DRG/DIP付費下公立醫院建立績效考核體系的研究

●楊曉靈 林京安 關美霜

隨著醫保支付制度的改革，推行醫保DRGs（疾病診斷相關分類）付費是國家醫改的重要組成部分之一。2020年2月25日發布的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》要求持續推進醫保支付方式改革，并提出大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。推廣按疾病診斷相關分組付費，按疾病診斷相關分組（DRG）付費最早由美國研究、使用，目前在世界范圍內受到廣泛應用和認可，而按病種付費則是具有中國特色的醫保付費方式，比較典型的是目前在廣州、上海推行使用的基于大數據的病種 （Big Data Diagnosis-Intervention Packet,DIP）分值付費。

一、公立醫院建立績效考核體系的必要性

2021年6月17日，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》指出，著力推動從“以治病為中心”轉變為“以人民健康為中心”，著力解決看病難、看病貴問題，加快推進醫療、醫保、醫藥聯動改革。主要圍繞指導各地學習推廣三明市醫改經驗、推進藥品耗材集中采購、深化醫療服務價格改革、深化人事薪酬制度改革、推進醫保支付方式改革和推動公立醫院高質量發展。2021年國家醫療保障局《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，文件核心是到2024年所有統籌支付地的醫院都將執行按疾病診斷組付費。國家醫療保障局推行的DRG/DIP付費制度，激勵醫院加強醫療質量管理，促進醫院提升績效、控制費用。但DRG/DIP付費其病種價格有可能高于實際成本,也可能低于實際成本，會容易造成醫院和醫生的逆向選擇，促使醫生不愿接收重癥病人,實現經濟上的平衡。DRGs/DIP付費，醫院過分地控制醫療成本，將會抑制醫院和醫生的醫療技術創新，以及新的醫療儀器設備在醫療領域當中正常應用，進而影響醫院綜合能力的提高。DRG/DIP付費給醫院的運營帶來了影響，醫院必須做好應對措施，探索新的績效管理方式。

2017年7月25日，國務院辦公廳印發的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，指出現代醫院管理制度是中國特色基本醫療衛生制度的重要組成部分，具體建設目標是“到2020年，基本形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制和決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制，促進社會辦醫健康發展，推動各級各類醫院管理規范化、精細化、科學化、基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度”。其中，健全績效考核是建立現代醫院管理制度的重要內容。2019年1月30日，國務院辦公廳《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》出臺，從國家層面建立了統一的績效考核制度。三級公立醫院績效考核指標體系，由醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價四個維度包括56個指標組成。

2020年12月28日，國家衛生健康委出臺的《三級醫院評審標準（2020年版）》，進一步完善我國醫院評審評價體系，指導醫院加強自身建設和管理，促進我國醫院實現高質量發展，更好地滿足人民群眾醫療服務需。國家層面統一的績效考核，確定公立醫院的功能定位和社會公益性，引導公立醫院發展模式由規范擴張型發展向質量效益型發展，管理模式由粗放型的醫院管理模式向全方為的精細化醫院管理模式轉型，促進公立醫院綜合改革的各項政策落地有效。

二、醫院績效考核指標體系的建立

1.建立績效考核指標需考慮的因素。（1）醫院的戰略發展目標，醫院績效目標要同醫院發展的戰略目標保持一致，醫院戰略目標是要靠全體員工共同努力才能達成，要依靠績效的指揮棒，將醫院戰略目標層層分解為全體員工的共同工作目標和努力方向。（2）國家、省市對公立醫院績效考核的目標、DRG能力指數(DRG組數、總權重、CMI)、服務效率（費用消耗指數、時間消耗指數）的評價指標對醫院發展的影響。（3）政府對醫務人員的考核內容，公立醫院薪酬制度改革指導意見里對醫務人員考核突出崗位工作量、服務質量、技術難度、風險程度和醫德醫風等進行考核。（4）醫保實施DRG/DIP付費，醫院的運營模式從過去的刺激收入增長為主轉化以調整收入結構。

2.指標體系的構建。首先，采用頭腦風暴法，醫院職能部門人員要按醫院的戰略目標、國家、省、市對三級公立醫院的績效考核目標和政府對醫務人員考核的要求，找出科室的薄弱環節和存在問題，需改善的地方，定任務、定目標。其次按職能部門歸口管理事項，按“強專科、重質量、控成本，提效率”等原則制定科室的年度及月度的考核指標和考核內容。

按考核部門制定臨床部門、醫技部門，行政后勤部門的績效考核指標。臨床部門和醫技部門一級考核指標是醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價和綜合管理；行政部門的績效考核指標是工作目標、專項考核、成本控制、滿意度評價、綜合管理；后勤部門的績效考核指標是人均工作量、成本控制、滿意度、綜合管理。（1）醫療業務和質量。醫療業務和質量是醫院的核心，二級指標主要考核手術人次占出院人次比例、四級手術占比、CMI指標，考核功能定位的下轉率和疑難病重的救治；質量安全的手術患者并發癥發生率、優質護理、服務能力、院感防控等；合理用藥的抗菌藥物使用強度DDDs。（2）運營效率。運營效率體現醫院的管理水平、是醫院學科建設的保障，二級指標主要考核成本控制的收入成本率、醫療服務收入占醫療收入的比例和每百元醫療收入消耗衛生材料費用；控制費用不合理增長的門診和住院次均費用變化；提高效率的人均DRG權重增幅、人均手術臺次增幅、人均業務量和時間消耗指數等。（3）學科發展。教學科研能力是體現醫院持續發展能力，是反映三級公立醫院創新發展和學科健康運行的重要指標。二級指標主要考核教學和住培、科研成果臨床轉化和技術的應用。（4）滿意度評價。醫院的滿意度由患者滿意度和員工滿意度組成。患者滿意度是三級公立醫院社會效益的體現，員工的滿意度是醫院高質量服務的重要保障。（5）綜合管理。綜合管理主要考核一些不能量化的工作，如科室的黨建、廉政考評、出國（境）管理，行政后勤部門的評價等，將行政后勤部門的工作按完成情況轉化為量化考核，可對行政后勤部門為臨床和群眾提供優質的服務起到促進的作用。

在指標設定時將必須改善的指標納入入考核體系，月度指標設定將重點改善短時間可改善的，指標設定不宜太多，最多不超過20個為宜，如指標太多，得分權重過于分散，突出不了考核重點,臨床部門月度指標的權重醫療質量占30%、運營效率占40%、學科發展占10%、滿意度評價占10%、綜合管理占10%；年度指標設定的范圍比較廣，醫院需改善的內容都可納入考核范圍，但月度已考核的內容就不再年度重復考核，臨床部門年度指標的權重醫療業務和綜合管理占30%、運營效率占16%、醫療質量與安全占34%、學科發展占20%，學科發展需考核科研、教學等情況，醫療質量和綜合管理考核年度的任務和目標完成情況，而這些一般需要比較大的時間才看出產出效果，所以在年度績效指標設計上，這些方面的權重占比要比月度高。考核指標設置最重要是考核指標的基準值，基準值不能脫離醫院實際情況，須結合科室歷史水平及全省三級公立醫院標準進行調整和設置，尤其可以結合DRGs醫院評價系統數據進行校正。如設置人均工作量考核指標，原則上以近3年均值為基準值，不宜每年進行遞增，除非工作方式發生重大改變，大幅度提升工作效率，可以適當再調整。評分采用橫向比、縱向比、基準比、目標比相結合等方法。每年年初根據醫院的實際情況調整考核指標，已改善的指標不再考核，發征求意見定方案，公開結果接受反饋。醫院還可根據實際情況，設置一些專項考核，如藥品管控、耗材管控專項考核。

醫院構建五方面的績效考核指標，保障了公立醫院公益性，提升醫院員工的工作積極性，提升患者就醫滿意度，全方位、多維度，考核三級公立醫院的工作，保障三級公立醫院績效考核標準化，更加規范。

三、考核結果的應用

根據人社部、財政部等5部門發布的《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》（【2021】52號）明確要制定公立醫院內部考核評比辦法，考核結果與薪酬掛鉤。醫院制定的月度和年度考核得分與獎勵性績效掛鉤。

另外，員工考核得分個人KPI占30%，科室KPI占70%，員工的考核得分與員工的晉升和評優掛鉤。

四、實施績效考核取得的效果

本地的一所三甲公立醫院，建立與國家三級公立醫院績效考核標準相適應的績效考核體系以來，提升了醫院的醫療質量和技術水平，也提高了醫院的工作量，患者滿意度和員工滿意度持續上升，國家三級公立醫院績效考核成績逐年提高。該院的績效考核全系的建立，控制了成本的支出，規范了醫療行為，合理收治和轉診患者，起到了提質增效的作用。