目標-活動-豐富運動療法對全面性發育遲緩患兒運動及日常生活能力的效果

賈玉鳳 李 陽 張 雙 高淑芝 高靜云 李 爽

河北省唐山市婦幼保健院兒童康復科，河北唐山 063000

全面性發育遲緩是指5 歲以下兒童≥2 個能區（大運動或精細動作、語言、認知、社交和適應能力）沒有達到預期發育指標[1-2]。其病因復雜，需早期干預、長期康復，才能獲得生活自理、社會參與的機會。目前對全面性發育遲緩患兒的治療多采用醫院內的現代醫學與中國傳統康復醫學結合的綜合治療，家庭康復實施過程中，常因家長技巧、策略不足，不能及時解決遇到的實際問題而無法持久地進行，最終放棄[3]。故亟須探索適合家庭開展的康復模式。目標-活動-豐富運動（goals-activity-motor enrichment，GAME）療法是基于運動學習原理和動態系統理論[4]，屬于一種目標導向的、高強度的運動訓練項目，包含了父母教育和豐富環境策略，可以有效地促進嬰兒的運動軌跡[5-6]，該療法最早應用于腦性癱瘓及腦癱高風險患兒[7]。本研究探討GAME 療法對全面性發育遲緩患兒運動及日常生活能力的效果，以期為家庭康復管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至4 月河北省唐山市婦幼保健院兒童康復科門診收治的全面性發育遲緩患兒82 例，依據隨機數字表法將其分為GAME 組和對照組，每組41 例。GAME 組男22 例，女19 例；年齡18～35 個月，平均（29.15±7.46）個月；Gesell 量表[8]適應性行為能區評分：55～75 分21 例，40～<55 分18 例，＜40 分2 例；主要照料者學歷：大專及以上16 例，其他25 例。對照組男25 例，女16 例；年齡19～36 個月，平均（27.76±5.62）個月；Gesell 量表適應性行為能區評分：55～75 分22 例，40～<55 分16 例，＜40 分3 例；主要照料者學歷：大專及以上19 例，其他22 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合《精神障礙診斷與統計手冊：DSM-5》第5 版[9]中全面性發育遲緩的診斷標準且Gesell 發育量表中大運動能區的發育商≤75 分；②年齡18～36 個月；③監護人充分理解治療方案，且能堅持康復訓練16 周并配合復查評估。排除標準：①染色體異常疾病、遺傳代謝性病；②先天性心臟病、癲癇、合并視聽障礙；③居住在市區以外的家庭。脫落標準：患兒因無法配合治療中途退出研究。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（2021-034-01）。

1.2 研究方法

對照組接受常規康復治療和家庭指導，包括①運動治療：關節被動活動、肌力訓練、運動里程碑訓練等。②作業治療：感知覺訓練、認知功能訓練、手功能訓練等。③物理因子治療：低頻電脈沖治療、水療等。④社會適應能力訓練。⑤家庭指導。每次治療總時長為90～120 min，1 次/d，每周5 d，治療16 周。

GAME 組在對照組的基礎上應用GAME 療法對患兒進行家庭康復管理。以Morgan 等[4]設計的GAME療法為藍本，圍繞“目標導向的強化運動訓練、家長教育及豐富運動學習環境”3 個要素設定干預內容和注意事項。目標導向的強化運動訓練：（1）目標設定。與家長一起分析患兒功能障礙特點并結合家庭偏好設定一組運動相關的目標，如移動、進食等。隨著目標任務的完成，不斷更新目標。（2）干預實施。根據評估結果，參考Peabody 運動發育量表[10]“運動訓練方案”，結合具體家庭環境進行活動或游戲的建模，鼓勵孩子主動參與，實時提供最低幫助直到最終獲得運動技能。當習得一項運動技能后，要改變任務或環境以增加挑戰。（3）監督與反饋。預約訪問時間，每次60～90 min，每周1 次，連續16 周。組建微信群，鼓勵家長們將有創意的活動設計以文字、照片或小視頻的形式發到群內，起到監督作用的同時也為其他家長提供參考，豐富家庭游戲和治療方案。①家長教育。讓家長充分理解GAME 療法的理念，告訴父母重復練習、可變練習的重要性及建議的練習時間，以增強他們對家庭活動的堅持；并指導家長進行日常生活相關技能的拓展。②豐富患兒運動學習環境。幫助家長改造日常生活環境，如必要的設備（椅子、站立架），指導家長根據運動任務選擇“匹配”的玩具，甚至自創玩具[11]；為兒童提供更多自然來源的社會互動，如家庭聚會。盡管這三大要素被描述為GAME 的不同方面，但具體實施時是將其完全整合到治療過程中。

1.3 觀察指標

①采用Peabody 運動發育量表-2（Peabody developmental motor scale-2，PDMS-2）[12]評價兩組運動功能情況，包括反射、姿勢、移動、實物操作、抓握和視覺-運動，計算粗大運動發育商（gross motor development quotient，GMQ）、精細運動發育商（fine motor development quotient，FMQ）、總運動發育商（total motor development quotient，TMQ），發育商≥90 分為正常，80～＜90 分為中等偏下，＜80 分為發育落后。②采用兒童日常生活活動能力評估量表（activity of daily living scale，ADL）[13]評價兩組日常生活能力水平，包括個人衛生動作、進食動作、更衣動作、排便動作、器具使用、認識交流動作、床上動作、移動動作、步行動作。滿分100 分，分數越高日常生活能力越強。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料用例數表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后PDMS-2 評分比較

兩組各有1 例患者研究中途退出，最終對照組納入40 例，GAME 組納入40 例。治療前，兩組GMQ、FMQ 及TMQ 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組GMQ、FMQ 及TMQ 評分高于治療前，且GAME 組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后PDMS-2 評分比較（分,）

表1 兩組治療前后PDMS-2 評分比較（分,）

注t1、P1 為兩組治療前比較；t2、P2 為兩組治療后比較。PDMS-2：Peabody 運動發育量表-2；GMQ：粗大運動發育商；FMQ：精細運動發育商；TMQ：總運動發育商

2.2 兩組治療前后ADL 評分比較

治療前，兩組ADL 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組ADL 評分高于治療前，且GAME 組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后ADL 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后ADL 評分比較（分，）

注ADL：日常生活活動能力評估量表

3 討論

全面性發育遲緩患兒最先被發現的落后能區多是運動發育里程碑的延遲[14]，常存在姿勢控制及平衡困難。家長的目標需求普遍是患兒移動能力的獲得及生活自理方面能力的提升，故改善運動及日常生活能力是全面性發育遲緩康復工作中的一個重要研究方向。目前常用的康復方案為醫院綜合康復，該療法更側重于身體結構、功能的完善，缺乏日常生活環境的模擬，不利于所學技能在自然環境中泛化。治療師課后對家長進行的常規家庭康復指導在具體實施過程中，常因家長技巧、策略不足而缺乏娛樂性和變化性[15]，且家長過度照顧的心理亦使得日常生活訓練舉步維艱。

GAME 療法是一種集目標導向的強化運動訓練、家長教育和豐富運動學習環境為一體的家庭康復治療方案[16]。與傳統康復手段比較，其在嬰幼兒更熟悉的家庭環境中進行干預療效更好。既往其已被應用于腦性癱瘓、輕中度發育障礙嬰兒等人群[16-18]。本研究中以全面性發育遲緩患兒為研究對象，在常規康復治療的基礎上，應用GAME 療法作為家庭治療方案，經過16 周的治療，GAME 組的運動功能指標（GMQ、FMQ、TMQ）均高于對照組。提示GAME 療法可以促進全面性發育遲緩患兒的粗大運動及精細運動的發育。GAME 療法為兒童提供自然環境中的學習機會和經驗，通過與患兒家長溝通，了解患兒在現實生活環境中所面臨的運動功能障礙，如上下床、使用坐便器，玩完游戲后的整理工作，自主進食（用手進食、用湯匙取食物并送至口），使用杯子等[19]，確定功能性目標后，以目標為導向進行活動或游戲建模，以治療師指導，家長參與的模式在家庭環境中實施早期干預，使得這些運動技能在日常活動中可以被反復教導、練習和加強，隨著能力的提高，任務不斷復雜，最終達到提高運動功能的目的。

本研究結果顯示，GAME 組治療后ADL 評分顯著高于對照組。提示GAME 療法在提高日常生活能力方面更優，與崔珍珍等[20]研究結果一致。家庭在為孩子提供豐富的經驗以支持他們的發展方面發揮著關鍵作用[21]。GAME 組的父母通過積極的父母教育，了解GAME 療法的理念，學習識別孩子的需求和偏好，以便在參與不同的日常生活活動時為他們提供各種各樣的學習經驗，有效地增強孩子的好奇心、探索性和對他們想做的事情的堅持[22]，促進日常生活能力的發展。此外，在神經發育障礙疾病的動物實驗中發現，暴露于豐富的環境條件可調節一些與大腦可塑性和修復有關的關鍵分子因子，有利于感覺功能的恢復（如視力和雙眼匹配）和學習/記憶能力的改善[23]。豐富的環境可以刺激運動技能的獲得[24]，故豐富環境（如游戲、玩具）提供的運動機會也是一個關鍵的成功因素。本研究中，治療師每周入戶評估GAME 療法患兒所處的家庭生活環境，設計個性化輔助器具，必要時對家居環境進行改造，家長定期調整游戲內容，更換玩具及繪本，治療師倡導父母多帶兒童探索多種多樣的外部環境，以提供豐富的環境刺激。因此，GAME 療法患兒日常生活能力的提高與父母教育和豐富運動學習環境的策略是密不可分的。GAME 療法從內因和環境出發，關注兒童的身體功能、結構的殘損、活動與參與的受限，以治療師和父母合作的方式將兒童的運動和日常生活活動訓練有效結合，符合國際功能、殘疾和健康分類兒童和青少年版的框架理論[25]。

綜上所述，GAME 療法可改善全面性發育遲緩患兒的運動能力和日常生活能力，可在臨床推廣應用。