術前中性粒細胞淋巴細胞比值和血小板淋巴細胞比值對老年冠心病患者非心臟術后心血管事件的預測價值

聞勇 王鵬 趙韌

(1安徽醫科大學第一附屬醫院心血管內科，安徽 合肥 230022；2復旦大學附屬中山醫院(上海市心血管病研究所)心血管內科)

老年冠心病群體在不同基礎性疾病的影響下常需接受重大非心臟手術(MNCS)，雖然麻醉技術、外科手術技術及圍術期患者管理水平不斷提高，但出現心血管并發癥的概率仍然較高，是患者術后近、遠期預后不良的重要誘因〔1～3〕。圍術期新發血管事件又稱為主要心臟不良事件(MACE)，包括心肌梗死、心力衰竭和心房顫動等，在術中和術后30 d相對多發〔4,5〕，其誘發機制尚不完全明確，臨床中也尚缺乏有效的生物標志物用于MACE的預測及評估。中性粒細胞淋巴細胞比值(NLR)和血小板淋巴細胞比值(PLR)作為新興炎癥標志物在多種心血管疾病和老年疾病中受到廣泛關注〔6～8〕，但其在老年冠心病患者非心臟術后心血管事件中的臨床應用價值尚未明確。本研究評估術前NLR、PLR對老年冠心病患者非心臟術后心血管事件的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇安徽醫科大學第一附屬醫院心血管內科2015年12月至2020年12月就診的老年冠心病患者100例，根據圍術期是否發生MACE分為MACE組(n=39)和非MACE組(n=61)。圍術期定義參照相關文獻〔9〕，以麻醉誘導開始至術后30 d為止。納入統計MACE涵蓋內容包括不穩定型心絞痛、嚴重心律失常、急性心肌梗死、急性左心衰、心搏驟停、肺水腫和心源性猝死，以上疾病診斷均《實用內科學》〔10〕。MACE組發生不穩定型心絞痛26例，嚴重心律失常4例，急性心肌梗死4例，急性左心衰2例，心搏驟停、肺水腫及心源性猝死各1例。納入標準：①患者均符合《高齡老年冠心病診治中國專家共識》〔11〕。②年齡>65歲。③均接受中、高危非心臟手術。④臨床檢查完善。排除標準：①入院時已存在心臟疾病(風濕性心臟病、先天性心臟病、心肌疾病等)。②接受低危手術。③經麻醉科醫師評估不符合手術條件者。④合并惡性腫瘤及傳染性疾病。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入對象均簽署知情同意書并經醫院醫學倫理委員會審核通過。

表1 兩組一般資料及NLR、PLR、RCRI、R-RCRI比較

1.2實驗室檢查 患者于手術當天麻醉前抽取外周靜脈血2 ml，加入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，使用Cobas m511全自動血液分析儀(美國羅氏公司)對PLR、NLR進行測定，試劑盒均為儀器自帶。

1.3評分統計 統計所有納入研究對象修訂的心臟風險指數(RCRI)和改進修訂的心臟風險指數(R-RCRI)〔12,13〕，主要包括高危非心臟手術、缺血性心臟病史、不計數冠狀動脈血管重建手術史、心力衰竭史、腦血管病史、需要胰島素治療的糖尿病及術前血清肌酐>2.0 mg/dl。

1.4統計學分析 采用SPSS21.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、Spearman相關性分析，診斷價值分析采用受試者工作特征(ROC)曲線，繪圖使用Graphpad6.0軟件。

2 結 果

2.1兩組NLR、PLR、RCRI、R-RCRI比較 MACE組NLR、PLR、RCRI、R-RCRI水平顯著高于非MACE組(P<0.001)，見表1。

2.2術前NLR、PLR、RCRI、R-RCRI對MACE的預測價值 ROC分析結果顯示，NLR、PLR、RCRI、R-RCRI單指標用于MACE預測曲線下面積(AUC)及聯合診斷時AUC均具有統計學意義(P<0.05)，見表2、圖1。

表2 術前NLR、PLR、RCRI、R-RCRI對MACE的預測價值

圖1 ROC分析術前NLR、PLR、RCRI、R-RCRI對MACE的預測價值

2.3術前NLR、PLR對不同類型MACE預測價值 急性左心衰、心搏驟停、肺水腫及心源性猝死因例數較少未納入統計；ROC分析結果顯示，NLR、PLR用于不穩定型心絞痛、嚴重心律失常、急性心肌梗死預測AUC分別為0.732、0.738、0.717、0.686、0.671、0.697，均具有統計學意義(均P<0.05)，見圖1、表3。

表3 術前NLR、PLR對不同類型MACE預測價值

3 討 論

合并冠心病是老年非心臟術后發生MACE的獨立危險因素〔14〕，同時由于急診患者病情較為緊急，難以完善系統檢查評估，對患者前置臨床因素了解不足，因此急診非心臟術后發生MACE風險要遠高于擇期手術〔15〕。此外，MACE多發于術后48 h內〔16〕，因此老年冠心病患者在術前準確識別其圍術期MACE風險，對減少患者MACE發病風險，降低其醫療負擔并改善其預后具有重要意義。

據統計全球每年約3億人接受非心臟手術，急診非心臟手術需選擇廉價易得的實驗室指標用于MACE的術前預測〔17〕。中性粒細胞屬于小吞噬細胞，通過分泌細胞因子促進血管生成并影響心肌細胞生物學功能，此外，在炎癥狀態下，中性粒細胞的募集和活化也會進一步刺激產生更多趨化因子，在局部構建免疫微環境，以多種途徑促進炎癥反應所導致的病理性改變〔18〕。而血小板與纖維蛋白結合后可誘導內皮細胞和白細胞釋放炎癥介質，并進一步導致單核細胞的黏附和遷移活動，直接導致冠狀動脈血栓的形成和多種心血管疾病的進展〔19〕。在圍術期NLR、PLR還被發現與術后急性腎損傷、心肌損傷及腹主動脈瘤術后全因并發癥有關〔20～22〕。本研究表明在術前檢測NLR、PLR對于MACE有一定的預測價值，與國外學者報道結果一致〔1〕。

在以往對MACE的研究中，學者多關注于研發新的評估量表用于MACE的預測，但劉樂義等〔23〕對接受中、高危非心臟手術的2 100例老年冠心病患者進行回顧性分析發現，RCRI及R-RCRI與術后MACE的相關性較差，本研究結果提示需開發新的生物標志物，對量表進行完善和更新。本研究提示NLR、PLR具有更好的預測效能，當指標與評分聯合后，其診斷效能顯著增加，具備一定的臨床價值。

本研究提示NLR、PLR也可用于老年冠心病患者非心臟術后的不穩定型心絞痛、嚴重心律失常、急性心肌梗死的獨立預測。但仍需指明，本研究除不穩定型心絞痛外，其余各MACE發生例數較少，特別是急性左心衰、心搏驟停、肺水腫及心源性猝死病例較少，另外還包括一些本研究未納入的MACE類型，因此NLR、PLR用于這些并發癥的預測價值還需進一步闡明。其次，本研究MACE總病例數較少，所得臨界值還需要更大樣本檢驗。

綜上，老年冠心病患者在疾病應激、麻醉等因素作用下心血管系統功能不穩定而誘發心肌功能改變及心血管并發癥風險較大，本研究提示術前NLR和PLR對于老年冠心病患者非心臟術后MACE有一定的預測價值，且優于RCRI和R-RCRI，對于該類患者的圍術期手術危險分層、藥物干預方案制定及術后康復活動方案制定有一定指導意義。