需要理論下的層級護理在糖尿病腎病患者中的應用

周巧玲，楊慧琴，盧凱利

(1.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 甘肅蘭州 730020；2.甘肅省婦幼保健院)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥，持續(xù)性高血糖會誘發(fā)蛋白尿、腎小球硬化和管狀間質纖維化，最終引起終末期腎功能衰竭[1]。因DN患者心理狀況、社會功能、生活質量均受疾病與治療的影響，同時部分血液透析患者伴有并發(fā)癥，故免疫功能減低，長期飲食、飲水控制會使患者社會功能下降[2]。李玉芳等[3]研究顯示，63.02%的DN患者存在社會功能缺陷，且社會功能越差者容量管理能力越低。社會功能是生存質量的重要組成部分，也是DN患者回歸社會的重要指標，因此，有必要對患者社會功能缺陷高風險進行干預。現(xiàn)有臨床護理方法關注于患者身體狀況，部分心理干預手段集中于改善患者負性情緒。馬斯洛需求層次理論從人的五大需求入手，從低層次生理需求逐步向高層次自我實現(xiàn)的需求進階，有利于通過身心照護改善患者病情轉歸，促進社會功能恢復[4]。2018年7月1日～2019年6月1日，我們對76例DN患者實施需要理論下的層級護理，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月1日～2019年6月1日收治的140例DN患者作為研究對象。納入標準：①符合DN診斷標準者[5]；②年齡>18歲者；③理解及溝通能力正常者。排除標準：①伴其他重要臟器功能障礙者；②既往心理、精神疾病史者；③惡性腫瘤者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組76例和對照組64例。觀察組男36例、女40例，年齡47～72(53.72±8.29)歲；糖尿病病程6～21(11.26±3.60)年;血液透析19例。對照組男29例、女35例，年齡49～70(53.16±6.15)歲；糖尿病病程6～20(11.08±3.37)年;血液透析16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會知情同意。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理干預，包括健康教育、生活護理、心理干預、治療干預。觀察組在對照組基礎上應用需要理論下的層級護理，具體內容如下。①干預前評估：與患者進行溝通交流，建立具有信任感的護患關系，通過交流評估患者社會功能需求傾向，使用量表評估患者生活質量和社會功能缺陷程度，了解其發(fā)生社會功能缺陷存在的影響因素，如疾病導致對外界興趣和關系降低、負性情緒嚴重、血液透析并發(fā)癥等。②生理需求：向患者講解如何根據(jù)身高、體重、活動量計算每日所需總熱量，以圖片和列表的形式舉例日常食物的熱量；DN患者日常生活中適當攝入蔬菜、水果，如選擇纖維素豐富、含糖量低的食物如芹菜，但不適宜選擇部分碳水化合物和含糖量高的食物如西瓜、香蕉等；對患者及家屬進行培訓，向其介紹如何應用《中國食物成分表》和查看成品食物說明及成分表。③安全需求：指導患者隨身攜帶葡萄糖片或糖果,并定期檢查有效期，隨身攜帶糖尿病患者身份卡；強調按時服藥的重要性，向患者介紹分裝小藥盒并指導用法，以便外出時能及時服藥；指導患者定期監(jiān)測血糖、血壓、小便情況，以書面或電子形式記錄，以便觀察病情；家屬結合記錄打卡適當予以患者獎勵，增加趣味性及正性影響；指導患者有外出需求時進行路線規(guī)劃，制訂意外事件發(fā)生應對策略，尤其是血液透析患者，如設置一鍵撥號、盡量選擇安全和舒適的交通工具、注意防雨防曬。④愛與歸屬的需求：指導家屬關注DN患者心理健康狀況及負性情緒，鼓勵家屬與患者進行溝通交流，了解其對DN疾病、用藥治療及目前生活方式的看法，在咨詢醫(yī)生及營養(yǎng)師后適當調整食物種類和口味；引導患者宣泄負性情緒，尋找合適的宣泄方式如捏揉壓力玩具等，鼓勵家屬向患者表達關心和愛意，適當增加親密肢體接觸，尤其是復診、胰島素注射、多次測量血糖或情緒不佳時。⑤尊重及自我實現(xiàn)需求：尊重患者自我管理、正常認知的能力，在不危及安全情況下尊重個人意愿，鼓勵患者學習DN相關知識，了解治療干預手段的原理，如何進行飲食管理、藥物作用機制等；指導患者與家屬進行角色交換小游戲，增強家屬對患者的了解和尊重；鼓勵患者進行力所能及的活動以獲得滿足感和成就感，指導老年患者自行打理生活瑣事，中年患者參與輕便家務勞動及合適的工作；利用報紙書刊、電視網(wǎng)絡等傳輸外界信息，以激發(fā)和維持患者對外界的興趣，轉移對疾病和自身不適的注意力；鼓勵患者參加聚會，因年齡和疾病外出受限者可邀請親友探望或使用通信設備交往；鼓勵患者積極探尋自身興趣愛好，在耐受情況下發(fā)展或繼續(xù)之前的興趣愛好，并與親友進行溝通、交流，以便逐步恢復正常的人際交往。

1.3 評價指標 ①實驗室指標：在干預前、干預12周后，采用Cobas 8000c702型全自動生化分析儀測定兩組空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、血肌酐(SCr)水平。②生活質量：采用2型糖尿病患者生存質量量表(DMQLS)[6]評價兩組生活質量，包括疾病、生理、心理、社會、滿意度5個方面，共87個條目，每個條目得分1～5分，得分越低表示患者生活質量越好。③社會功能：采用社會功能缺陷篩選表(SDSS)[7]評價兩組社會功能，共10個條目，每個條目得分0～2分，總分≥2分表示社會功能缺陷，得分越低表示患者社會功能越好。④干預依從性：采用自制量表評估兩組干預依從性，包括飲食依從性、用藥依從性、定期監(jiān)測依從性3個部分，共11個條目，每個條目得分1～5分，得分越高表示患者依從性越好。

2 結果

2.1 兩組DMQLS評分比較 見表1。

表1 兩組DMQLS評分比較(分，

2.2 兩組SDSS評分和社會功能缺陷情況比較 見表2。

表2 兩組SDSS評分和社會功能缺陷情況比較

2.3兩組依從性比較 見表3。

表3 兩組依從性比較(分，

2.4 兩組干預前后相關實驗室指標比較 見表4。

表4 兩組干預前后相關實驗室指標比較

3 討論

在臨床上對DN患者采用長期藥物治療，控制血糖、血壓和脂代謝紊亂，但由于病程遷延、長期用藥會導致不良反應，因此，對護理干預要求較高[8]。肖慧宇等[9]研究顯示，馬斯洛層次論護理模式較常規(guī)護理模式，在DN患者臨床療效上更顯著，患者血糖指標、生活質量較常規(guī)護理改善，負性情緒得到控制。雖然相關研究表示，馬斯洛需求層次理論在DN護理干預中占有優(yōu)勢，但較少有研究關注患者社會功能，不利于改善患者生活質量和回歸社會。馬斯洛需求層次理論將人的需求劃分為5個層次，該理論可為護士更好地理解患者各種需求而提供理論依據(jù)，從而指導臨床實踐。因此，在馬斯洛理論指導下，有利于護理人員了解DN患者社會功能缺陷，在改善護理質量情況下提高患者社會功能。

有研究表明，老年DN患者對治療存在抵觸心理，治療依從性較差，生活質量普遍不高[10]。本研究結果顯示，干預12周后，觀察組DMQLS評分低于對照組(P<0.01)；觀察組飲食依從性、用藥依從性、定期監(jiān)測評分均高于對照組(P<0.05，P<0.01)。說明DN患者生活習慣與病情轉歸關系密切，健康生活方式是DN治療的基本策略之一，因此，在治療中要求護理人員對患者飲食、運動等生理需求進行有效干預[11]。在臨床常規(guī)護理中，健康教育和生活護理較籠統(tǒng)，以書面和口頭傳達飲食干預要點為主，一方面患者接受度較低，尤其是營養(yǎng)知識匱乏患者；另一方面，會影響患者干預依從性。本研究結果顯示，干預12周后，兩組FBG、SCr及TC均低于干預前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。在馬斯洛理論的指導下，護理人員重點指導患者如何推算自己每日所需熱量，利用《中國食物成分表》作為工具選取日常餐食，有利于患者適應疾病狀態(tài)下的生存方式。在常規(guī)用藥指導基礎上，強化患者定時定量服藥的自我管理能力；為患者推薦分裝藥盒，便于外出時能定時服藥，降低漏服風險。家屬是DN患者感受愛與歸屬的主要來源，護理人員指導家屬主動感受患者心理狀況，了解疾病和治療對患者的負性影響，向患者表達支持和愛意，有利于緩解患者負性情緒。

本研究結果顯示，干預12周后，觀察組SDSS評分及社會功能缺陷情況均低于對照組(P<0.01)，說明馬斯洛需求理論對社會功能缺陷有改善作用。有文獻指出，長時間的病程及治療會對患者心理造成一定的影響，患者長時間治療會出現(xiàn)消極情緒，從而降低患者治療依從性，間接導致患者社會功能缺陷。護理人員在干預前通過采訪確定可能影響患者社會功能的因素。在干預中從生理需求到自我實現(xiàn)需求，對患者進行指導；護理人員指導患者及家屬查看成品食物的成分表，更能滿足患者社交的生理需求；通過分裝藥盒、隨身佩戴葡萄糖片和糖尿病身份卡等方式，提高患者安全感，并強化DN相關疾病指標定期監(jiān)測的效果，以保證患者動態(tài)了解病情變化，有利于接納患者身份。在滿足尊重和自我實現(xiàn)需求中，從尊重患者的個人意愿、個人能力和引起患者對外界的興趣出發(fā)，使用角色交換，既能轉移患者注意力，緩解患者負性情緒，又能調動患者在自我管理中的積極性。

綜上所述，將需要理論下的層級護理應用在DN患者中，能改善患者DN相關實驗室指標，從而提高其生活質量、依從性和社會功能。