咽部肌肉電刺激聯合直接攝食訓練在腦卒中留置胃管患者吞咽功能康復中的應用

莫少娟，陳少英，譚燕紅

(佛山市高明區人民醫院 廣東佛山528500)

腦卒中俗稱中風，作為常見急性腦血管疾病之一，多由腦部血管突然破裂、血管阻塞等因素引起的血液流入大腦障礙，最終導致腦組織損傷，包括缺血性腦卒中(即腦梗死)、出血性腦卒中(即腦出血)[1]。有研究發現，腦卒中多發于中老年人，且男性高于女性，而吞咽障礙是腦卒中常見并發癥之一，其發病率高達47%，極易導致患者發生營養不良、脫水、窒息等不良事件，影響其正?？祻瓦M程[2]?，F階段針對腦卒中吞咽障礙患者尚無特效藥物，臨床上大多采取功能訓練的手段對患者進行康復干預。黃紹春等[3]發現，直接攝食訓練以中國人吞咽安全有效性測試為指導，可在一定程度上改善患者吞咽功能，但其干預療效仍有待進一步提升。經調查發現，易操作、無創的神經肌肉電刺激(NMES)深受學者關注，其重在利用低頻電流刺激，促使患者肌肉興奮，提高肌肉功能，改善神經性肌肉疾病狀況[4]。有研究指出，咽部肌肉電刺激作為NMES的一種，可用于腦卒中吞咽障礙患者的康復中，其通過刺激患者咽喉部肌肉，間接興奮大腦運動中樞，重建吞咽反射弧，進而恢復吞咽功能，但其改善效果有待提升。同時，我國尚無針對腦卒中吞咽障礙患者采用兩者聯合干預的相關報道。2019年10月1日～2020年10月1日，我們對41例腦卒中留置胃管患者實施咽部肌肉電刺激聯合直接攝食訓練，取得滿意效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院神經內科同期收治的80例腦卒中留置胃管患者作為研究對象。納入標準：①符合腦卒中吞咽障礙相關診斷標準[5]者；②接受留置胃管治療者；③年齡<85歲者；④知情且同意本研究者。排除標準：①腦卒中前已伴有吞咽障礙者；②患有口腔癌、食管癌等惡性腫瘤者；③伴有急性心肌梗死等嚴重心肌性疾病者；④插管前出現感染癥狀者。采用隨機數字表法將患者分為實驗組41例和對照組39例。實驗組男31例、女10例，年齡55～81(67.13±9.64)歲；病程3～36(19.36±5.82)d；腦梗死26例，腦出血15例；吞咽障礙程度：重度18例，中度15例，輕度8例。對照組男28例、女11例，年齡53～79(65.89±9.23)歲；病程4～39(21.21±6.85)d；腦梗死25例，腦出血14例；吞咽障礙程度：重度17例，中度16例，輕度6例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予直接攝食訓練，除常規飲食指導、口腔護理、健康教育、心理指導外，給予患者包含飲食環境、體位、食物選擇、吞咽量等在內的詳細攝食指導。具體方法如下：①口腔護理≥2次/d，保持口腔清潔。②依據患者病情調整進食時的體位，如30°仰臥位防止食物反流、誤吸，直立坐位保護氣道等。③為患者提供干凈、舒適、溫馨的飲食環境，同時為其播放優美舒緩的音樂，緩解其緊張心情，避免嘈雜、臟亂環境影響致心情煩躁，不配合進食。④依據患者吞咽功能情況，為其提供細爛、固體、糊狀、液狀等形態的食物，同時兼顧食物色、香、味，激發患者食欲，注意食物溫度，避免燙傷，進口咀嚼食物10次以上，再行吞咽。⑤控制患者一次進食量、進食速度以3～5 ml/min開始，酌情增減，吞咽時分多次咽下，困難者可飲用小口水，耐心等待患者口中食物全部咽下后，再次喂入第二口，避免誤咽。⑥指導患者每日不定時進行咽喉部基礎訓練，如口腔操、口腔盡力鼓氣后緩慢吐氣練習，每次練習5次，≥2次/d，同時冷刺激咽部5 min，3次/d。⑦進食時將食物送至健側舌后部/頰部等敏感部位，方便患者吞咽。⑧對進食過程中咳嗽患者，囑其低頭彎腰，連續快速拍打其肩胛，咳出殘渣，同時禁止使用吸管，以防患者誤吸。

1.2.2 實驗組 在直接攝食訓練基礎上聯合咽部肌肉電刺激。具體方法如下：應用上海涵飛XY-K-TY-Ⅰ型吞咽神經和肌肉電刺激儀，對患者吞咽肌肉處進行電刺激，控制電流頻率40～80 Hz，電流大小0～25 mA，輸出波形雙相方形，波寬700 ms，每次1 h，1次/d，5 d/周，持續4周，電刺激同時要求患者進行直接攝食訓練。

1.3 評價指標 ①食物吞咽障礙程度：以吞咽障礙的程度評分(VGF)為參考[6]，包含3個方面，其中口腔期、咽喉期均采取0～3分評分系統，均合計為0～3分，誤咽程度采取0～4分評分系統，合計為0～4分，總分為0～10分?！?分為重病，4～6分為中病，7～9分為輕病，10分為正常，即評分與食物吞咽障礙程度呈負相關。②吞咽功能：以標準吞咽功能評價量表(SSA)為參考[7]，包含3個方面，其中初步評價2項采取1～4分評分系統，3項采取1～2分評分系統，3項采取1～3分評分系統，合計8～23分，飲1匙水4項采取1～2分評分系統，1項采取1～3分評分系統，合計5～11分，飲1杯水3項采取1～2分評分系統，2項采取1～3分評分系統，合計5～12分，總分18～46分，評分與吞咽功能呈負相關。③生活質量：以吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)為參考[8]，包含心理壓力、進食時間、食欲等11個方面、44個問題，每方面4個問題，均采用1～5分評分系統，總分44～220分，評分與生活質量呈正相關。④并發癥發生情況：包括誤吸、吸入性肺炎、營養不良。⑤胃管留置時間。

2 結果

2.1 兩組干預前后VGF評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后VGF評分比較(分，

2.2 兩組干預前后SSA評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SSA評分比較(分，

2.3 兩組干預前后SWAL-QOL評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后SWAL-QOL評分比較(分，

2.4 兩組并發癥發生情況、胃管留置時間比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生情況、胃管留置時間比較[例(%)]

3 討論

有研究表明，腦卒中吞咽障礙患者中約有1/3發生過誤吸，是導致腦卒中后殘疾率、病死率上升的重要因素[9]?？祻陀柧毷歉纳仆萄收系K的常用手段之一，但單一的直接攝食訓練已不能滿足患者日益多樣的飲食需求[10]。近年來興起的咽部肌肉電刺激，可提高肌肉興奮，因此，對患者進行二者聯合干預存在一定必要性。

有研究發現，吞咽障礙是導致腦卒中患者自主進食困難、營養不良、免疫力下降的首要原因，臨床上多采用留置鼻胃管的手段，維持患者營養，但該方式隨時間的延長，易造成肺炎等嚴重并發癥，不宜長期使用，在插管期間對患者進行有效干預，可縮短置管周期，降低對患者身心健康恢復的影響[11]。有學者指出，NMES可用于肢體偏癱、關節性疾病、吞咽障礙等多種疾病的干預中，其可降低不良反應發生率[12]。本研究結果顯示，實驗組并發癥發生率與胃管留置時間較對照組有所改善，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)?？赡苁且驗樵谟柧氝^程中結合咽部肌肉電刺激療法，最大程度上刺激患者咽喉部肌肉，促使運動神經興奮，且已充分保證飲食環境的舒適，注重患者心理變化，及時干預。因此，對患者進行電刺激結合直接攝食訓練，可以激發咽喉部神經活動，緩解吞咽障礙，可有效降低并發癥發生率，縮短胃管留置時間，但本研究可能由于納入樣本較少，實際結果與理論有差異，需后續增加樣本，進一步證實。

相關調查顯示，既往針對腦卒中留置胃管患者多采用早期功能訓練、攝食訓練等康復性訓練手段，雖可在一定程度上降低患者食物吞咽障礙程度，改善吞咽功能，但其訓練效果仍有待提升[13]。常娥[14]在其研究中證實，NMES聯合攝食訓練可顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，提高患者舌骨喉復合體能動度，保障正常進食。本研究結果表明，干預4周后，實驗組VGF、SSA各項評分及總分均優于對照組(P<0.05，P<0.01)?？赡苁怯捎诼摵嫌柧氈袑颊哌M行咽部肌肉電刺激，興奮吞咽相關運動神經，防止咽喉部肌肉失用性萎縮，形成大腦運動中樞-咽喉運動有效通路，促使神經反饋回路重建，同時兼顧直接攝食訓練，正確指引患者科學進食，及時進行口腔清潔，保持口腔健康，利于控制患者吞咽障礙程度，逐步改善吞咽功能。

相關研究顯示，腦卒中后吞咽障礙造成的內環境紊亂、營養不良等癥狀嚴重影響患者神經功能康復進程、生活質量[15]。近年來通過低頻電流刺激興奮神經的NMES已被應用于臨床，其中咽部肌肉電刺激可在短期內促使咽喉部肌肉興奮，增強肌力，縮短置管時間，降低腦卒中吞咽障礙患者病死率，提高生活質量。本研究結果顯示，干預4周后，實驗組SWAL-QOL總分高于對照組(P<0.01)，但其各項子評分組間比較差異無統計學意義(P>0.05)?？赡苁?，由于在對患者進行咽部肌肉電刺激、反復興奮運動神經的同時，配合直接攝食訓練，鍛煉患者相關肌肉活力，促使吞咽功能恢復，保障正常進食，補充機體營養，增強自身免疫力，有助于患者快速恢復身體機能，早日拔管，提高整體生活質量，但短期的咽部肌肉電刺激療法與康復訓練相結合的干預手段，無法全面顧及患者言語交流、社會功能等方面的需求，致使SWAL-QOL各項評分與理論結果存在差異，需后續延長護理時間，充分考慮患者需求，進一步證實。

綜上所述，咽部肌肉電刺激聯合直接攝食訓練用于腦卒中留置胃管患者的吞咽功能臨床干預中，可降低食物吞咽障礙程度，改善吞咽功能，利于康復。但由于樣本量、護理時間等問題，本研究僅針對80例患者進行為期4周的干預，數據不全面，具有局限性，下一步擬擴大樣本量，調整護理時間，總結干預經驗，完善干預方法，以期為腦卒中吞咽障礙患者的康復訓練提供依據。