目標設定策略結合飲食營養干預在老年腦梗死中的應用

高露 李曉妍 陳鈺

(蘇州大學附屬第一醫院 1老年醫學科，江蘇 蘇州 215006；2神經內科)

腦梗死是我國老年人常見、多發的一種慢性病，具有高發病率、高復發率、高致殘率及高死亡率的特點。腦梗死目前尚不能徹底根治，及早發現并干預高血壓、高脂血癥、糖尿病等危險因素，是有效防治腦梗死的關鍵所在。研究顯示〔1〕，腦梗死的3種主要危險因素都屬于營養相關性慢性病，且多數是由于代謝紊亂、內分泌及不健康生活方式所致。由此可見，加強腦梗死患者的飲食營養干預，積極預防及控制腦梗死的主要危險因素，對腦梗死的防治具有重要作用。然而，老年腦梗死患者受到記憶力減退、精力下降、受教育水平有限等影響，往往存在營養認知不足及飲食行為不正確等問題〔2〕，有相當患者的營養狀況不佳，不利于腦梗死的有效防治。目標設定策略是指將目標定義為在一段特點時間內的對象或行為目標，通過設定具體目標激勵個人動機，進而提高績效。主要包括識別障礙、確定目標、制定計劃、跟蹤隨訪4個步驟〔3〕。目前，目標設定策略應用于糖尿病等慢性病患者中，已取得較好的飲食行為改變等效果〔4〕，但在老年患者、腦梗死患者中應用的研究報道較少。本研究擬分析在老年腦梗死患者中應用目標設定策略結合飲食營養干預的效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，選取蘇州大學附屬第一醫院老年科2020年1～12月老年腦梗死患者。納入標準：(1)經頭顱CT掃描確診、6個月內有腦梗死病史；(2)處于腦梗死恢復期；(3)意識清楚、能夠正常交流；(4)具有一定閱讀能力；(5)知情且自愿參與研究調查。排除標準：(1)合并糖尿病失明、聽力障礙、認知功能障礙、精神疾病等不能配合研究調查者；(2)合并其他腦部疾病、惡性腫瘤；(3)嚴重心、肝、腎等臟器功能不全；(4)嚴重并發癥急性發作。入選老年腦梗死患者按照住院時間排序，并使用隨機數字表法進行分組，單數100例為對照組，雙數100例為干預組。對照組男58例、女42例，年齡63～82〔平均(65.03±9.26)〕歲，初中及以下學歷79例、高中及以上學歷21例；干預組男64例、女36例，年齡65～85〔平均(66.14±10.87)〕歲，初中以下學歷82例、高中及以上學歷18例；兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2干預方法 對照組應用常規的飲食營養干預。由老年科護士按照腦梗死的疾病特點，給予老年腦梗死患者低鹽、低脂、低熱量飲食的營養干預，如有吞咽困難、飲水嗆咳時予以半流質飲食，必要時予以鼻飼流質。此外，在日常臨床工作中，通過張貼宣傳海報、擺放床頭卡、發放指導手冊、個體指導、護士示范的方式，進行腦梗死的飲食營養宣教和指導。

干預組應用目標設定策略結合飲食營養干預。老年科護士在常規飲食營養干預的基礎上，通過目標設定策略的4個步驟實施飲食營養干預。步驟一：識別障礙：即對老年腦梗死患者的營養狀況進行分析，識別存在的飲食行為問題。首先通過現場詢問或問卷調查法，評估老年腦梗死患者現階段的營養狀況。其次，指出患者存在的飲食行為問題，包括過多食用高糖食物、飲食過咸、飲水過少、不吃早餐、食用動物脂肪含量高的食物等。步驟二：確定目標：即針對識別障礙步驟的分析結果，提出改進或患者可完成的飲食營養干預目標。針對老年腦梗死患者存在的飲食行為問題，飲食營養干預的目標設定主要包括減少并限制脂肪的攝入量、適量增加蛋白質的攝入量、限制含糖類物質的攝入量、減少食鹽的攝入量4個方面。步驟三：制定計劃：即根據確定目標步驟的設定目標，制定詳細的飲食營養行動計劃。根據老年腦梗死患者的飲食營養干預目標，結合患者的飲食習慣，制定具體的行動計劃。包括不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比值高于1.8、植物油不高于25 g/d及750 g/月、膽固醇不高于300 mg/d及900 mg/w(3個雞蛋黃)等減少并限制脂肪攝入的干預策略；每日攝入蛋白質1.5～2.0 g/kg等增加蛋白質攝入的干預策略；腦血栓同時患有糖尿病并服用降糖藥而產生低血糖時，適當飲用飲料并在一過性低血糖緩解后停止飲用等限制含糖類物質的干預策略；攝鹽量不高于3 g/d、三餐熱量大致為1/5和2/5和2/5、睡前和起床飲水1杯等減少攝入食鹽的干預策略。步驟四：跟蹤隨訪：即對制定計劃步驟設定目標的完成情況，進行規律隨訪。針對老年腦梗死患者的不同需求，定期由老年科護士通過個體隨訪、小組隨訪、網絡隨訪等形式，再次調查患者營養狀況，并督促患者完成飲食營養干預的行動計劃。

1.3評價方法 干預6個月后評價兩組飲食營養干預效果，評價指標及方法如下。

(1)血脂、血壓、血糖水平：血脂水平通過早晨空腹(8 h以上)抽血檢查，正常值為總膽固醇3～5.2 mmol/L、三酰甘油1.7 mmol/L、低密度脂蛋白3.12 mmol/L、高密度脂蛋白1.04 mmol/L；血壓使用統一血壓儀進行測量，正常值為收縮壓90～140 mmHg、舒張壓60～90 mmHg；血糖水平使用統一血糖儀進行測量，正常值為餐后2 h血糖7.8 mmol/L。

(2)營養狀況：使用微型營養評定量表(MNA)〔5〕進行評價，量表內容包括人體測量(4條目，0～8分)、整體評定(6條目，0～8分)、膳食評定(6條目，0～9分)、主觀評定(2條目，0～4分)4個項目，量表總分為各項評分標準計分相加，總分范圍0～29分，≤17分表示存在營養不良的危險，評分越高表示患者的營養狀況越好。

(3)生活質量：使用自測健康評定量表(SRHMS)〔6〕進行評價，量表內容包括生理自測健康(17條目)、心理自測健康(15條目)、社會自測健康(12條目)3個子量表，各條目評分范圍0～10分，總量表得分為3個子量表得分相加，總分范圍0～440分，按照百分制換算公式：實際得分×(100/最高得分)轉換為0～100分，評分越高表示患者的生活質量越好。

(4)患者滿意度：采用百分制評分法〔7〕對患者飲食營養干預的滿意度進行評價，評分80～100分為非常滿意、60～79分為滿意、0～59分為不滿意，滿意度=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

1.4統計學方法 使用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血脂、血壓、血糖水平比較 干預組總膽固醇和三酰甘油、血壓、血糖水平低于對照組，低密度脂蛋白和高密度脂蛋白高于對照組，差異有統計學意義(均P=0.000)，見表1。

表1 兩組血脂、血壓、血糖水平比較

2.2兩組營養狀況比較 干預組營養狀況中人體測量、整體評定、膳食評定、主觀評定評分及總分均高于對照。差異有統計學意義(均P=0.000)，見表2。

表2 兩組營養狀況比較

2.3兩組生活質量比較 干預組生活質量中生理、心理、社會自測健康評分及總分均高于對照組，差異有統計學意義(均P=0.000)，見表3。

表3 兩組生活質量比較分，n=100)

2.4兩組滿意度比較 干預組滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組滿意度比較〔n(%)，n=100〕

3 討 論

有效控制患者的血脂、血壓和血糖，對避免腦梗死的三大危險因素具有重要作用〔8，9〕。本研究結果說明相較于常規的飲食營養干預，應用目標設定策略結合飲食營養干預的效果更佳，對預防老年腦梗死患者再梗死等具有重要作用，與相關報道結果〔10,11〕一致。分析原因，可能與目標設定策略能夠幫助老年腦梗死患者實現改善營養狀況的愿望，促進患者建立健康的飲食習慣及生活方式相關。營養狀況需長期的飲食控制才能得到有效改善，而常規的飲食營養干預主要為外界指派式的干預，患者的飲食行為并非自主決定，這就導致患者容易出現拖延甚至放棄執行飲食營養計劃，進而飲食營養干預效果有限。目標設定策略結合飲食營養干預較好彌補了以上缺陷，目標設定策略的識別障礙、確定目標、制定計劃3個步驟，均由老年腦梗死患者與老年科護士共同參與，可充分體現患者與醫護人員的合作性，有利于增強患者對飲食營養干預的參與性與積極性，進而有效刺激患者的飲食行為改變。此外，目標設定策略結合飲食營養干預給予了患者定期、有規律的反饋，更易于患者實現飲食營養目標。通過目標設定策略的跟蹤隨訪干預，可使患者了解自身實現飲食營養目標的詳細進展與成就，不僅可使患者得到不斷鼓勵，而且便于患者及時調整努力的方向，從而有效促進患者飲食營養行為改變，使其得到更為持久的血脂、血壓及血糖控制效果。

腦梗死患者的營養狀況與病情程度具有密切相關性〔12〕，改善患者的營養狀況，可促進患者功能康復及生活質量提高。本研究結果說明相較于常規的飲食營養干預，應用目標設定策略結合飲食營養干預的效果更佳，對預防老年腦梗死患者營養不良及促進功能恢復具有重要作用，這與相關報道結果〔13,14〕一致。分析原因，目標設定策略結合飲食營養干預所列的飲食營養目標，更加符合患者自身的營養狀況、個人生活環境及目前存在的飲食行為突出問題，具體的飲食種類也多為患者熟悉的內容，更便于老年腦梗死患者實踐。加上目標設定策略對飲食營養目標進行了詳細分解，飲食營養干預具有清晰明確的執行頻率與實施強度，更利于老年腦梗死患者選擇符合個人愛好或成功率高的具體飲食營養行為，從而顯著改善患者的營養狀況，提高患者的生活質量水平。此外，本研究結果還說明相較于常規的飲食營養干預，目標設定策略結合飲食營養干預在老年腦梗死患者中的適用性更好，與相關報道結果〔15〕一致。分析原因，可能與目標設定策略主張讓患者自己決策，主要為患者提供飲食營養方面的幫助與推動相關。相較于常規飲食營養干預由外界指派的方式，目標設定策略一方面可發揮患者的主觀能動作用，另一方面患者可結合生活環境與飲食習慣選擇飲食營養目標及行動計劃。不僅患者更愿意主動完成飲食營養計劃，而且飲食營養干預可更好地付諸于實踐，進而顯著提高老年腦梗死患者的滿意度。

本研究也發現一些不足，如老年患者由于記憶力減退的原因，少數患者存在不能完全按照設定目標執行飲食營養計劃。今后將引入筆記本或其他工具輔助干預計劃的實施，以期進一步提高目標設定策略結合飲食營養干預的效果，為腦梗死的防治決策提供科學依據。

綜上，目標設定策略結合飲食營養干預在老年腦梗死患者中具有較好的應用效果，可顯著改善患者血脂、血壓、血糖水平及營養狀況，提高患者生活質量水平及滿意度，對腦梗死的防治具有積極意義。