替牙期含牙囊腫內埋伏上頜中切牙開窗配合正畸牽引術對患者牙根發育的影響

肖高天 劉思源 陳淋瑜 余美嬋

寧德師范學院附屬寧德市醫院口腔科，福建寧德 352100

含牙囊腫即為濾泡囊腫，是囊泡內包含未萌芽的牙冠并于牙頸部附著的囊腫[1]。疾病多在牙冠或牙根形成后出現，液體于縮余釉上皮和牙冠間外滲后可形成囊腫[2-3]。該病多發生在替牙期，是僅次于根尖囊腫的牙源性頜骨囊腫，影響患者牙周組織功能和美觀度[4-5]。囊腫早期癥狀不明顯，多因牙齒缺失或乳牙滯留時，在X 線檢查中發現[6]。傳統治療方式是一并摘除含牙囊腫和囊內埋伏阻生牙，但埋伏牙拔除后會導致前牙早失，缺牙區牙槽骨萎縮，保持缺牙間隙及缺牙區牙槽骨骨量，臨床應用受限[7]。標準方絲弓矯正可控制矯正牙移動方向，為患牙提供充足支抗，但該方式在恒牙列的矯治中效果明顯，不適合乳牙列和混牙列，且見效慢，需長時間佩戴。有學者認為[8-9]，可采取開窗手術保存年輕恒牙，促使埋伏阻生牙自行萌出，恢復牙齒排列和咬合關系，降低缺牙風險，開窗術后未能自行萌出者，需手術拔除，及時正畸牽引以引導牙齒萌出[10]。目前，開窗+正畸牽引術臨床應用有限，所得研究結論尚不明確。為探討其價值，本研究探討開窗聯合正畸牽引術的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年11 月至2021 年11 月寧德師范學院附屬寧德市醫院口腔科收治的48 例患者，按手術方法分為對照組（24 例，患牙44 顆）和觀察組（24 例，患牙46 顆）。對照組男14 例，女10 例；年齡6～11 歲，平均（8.72±0.48）歲。觀察組男13 例，女11 例；年齡6～11 歲，平均（8.78±0.44）歲。診斷標準：符合《實用口腔科疾病診斷治療學》[11]中相關標準。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（20220802）。

1.2 治療方法

患兒均在口腔影像室，經CBCT 體層攝影系統（德國卡瓦集團，型號：KaVo 3D eXam）進行口腔檢查，以檢查結果為依據，確定囊腫中含牙囊腫和埋伏阻生上頜中切牙所處具體位置，明確囊腫大小、患牙發育情況、傾斜角度及其與鄰近牙齒的關系；使用X 線攝影系統（北京島津醫療器械有限公司，型號：RAD SPEED M）和64 層螺旋CT（德國西門子，型號：Siemens Emotion）拍攝X 線和螺旋CT 確定手術路徑，經翻瓣法開窗暴露，均行局部麻醉，切開、翻瓣，將覆蓋于埋伏牙牙冠上的骨質去除（去除量以順利黏結托槽為佳），黏結舌側扣于暴露牙冠腭側面。

對照組使用標準方絲弓（上海埃蒙迪材料科技有限公司，型號：0.018×0.022）矯治，清潔暴露埋伏牙牙面、酸蝕與干燥處理，并粘結正畸MBT 直絲弓托槽（浙江普特醫療器械有限公司），使用彈力圈（浙江普特醫療器械有限公司，型號：650、160）或橡皮圈（型號：1/8、3/16、1/4）對埋伏牙牙面正畸附件和埋伏牙相應于主弓絲部位之間行彈性牽引，牽拉埋伏牙，直至牙列恢復正常，完成正畸治療。觀察組使用開窗聯合正畸牽引術，具體手術操作為：結合患兒年齡、囊腫大小和配合度綜合考慮，合理選擇麻醉方式，以牙槽嵴頂或距此處至少3 mm 的附著齦上切入進行手術，翻開黏骨膜瓣時小心謹慎，確保阻力去除，確保囊腫外露充分，對囊壁行切除處理，并行病理學檢查，吸盡囊腔內液體，使得埋伏牙外露于術野，外露范圍應控制在囊內埋伏上頜中切釉牙骨質界內并對恒牙胚進行保護；使用0.9%的氯化鈉溶液對囊腔進行沖洗，徹底止血，并粘接正畸牽引附件，使用成品的鏈狀舌側扣（浙江普特醫療器械有限公司），使用正畸測力計（杭州西湖生物材料有限公司）定位：在牙冠上粘結正畸附件，粘結時注意避免血液或唾液污染粘接界面；術中注意去除多余粘接劑；導出舌側扣長鏈時，需經埋伏上頜中切牙牙冠近囊壁處進行，穿透牙槽嵴頂，超出長度以正巧露出牙槽嵴頂黏膜為佳，多余鏈狀部分可使用牙科高速手機磨除，牽引鏈的游離端可使用牙正畸結扎絲（長沙市天天齒科器材有限公司，型號：0.25 mm）固定在鄰牙頸部。使用0.9%氯化鈉溶液沖洗術區，復位黏膜骨瓣，縫合切口，術后1 周拆線，告知患者維持口腔衛生，并約好復診時間。手術完成3 個月后，再次進行口腔CBCT 檢查，如骨組織形成于囊腔，患牙未萌出，牽引裝置無異常，開始予以正畸牽引，引導患牙萌出，牽引患牙，保持適當間隙，間隙不足時需行額外開辟間隙處理，注意支抗及鄰牙保護，保持頜平面的穩定性，使用定制式固定矯治器（重慶晶美義齒制作有限公司，型號：JMJZ-GA）予以牽引，將牽引力控制在60 g 以下，同時控制牽引速度，確保牙周組織改建時間充足，牽引操作時注意避開骨皮質和鄰牙，確保患牙自牙槽嵴頂萌出；叮囑患者保持口腔衛生，嚴格控制炎癥；通過拍攝X 線觀察患牙移動情況和頜骨愈合情況，根據患兒恢復情況調整牽引力力度與方向，每隔4～6 周復診1 次，施加牽引力，直至患牙牽引到位。

1.3 觀察指標

1.3.1 牙根長度和根管壁厚度①牙根長度：基準線為唇腭側釉牙骨質界連線，牙根線為牙長軸交點與牙根發育末端鈣化中點與基準線的距離，牙根彎曲時，牙長軸與基準線交點與根尖孔牙根折線的距離為牙根長度，長度增加提示牙根發育。②根管壁厚度：牙長軸和基準線交點于根方4 mm 的位置做一與基準面保持平行的平面，唇腭側根管壁厚度測量于此平面完成，計算平均值為單側結果，數值增加，提示牙根發育。

1.3.2 唇腭側牙槽骨水平和厚度 唇腭側牙槽嵴頂與基準線的垂直距離為牙槽骨邊緣骨水平；平行于基準線的平面上對唇腭側牙槽骨厚度進行測量。牙根長度、根管壁厚度、唇腭側牙槽骨水平和厚度均經CBCT體層攝影系統（德國卡瓦集團，型號：KaVo 3D eXam）測量。牽引治療三維重建圖像見圖1。

圖1 牽引治療三維重建圖像

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料用例數表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后牙根長度和根管壁厚度比較

治療前，兩組牙根長度和根管壁厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組牙根長度和根管壁厚度大于治療前，且觀察組大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后牙根長度和根管壁厚度比較（mm，）

表1 兩組治療前后牙根長度和根管壁厚度比較（mm，）

2.2 兩組唇腭側牙槽骨水平和厚度比較

兩組腭側牙槽骨水平和厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組唇側牙槽骨水平和厚度小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。治療前后CBCT 圖像見圖2～3。

表2 兩組唇腭側牙槽骨水平和厚度比較（mm，）

表2 兩組唇腭側牙槽骨水平和厚度比較（mm，）

圖2 治療前CBCT 圖像

圖3 治療后CBCT 圖像

3 討論

牙根發育是從牙冠即將發育完成后開始的，上皮細胞于頸環處朝著根尖孔方向增生后形成上皮根鞘，其內外分別被牙乳頭細胞和牙囊細胞包繞，牙乳頭細胞分化形成牙本質細胞，最終形成根部牙本質，與牙囊細胞接觸后，誘導牙周組織生成[12-14]。上皮根鞘及其鄰近牙囊細胞決定牙根厚度、長度和彎曲度[15]。本研究中患兒患牙治療前牙根長度短于正常值，可能是因為牙冠形成后出現含牙囊腫，此時牙根生成，牙冠和縮余釉上皮間積聚液體，形成囊腫，體積變大，上皮根鞘和牙細胞受到擠壓，使牙乳頭細胞無法正常形成牙本質，也影響牙囊細胞形成牙周組織，對牙根生長不利[16-17]。牙根形成時，牙胚上皮隔位置固定，但因囊腫包裹，牙冠無法正常萌出，牙根生長空間小，長度短[18]。本研究結果顯示，治療后觀察組根管壁厚度大于對照組，分析其原因是開窗配合正畸矯治術對替牙期含牙囊腫內埋伏上頜中切牙進行治療時，牙根長度足夠，唇側和腭側牙槽嵴骨骨質增生良好，與標準方絲弓矯治優勢明顯。

以往對囊腫進行治療，通常是在薄弱區開窗，但對牙齒和萌出不利[19]。有學者提出從正畸牽引的方式確定開窗位置，閉合開窗模仿牙齒正常萌出過程引導患牙萌出，可保護恒牙胚，保留患牙附著齦，維持患牙牙齦外形；牽引附件間隙可保持內外壓力平衡，對疾病遠期治療有利[20-21]。

本研究結果顯示，治療后觀察組牙根長度大于對照組，提示開窗與正畸牽引術聯合應用，可促進患牙牙根繼續生長發育，主要是因為恒牙胚生長發育早期有較強的自我修復能力，加上術中對恒牙胚的保護，可避免恒牙胚受損，促進牙組織增殖分化；也可能是因為本研究患兒均為潛牙期，生長潛力大[22]。正畸牽引利于患牙避開骨皮質和鄰牙萌出，可為牙根發育和牙周組織改建創造條件，使得牙根長度增加。本研究中牙根長度雖然改善，但未及正常水平，主要是因為治療前口腔內囊腫擠壓前恒牙胚，牙乳頭細胞和牙囊細胞增殖分化均受影響，先天發育不足，即便接受治療，也難以完全正常[23-24]。

本研究結果顯示，兩組腭側牙槽骨水平和厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可見患牙腭側無牙槽骨喪失；觀察組唇側牙槽骨水平和厚度更低，證實患牙唇側有牙槽骨缺失[25]。對上述結果產生原因進行分析：手術操作過程會破壞牙囊組織和釉牙骨質界骨量，不利于牙槽骨形成；唇側骨板厚度有限，特別是根方5 mm 和8 mm 處牙槽骨明顯薄于舌側，因此在正畸牽引操作中，下唇側骨板受唇向牽引力影響而吸收。

綜上所述，開窗配合正畸牽引治療替牙期含牙囊腫內埋伏上頜中切牙，對牙根和根管壁發育有利。