基于經筋理論針刀松解對股骨頭壞死患者關節功能的影響

王均玉 宋夢歌 何海軍 李 龑 劉道兵

中國中醫科學院望京醫院骨關節三科，北京 100102

股骨頭壞死是指供應股骨頭的血供受阻或中斷，繼而骨細胞、骨髓細胞等缺血、凋亡，骨結構破壞，導致股骨頭壞死發生發展的病理過程[1]。作為骨傷科的常見病，我國每年新增患者10 萬～20 萬，患病例數已超過1 千萬[2]。從該病的定義看，病位在“股骨頭”內，但臨床發現諸多經保髖治療后股骨頭內的骨質已達到影像學“穩定”標準[3]的早中期股骨頭壞死患者，因髖關節疼痛、活動受限未有效緩解，而難以回歸正常的生活，原因在于在股骨頭內的骨組織發生壞死的同時，髖關節周圍的肌肉、肌腱等軟組織亦出現滲出、水腫等無菌性炎癥，進而導致髖關節周圍軟組織變性、粘連、攣縮等，進一步加重髖關節疼痛、功能障礙[4-5]。經筋理論認為，髖關節周圍軟組織屬中醫學“經筋”范疇，其發生的病變則屬“經筋病”范疇[6]。足六經筋循行經過髖周，有研究發現，股骨頭壞死患者的髖周足六經筋分布著大量明確的“結筋病灶點”，臨床可循足六經筋取“結筋病灶點”進行“解結”治療[7-8]。中國中醫科學院望京醫院（以下簡稱“我院”）骨關節三科以經筋理論為指導，觀察針刀松解髖周結筋病灶點及經筋推拿手法對股骨頭壞死患者關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2020 年7 月在我院骨關節三科行保髖治療的股骨頭壞死患者76 例，按隨機數字表法將其分為治療組38 例（49 髖）、對照組38 例（46 髖）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準（WJEC-KT-2016-008-P003）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷分期標準

①診斷標準：參照Mont 等[9]提出的股骨頭壞死診斷標準。②分期標準：依照國際骨循環研究會發布的股骨頭壞死分期標準[10]。③影像學評定標準：參照中華中醫藥學會發布的《股骨頭壞死中醫療效評價標準（2019 年版）》[3]。

1.3 納入標準

①年齡18～55 歲；②符合診斷標準，國際骨循環研究會分期為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA 期；③經保髖治療已達到影像學評定穩定標準[9]；④患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①腰部疾病、髖部其他疾病等；②局部皮膚病變、瘢痕體質、局部皮膚感覺異常等；③嚴重心腦血管疾病、凝血功能異常、血糖控制不佳等；④治療前接受相關治療。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用經筋理論指導針刀松解髖周結筋病灶點及經筋推拿手法治療，針刀松解髖周結筋病灶點治療，體位：患者依次取仰臥、側臥、俯臥位，分別對髖關節的前側、前內側、外側、后側的病灶點進行觸查和治療。體表定位：結筋點的定位依照《人體經筋解剖圖譜》[11]。按“以痛為腧”原則，以手診觸查法，在髖周依次觸查足太陽經筋、足陽明經筋、足少陽經筋、足太陰經筋、足厥陰經筋、足少陰經筋。每經筋選取1～2 處具有明顯病理性痛性特征的“結筋病灶點”，該點具有壓痛明確，軟組織緊繃、僵硬感明顯，甚至可觸及硬結或條索等特點。將病灶點以記號筆標識。治療步驟：①對病灶點處皮膚消毒。②操作者戴無菌手套，向每處病灶點浸潤注入2～3 ml 1%的利多卡因以局部麻醉。③助手輔助患者保持體位，操作者持小針刀（江蘇華友醫療器械有限公司），刀體長5 cm，刀口1 mm。④按針刀“四步規程”進針法，依次穿進皮膚、皮下組織，直達病灶點及周圍粘連、攣縮的軟組織。⑤按“縱疏橫剝”法，進行“縱向梳理”和“橫向切割”各3～5 刀，至病灶點周圍軟組織的緊繃、僵硬感明顯減輕，此時見髖關節活動度增大。⑥針刀治療后，對操作點壓迫止血，無菌敷料覆蓋。1 周后再次針刀治療，方法同上。兩次為1 個療程。經筋推拿手法治療參照《中國經筋學》[6]和《髖關節功能受限的手法治療》[12]。①仰臥位手法：用于髖關節前內外側及前側疼痛、功能受限。法：患肢外展位，在髖部循足三陰、足陽明及少陽經筋自上而下，反復約3 min，患肢再外展外旋呈“4”字位，在股內收肌群循足三陰經筋自上而下，反復約3 min。點按彈撥法：在髖部循足三陰、足陽明及少陽經筋觸查結筋點，選取“結筋病灶點”，每點彈撥點按約1 min。推法：用掌根在髖部循足三陰、足陽明及少陽經筋自上而下，反復3～5 次。揉法：在髖部循足三陰、足陽明及少陽經筋單掌揉至小腿，反復3～5 次。提拿法：用單手拇指及其四指相對，循足三陰、足陽明及少陽經筋自上而下提拿大腿、小腿肌群，反復3～5 次。托提旋轉法：操作者一手握患肢踝關節上方，另一手于腘窩下方托提，托提牽引下使髖關節在生理活動范圍內作最大外展、屈曲、內收、內旋、外旋，反復3～5 次。叩打法：用雙手自上而下循足三陰、足陽明及少陽經筋往返叩打大腿肌群，反復3～5 次。②俯臥位手法：用于髖關節后側、后外側疼痛及功能受限。在患肢循足太陽、足少陽經筋治療，采用法、點按彈撥法、推法、揉法、提拿法、過伸牽抖法、叩打法，基本操作同上。經筋推拿手法5 次/周，2 周為1 個療程，共1 個療程。

1.5.2 對照組采用經筋推拿手法治療 經筋推拿手法同治療組。兩組治療均由同一醫師完成。

1.5.3 髖關節康復訓練 兩組均進行康復訓練。包括髖關節活動度和肌力訓練[1]。肌力訓練：①單腿站立訓練，1～2 min/次，15～20 次/d；②仰臥位股四頭肌等長收縮訓練，15～20 個/組，10 組/d；③仰臥位直腿抬高訓練，約1 min/次，15～20 次/d。活動度訓練：采用自主訓練，取仰臥位，在髖關節最大生理活動范圍內做屈髖、外展、內收、內旋、外旋訓練，均為4～5 個/次，2～4 次/d。康復訓練持續至治療后6 個月。

1.6 觀察指標

在治療后3、6 個月進行隨訪。以視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[13]、髖關節活動度和Harris 髖關節功能評分[14]進行療效評價。

1.6.1 VAS 評分 分值為0～10 分。0 分為無痛，10 分為劇痛，中間為不同程度的疼痛。

1.6.2 髖關節活動度 記錄髖關節主動屈曲、后伸、外展、內收、內旋、外旋方向活動度數，并計算總和。

1.6.3 Harris 評分 評定髖關節功能，包括疼痛、髖關節活動度、關節畸形、日常生活能力四方面，共100 分，≥90 分為優，70～＜90 分為良，＜70 分為差。

1.7 統計學方法

采用SPSS 26.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；涉及時間點的多組計量資料比較，采用重復測量方差分析。計數資料采用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前及治療后3、6 個月VAS 評分比較

整體分析發現：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組治療后3、6 個月的VAS 評分均低于治療前，治療后6 個月低于治療后3 個月，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較：兩組治療前VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療組治療后3、6 個月的VAS 評分均低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前及治療后3、6 個月VAS 評分比較（分，）

表3 兩組治療前及治療后3、6 個月VAS 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療后3 個月比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組治療前及治療后3、6 個月髖關節活動度比較

整體分析發現：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組治療后3、6 個月的髖關節活動度均高于治療前，治療后6 個月高于治療后3 個月，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較：兩組治療前髖關節活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療組治療后3、6 個月的髖關節活動度均高于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前及治療后3、6 個月髖關節活動度比較（°，）

表2 兩組治療前及治療后3、6 個月髖關節活動度比較（°，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療后3 個月比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05

2.3 兩組治療前及治療后3、6 個月Harris 髖關節功能評分比較

兩組治療前Harris 評分髖關節功能比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。治療組治療后3、6 個月的Harris 髖關節功能評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前及治療后3、6 個月Harris 髖關節功能評分比較（例）

3 討論

3.1 經筋理論是股骨頭壞死保髖治療的重要理論依據

《內經》言“諸筋者，皆屬于節”，足六經筋的循行經過髖周，髖周筋肉、骨骼等組織的滋養依賴于經脈運行的氣血。因此，髖周足六經筋的生理功能是否正常，是影響髖周經脈氣血運行的重要因素，與髖關節的運動功能密切相關。“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經之上，令之不通”出自《靈樞·刺節真邪》，此處“橫絡”指的是導致局部經脈痹阻，氣血運行不暢的病變，“橫絡”的卡壓使髖部經脈不通，由此引起股骨頭壞死患者髖周足六經筋的結筋點產生粘連、硬結、條索等痛性病灶[15]，這也是股骨頭壞死患者最容易出現局部壓痛點的部位，即所謂“結筋病灶點”[16]，其實質是粘連攣縮的瘢痕結締組織[17]，該病變反映在下肢運動力線上則表現為肌肉、肌腱等軟組織的張力增高、攣縮等病理改變[18]，其對周圍組織產生的卡壓作用亦與“橫絡”特點相一致，這些病變的產生是導致髖周軟組織生物力學失衡，引起髖部的疼痛、活動受限的重要因素。因此，結筋病灶點的產生是股骨頭壞死患者髖周經筋病最終形成的關鍵。

3.2 療效分析

本研究結果顯示，兩組均取得顯著的臨床效果，但治療組在改善VAS 評分、髖關節活動度、Harris 髖關節功能評分方面優于對照組。祖國醫學強調“治病必求于本”，因此如何有效解除“橫絡”的卡壓是股骨頭壞死患者髖周經筋病治療的關鍵[19]。《素問·調經論》指出“病在筋，調之筋”，故本研究選取的結筋病灶點均位于髖周足六陰經筋。《太素·五邪刺》強調“病之堅緊，因適破散”，故對髖周結筋病灶點進行“消灶”的關鍵是“解結”，以此解除病變經筋上“橫絡”的卡壓[20]。本研究采用刀口為1 mm 的針刀以達到“針至病所”的目的，對結筋病灶點進行閉合松解，可有效減輕髖周軟組織的粘連攣縮，解除病理性痙攣，消除“橫絡”對髖周經脈的壓迫，達到“消灶”的目的，使經脈氣血暢行，從而恢復髖周軟組織間的生物力學平衡及髖周足六經筋“束骨而利機關”的生理功能[21]。相關研究發現，小針刀切割粘連攣縮的軟組織產生的局部微小創傷可誘導體內的巨噬細胞在病變部位產生吞噬作用，促進該部位毛細血管增生，改善局部血液循環，從而促進股骨頭壞死患者髖周軟組織的修復[22]。

本研究中，對照組采用經筋推拿手法，作用在髖周足六經筋的循行部位，可激活經筋，松解軟組織粘連，調節髖周軟組織的生物力學平衡，使氣血通暢，達到溫養止痛的作用，從而加速病變經筋的恢復[23]。

本研究采用以主動訓練為主的持續性的髖關節康復訓練，亦是“從筋論治”原則的體現，通過髖關節活動度及肌肉力量訓練，可有效防治髖周軟組織粘連，提高髖關節周圍肌肉、肌腱等軟組織的柔韌性，從而改善髖關節各軸位運動方向的活動度，增強髖關節的肌肉力量，恢復髖關節的穩定性，達到“筋骨平衡”的目標[24]。

綜上，基于經筋理論針刀松解結筋病灶點及經筋推拿手法治療股骨頭壞死髖周經筋病，可有效改善髖關節功能，緩解疼痛，提高生活質量，有助于提高股骨頭壞死保髖治療的效果。本研究尚缺乏遠期療效指標，需要大樣本、長期隨訪以提供數據支持，進一步形成療效確切、可推廣、可重復的治療方案。