PCT作為監測膿毒癥的重要生物標志物，能夠有效反映膿毒癥的感染情況和病情嚴重程度。PCT水平聯合eSOFA評分在不影響特異度的情況下，提高了敏感度和預測效能。可見eSOFA評分在預測膿毒癥患者預后方面可能具有一定的應用前景，聯合PCT能夠提高預測效能。