中藥敷臍治療小兒乳食積滯型便秘的臨床觀察

馮燕華 黃 菊 劉金嵐 孫武權 張 昊

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院 上海中醫(yī)藥大學岳陽臨床醫(yī)學院，上海 200437

便秘是兒科常見病之一，便秘分為器質性便秘和功能性便秘。功能性便秘在兒童中的發(fā)病率為10%以上[1]，功能性便秘由腸道及肛門功能異常引起，無器質性病因，占小兒便秘的90%以上，主要表現(xiàn)為排便費力、大便燥結、排便間隔延長、排便不盡感等[2]。功能性便秘病因多樣，包括活動量不足、飲食失調、不良排便習慣、抗生素暴露、遺傳因素等[3]。推拿名家曹仁發(fā)、金義成等均認為小兒脾常不足，且不知自節(jié)乳食，若喂養(yǎng)不當，或過食煎炸葷腥，易燥熱內生，少食清淡素食或飲水量少，則陰津不足以化生。食物停結，氣滯不行，郁久化熱，燥結腸道，傳導失司，發(fā)為便秘[4]，此為乳食積滯型便秘。本研究用中藥敷臍配合推拿治療小兒乳食積滯型便秘，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2021 年3 月于上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）推拿科門診就診的乳食積滯型便秘患兒120 例，采用隨機數(shù)字表法將其分為治療組（60 例）和對照組（60 例）。治療組男36 例，女24 例；年齡3～10 歲，平均（5.77±1.84）歲；病程1～4 年，平均（2.18±1.08）年。對照組男27 例，女33 例；年齡3～9 歲，平均（4.60±1.61）歲；病程1～5 年，平均（2.05±1.03）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（2018-011）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》[5]有關內容：①排便時間延長，2 d 以上1 次；②糞便干燥堅硬和/或排便困難，超過1/4 時間排便費力；③病程≥2 周。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照“十三五”規(guī)劃教材《中西醫(yī)結合兒科學》[6]中小兒乳食積滯型便秘的診斷標準：大便秘結，脘腹脹痛，不思飲食，或惡心嘔吐，或有口臭，手足心熱，小便黃少，舌質紅，苔黃厚，脈沉有力，指紋紫滯。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①符合中西醫(yī)診斷標準；②年齡3～12 歲，性別不限；③患兒家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：①肛門、直腸或結腸有器質性病變；②合并嚴重心、肝、腎及消化系統(tǒng)等原發(fā)病；③手法操作部位有嚴重皮膚破損或過敏等；④同時參加其他臨床研究；⑤對本試驗使用藥物過敏；⑥治療前兩周內使用與本病相關的藥物。

1.4 治療方法

1.4.1 穴位定位及操作方法 參照《推拿學》[7]：①摩腹是手掌掌面于小兒腹部作順時針摩法。②脾經(jīng)位于拇指末節(jié)螺紋面，補脾經(jīng)是指用拇指螺紋面著力，在拇指末節(jié)螺紋面作旋推。③大腸位于示指橈側邊緣，從指尖至指根成一直線，清大腸是自指根直推向指尖。④胃經(jīng)位于拇指掌面近掌端第一節(jié)，清胃經(jīng)是指用拇指螺紋面著力，自掌根直推向拇指根。⑤板門位于手掌大魚際平面，揉板門是指用拇指端著力，手腕放松，以腕關節(jié)連動前臂一起做回旋運動，帶動大魚際平面中央局部皮下組織進行揉法。⑥膊陽池位于手背腕橫紋中點上3 寸處，揉膊陽池是指用拇指端著力，手腕放松，以腕關節(jié)連動前臂一起做回旋運動，帶動局部皮下組織進行揉法。⑦脾俞位于第十一胸椎下旁開1.5 寸，胃俞位于第十二胸椎下旁開1.5 寸，揉脾俞、胃俞是指用食指、中指螺紋面著力于兩側脾俞或兩側胃俞，手腕放松，以腕關節(jié)連動前臂一起做回旋運動，帶動局部皮下組織進行揉法。⑧七節(jié)骨位于第四腰椎至尾椎骨端成一直線，推下七節(jié)骨是指用拇指面自上而下做直推。⑨捏脊是指用拇指、食指、中指拿捏大椎至長強一直線，先自下而上捏1 次，第2～4 次手法為“捏三提一”，即每捏3 下，再將背脊皮膚提一下，第5 次手法同第1 次。

1.4.2 對照組 采用單純推拿治療，選穴及具體操作如下：摩腹3 min，補脾經(jīng)300 次，清胃經(jīng)300 次，清大腸300 次，揉板門100 次，揉膊陽池100 次，揉脾俞、胃俞各300 次，推下七節(jié)骨100 次，捏脊5 次，總共推拿治療時間為15 min。＞6 歲患兒推拿手法力度較3～6 歲患兒稍強。推拿過程中用冬青膏（含冬青油、薄荷腦等成分）作為推拿介質，冬青膏外用能擴張血管，加速微血管血流，促進血液循環(huán)[8]，小兒皮膚嬌嫩，冬青膏不僅能防止皮膚破損，更能增進其治療作用，提高療效。一周3 次，共12 次。

1.4.3 治療組 推拿手法及操作同對照組，并以焦山楂、焦神曲、大黃、炒萊菔子、陳皮研粉，按6∶2∶1∶2∶1 的比例混合，用蜂蜜和水調制成藥餅，敷于神闕穴。按年齡大小決定貼敷時間，3～＜6 歲貼敷2 h，6～＜9 歲貼敷3 h，9～12 歲貼敷4 h。一周3 次，共12 次。

1.5 療效評價標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]判定。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯好轉，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.6 觀察指標

①比較兩組治療前后中醫(yī)證候評分，主證指標包括排便次數(shù)、大便性狀、排便難易程度、排便疼痛和排便不凈感；兼證指標包括腹部脹滿、食欲情況、夜間哭鬧、舌紅苔黃膩、指紋紫滯、口臭、面赤身熱和尿黃等。其中0～16 分為輕度，17～32 分為中度，33～48 分為重度。②分別在治療結束后1 周、2 周、1 個月對患兒進行隨訪，以面診為主，不能面診者予電話隨訪，了解患兒情況，記錄復發(fā)情況；觀察治療及隨訪期間不良反應發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候總評分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候總評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候總評分低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候總評分比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候主證、兼證評分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候主證、兼證評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候主證、兼證評分低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候主證、兼證評分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組復發(fā)情況比較

治療組治療后1 周、2 周、1 個月復發(fā)例數(shù)分別為0、1、2 例，對照組分別為1、2、5 例。兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.502、P=0.114）。

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況

兩組治療及隨訪期間均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

“脾宜升則健，胃宜降則和”，小兒先天脾常不足，脾胃運化功能尚不健全，若飲食失節(jié)，積滯中焦，中焦轉輸不利，日久郁而化熱，則易出現(xiàn)排便困難，排便周期延長，或伴有腹脹腹痛、舌紅苔膩、口臭、尿黃等熱象，因而此型便秘的治療原則為健脾消積，清熱瀉腑通便。

敷臍中藥由保和丸加減而成，消食導滯兼有理氣培中之功。方中焦山楂消食導滯；焦神曲消食健脾和胃；大黃滌熱通便；所含蘆薈大黃素、β-谷甾醇均可促進腸蠕動[10]；炒萊菔子消食除脹；陳皮理氣健脾、燥濕化痰，有促進消化液分泌的作用[11]；蜂蜜潤腸通便；諸藥共用，發(fā)揮健脾消積、清熱瀉腑通便之效。臍即神闕穴，西醫(yī)認為臍部血管、淋巴管、神經(jīng)走行豐富，皮下脂肪較少，藥物貼于此處，有助于吸收[12]。

小兒推拿可產(chǎn)生良性的、雙向調節(jié)的身體刺激，通過對體表感受器的刺激，產(chǎn)生興奮愉悅感，促進小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和加速快血液循環(huán)，達到“機觸于外、巧生于內”的目的[13]。研究表明，推拿可以促進小腸蠕動，增加消化液、消化酶分泌，增加血清蛋白含氧量，活躍造血系統(tǒng)，并能調節(jié)機體酶活力，提高小腸吸收機能，增加胃腸激素及生長激素分泌，促進生長發(fā)育[14]。此外推拿對腸道菌群也有一定影響，如振腹推拿能夠增加腸道菌群的相對豐度和菌群比值[15]，摩腹捏脊手法則可以升高患者部分菌群的比值等[16-18]。

相較于傳統(tǒng)糊劑、橡膠膏劑等，中藥凝膠貼膏不僅有使用方便、刺激小、生物利用率高等優(yōu)點，而且還有維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度、延長給藥間隔、減少不良反應等功能[19]。同時根據(jù)子午流注理論，在卯時（5:00—7:00）即氣血流注大腸經(jīng)時行穴位敷貼，能發(fā)揮時間、藥物和穴位三重優(yōu)勢，療效顯著[20-22]。

本研究結果顯示，中藥敷臍和推拿治療有效率更高，對患兒排便次數(shù)、大便性狀、排便難易程度、排便疼痛和排便不凈感等主證及腹部脹滿、食欲欠佳、夜間哭鬧、舌紅苔黃膩、指紋紫滯、口臭、面赤身熱和尿黃等兼證均有明顯改善。同時治療過程中部分家長反映患兒在上學后，由于飲水減少或因在校刻意摒大便而出現(xiàn)便秘或原有便秘加重的情況，飲食習慣和精神因素[23-26]對小兒便秘有很大影響，患兒及家長在日常生活中對飲食、運動、排便等習慣養(yǎng)成重視。曹仁發(fā)、金義成教授指出治療功能性便秘的根本應放在改變飲食和養(yǎng)成良好排便習慣上[27]。本研究結果顯示，兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，中醫(yī)重視整體觀念，標本同治，中藥敷臍結合推拿治療小兒乳食積滯型便秘效果確切，易被患兒和家長接受，作為中醫(yī)適宜技術，值得臨床推廣。但本研究對家長及患兒的健康教育有所欠缺，對提高敷貼劑生物利用率，減少過敏反應，以及更好地發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)理論在兒科疾病中的應用仍有待深入研究。