基于“心肝同治法”探討心痛舒治療老年冠心病心絞痛的效果

陳瑤 王艷 薛強 張翠翠 吳學芬

(1唐山市工人醫院藥劑科，河北 唐山 063000；2唐山市中醫醫院藥劑科；3霸州市第二醫院內一科)

冠心病心絞痛好發于老年人群，為心內科常見疾病，因冠狀動脈粥樣硬化出席血管腔阻塞或狹窄導致心肌缺氧、缺血，進而誘發心絞痛〔1〕，若患者無法得到有效處理，極易導致急性心肌梗死甚至猝死的發生，給人們生命健康造成了沉重的負面影響〔2，3〕。根據冠心病心絞痛的病因及發生機制等研究成果，現代臨床醫學多給予鈣離子通道阻滯劑、硝酸酯類、β受體阻斷類藥物治療〔4，5〕，但作用靶點單一，且有一定副作用，療效并不十分理想，因此成為臨床亟待解決的熱點問題。近年來眾多中醫中藥治療動脈粥樣硬化易損斑塊、增加心肌血液灌注、調節脂質代謝等方面的研究已取得良好結果，并初步顯現獨特優勢〔6〕。祖國醫學把冠心病心絞痛歸屬于“胸痹”“心痛”“胸痛”范疇，以“氣滯血瘀”為病機關鍵〔7〕。冠心病心絞痛病位雖在心，但其與肝存在密切聯系，本研究基于“心肝同治法”探討心痛舒治療老年冠心病心絞痛的臨床效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年1月至2019年12月在唐山市工人醫院心內科就診的老年冠心病心絞痛患者212例，根據臨床治療策略分為對照組及中藥組各106例。對照組男59例，女47例；年齡60～78〔平均(64.85±7.62)〕歲；病程3～12〔平均(5.38±1.32)〕年；穩定型心絞痛62例，不穩定型心絞痛44例；合并疾病：合并糖尿病32例，合并高血壓46例，合并高脂血癥67例，合并腦血管疾病27例；依據美國紐約心臟病學會心功能(NYHA)分級：Ⅱ級48例，Ⅲ級34例，Ⅳ級24例。中藥組男54例，女52例；年齡60～80〔平均(65.13±7.98)〕歲；病程3～13〔平均(5.62±1.12)〕年；穩定型心絞痛61例，不穩定型心絞痛45例；合并疾病：合并糖尿病35例，合并高血壓47例，合并高脂血癥64例，合并腦血管疾病29例；依據NYHA分級：Ⅱ級45例，Ⅲ級35例，Ⅳ級26例。兩組臨床基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，本研究經醫院倫理委員會批準同意進行。

1.2納入與排除標準 納入標準：①符合《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》中相關診斷標準〔8〕；②符合《中醫內科常見病診療指南(西醫疾病部分)》中相關診斷標準〔9〕；③超聲、冠狀動脈造影等影像學顯示血管擴張或狹窄性改變；④心電圖檢查顯示ST段壓低，T波倒置或平坦；⑤具有發作性胸痛和(或)胸悶等臨床癥狀；⑥所有患者及家屬知情且同意，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有重度心力衰竭、嚴重心律失常、急性心肌梗死、心瓣膜病、風濕性心臟病；②合并嚴重肝、腎等臟器功能障礙、惡性腫瘤、凝血功能異常或自身免疫系統疾病者；③伴有感染性疾病者；④生命體征不穩者；⑤7 d使用過抗凝和抗血小板藥物；⑥存在嚴重邏輯思維混亂、精神障礙者或溝通障礙者；⑦對本研究藥物過敏者。

1.3研究方法 對照組進行飲食管理、規律作息、調血脂、降血糖及血壓、行抗血小板、維持酸堿平衡等常規治療，同時給予瑞舒伐他汀鈣片(南京先聲東元制藥有限公司，國藥準字：H20113246，規格：10 mg)100 mg，1次/d，口服，阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字：J20130078)100 mg，1次/d，口服。中藥組在對照組基礎上給予中醫辨證給藥，心痛舒方劑加減治療，丹參30 g，黃芪30 g，柴胡15 g，川芎15 g，紅花15 g，栝樓15 g，薤白10 g，延胡索10 g，香附10 g，冰片1 g，以通利為主，活血祛瘀，丹參加減。附以補氣，黃芪加減。行氣散結薤白加減，共研粉，避光密閉存于瓶或罐內，于早晚兩次服用，每次3～5 g酒送服。兩組均治療30 d。

1.4療效判定標準〔10〕顯效：心絞痛發作頻率及持續時間降低≥75%，靜息心電圖檢查顯示ST段改變基本恢復正常；有效50%<心絞痛發作頻率及持續時間降低<75%，靜息心電圖檢查顯示ST段回升幅度≥50%；無效：心絞痛發作頻率及持續時間降低<50%，靜息心電圖檢查顯示心律失常、未恢復甚至加重。

1.5觀察指標 ①記錄兩組治療前后心絞痛發作次數及持續時間；②心電圖：兩組均采用十二導聯數字式心電圖儀(GE公司，CAMl4)對其行靜息心電圖檢查(電壓10 mm/mV，走紙速度25 mm/s)；③心功能指標：兩組于治療前后應用彩色多普勒超聲診斷儀(西門子SC2000型)探頭4VIIC，1～4 MHz頻率，監測左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)；所有患者于治療前后，于晨時抽取空腹外周靜脈血5 ml，離心機3 000 r/min離心10 min，取上清液，保持待測；④血脂指標：應用全自動生化分析儀(ADVIA?1800 Clinical Chemistry System)監測三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平；⑤肝功能指標：采取全自動生化分析儀檢測總膽紅素(TBil)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)水平。

1.6統計學方法 使用SPSS23.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療后臨床效果比較 治療后中藥組總有效率〔97例(91.51%)，其中顯效52例(49.06%)、有效45例(42.45%)、無效9例(8.49%)〕高于對照組〔88例(83.02%)，其中顯效39例(36.79%)、有效49例(46.23%)、無效18例(16.98%)〕，差異有統計學意義(χ2=4.412,P=0.037)。

2.2兩組治療前后心絞痛發作持續時間及頻率變化比較 治療前兩組心絞痛發作持續時間及頻率差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組均低于治療前，且中藥組低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心絞痛發作持續時間及頻率變化比較

2.3兩組治療前后心功能指標水平比較 兩組治療前LVEF、LVESV、LVEDV水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組LVEF水平顯著高于治療前，LVESV、LVEDV水平顯著低于治療前，且中藥組LVEF、LVESV、LVEDV改善水平幅度優于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標水平比較

2.4兩組治療前后靜息心電圖比較 兩組治療前ST段下移導聯數、T波倒置導聯數、T波低平導聯數差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組均顯著低于治療前，且中藥組ST段下移導聯數低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后心功能指標水平比較

2.5兩組治療前后血脂指標水平比較 兩組治療前TG、TC、LDL-C、HDL-C水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組HDL-C水平顯著高于治療前，TG、TC、LDL-C、水平顯著低于治療前，且中藥組TG、TC、LDL-C、HDL-C改善水平幅度優于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血脂指標水平比較

2.6兩組治療前后肝功能指標水平比較 兩組治療前ALT、AST、TBil水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后中藥組均顯著低于治療前(P<0.05)，對照組較治療前輕微升高但差異無統計學意義(P>0.05)，兩組差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后肝功能指標水平比較

3 討 論

冠心病心絞痛為臨床常見器質性心臟病，其致死率約占心臟病致死率的25%〔11〕。近年來，隨著我國全球老齡化趨勢加重，居民生活水平提高、生活習慣的改變，發病率呈逐年增高趨勢。中醫認為氣血陰陽失調，心脈痹阻，不通則痛。解剖角度講肝位于胸膈之下，心位于胸膈之上，二者位置十分鄰近，其病位雖在于心，但在五行中心屬火，肝屬木，二者母子相生，《靈樞·經脈》云：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡小腸，其支者，從心系上挾咽，系目系。肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系。”可見心經于肝經均連于目。同時《靈樞·經別》云：“足少陽之正，繞髀，入毛際，合于厥陰，別者，入季脅之間，循胸里，屬膽，散之上肝，貫心。”足厥陰肝與足少陽膽為表里，足少陽膽之經別上貫于心，故心肝兩經都經過足少陽膽之經別而相交于心中。清代王孟英認為“火非木不生，必循木以繼之。”肝主藏血，心主血脈。肝具有貯藏血液和調節血量的作用。血液充盈、心氣充沛及脈道的通利為維持血液正常運行的基本條件，而肝臟的疏泄功能亦在血液運行具有重要作用〔12〕。肝臟藏血充裕，疏泄張弛有度，則可促使心推動體內血液循環運行，同時血液的正常運行，才可使肝臟貯藏血液和調節血量功能充分發揮〔13，14〕。相反若是肝臟藏血主疏散宣泄功能失司，則氣血的運行失常，心脈失調，筋脈拘急。長此以往可致使血液運行受阻，形成瘀血，進而心脈痹阻，出現胸痛、胸悶、心慌、氣促、氣短等癥。“心病肝治”，從而治療冠心病心絞痛應以疏肝通脈、活血化瘀等為治療原則。

心痛舒方劑中的各類中藥以理氣化瘀，補氣開竅為主，丹參：入心，肝經。活血通經，祛瘀止痛，安神寧心，主心腹邪氣。黃芪補氣固表，斂瘡生肌，與丹參相配加強益氣補血益氣活血之效。柴胡、川芎、紅花、延胡索、香附活血散淤，疏肝解郁、行氣止痛。配以栝樓、薤白寬胸通陽，行氣導滯，胸痹心痛，滌痰散結。冰片開竅醒神，清熱止痛，心腹邪氣，明目鎮心。全方配伍以心肝同治為特點，以活血化瘀、寬胸散結為主，去瘀血而通心脈；同時兼顧疏肝解郁之法，使藏瀉有度，肝氣橫逆以平，郁結氣以疏散，肝旺則心亦旺。現代藥理學表明，丹參具有抗動脈硬化，抗血小板聚集，調節內皮功能，降低血脂，對心臟系統具有保護作用〔15〕；黃芪可以保護心肌細胞，擴張冠狀動脈，增加缺血心肌血流灌注，抑制血小板凝集，提高抗血栓作用〔16〕；柴胡具有溶血、解熱、鎮痛、控制血壓、調節血脂及減輕肝損傷的作用〔17〕；延胡索可以擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，同時可以減少血小板聚集，提高心輸出量及心肌供氧量〔18〕；川芎具有減少冠狀動脈粥樣硬化，擴血管，降血壓，阻止血小板聚集，保護心肌細胞及再灌注損傷等多種作用〔19〕。本研究結果表明心痛舒方劑可有效減輕老年冠心病心絞痛患者臨床癥狀，提高心臟排血量，改善患者心功能，提高臨床療效；還可以調節老年冠心病心絞痛患者的血脂代謝，抑制冠狀動脈粥樣硬化，從而提升臨床療效。另外，本研究結果表明心痛舒方劑可以調節老年冠心病心絞痛患者的肝臟功能，提高肝臟的疏泄藏血作用，進而改善患者病情，促進患者病情恢復，對照組肝功能指標輕微升高可能與阿司匹林導致的肝損傷有關。

綜上，心痛舒方劑治療老年冠心病心絞痛患者效果顯著，可有效緩解患者臨床癥狀，改善心功能，調節血脂水平，提高肝臟功能。證實“心肝同治法”從全方位、多靶點治療老年冠心病心絞痛的臨床價值，為進一步推廣“心肝同治法”治療的理論奠定了基礎。