關節鏡下腘窩囊腫切除術與傳統開放手術治療腘窩囊腫臨床療效比較的Meta分析*

姚思成，孫宇，張錫瑋，邰賀，王月盈，陳崇民

（1.遼寧中醫藥大學研究生學院，遼寧沈陽 110033；2.沈陽市骨科醫院運動醫學科，遼寧沈陽 110044；3. 遼寧中醫藥大學附屬醫院骨k3科，遼寧沈陽 110000）

目前，腘窩囊腫的治療以手術為主，但傳統手術創傷大，術后囊腫易復發，有部分患者關節功能恢復不理想，且膝關節內的病變部位難以清理[1]。隨著關節鏡技術的發展，醫生逐漸掌握和熟練了該技術，越來越多的關節手術可以在關節鏡下開展。本文通過Meta 分析的方法來評價關節鏡下腘窩囊腫切除術與傳統開放切除術的優劣，為日后腘窩囊腫手術治療術式的選擇提供更佳的循證醫學依據。

1 文獻檢索

1.1 文獻檢索方式

由第一作者與第二作者獨立完成檢索后進行匯總篩選。檢索內容包括文獻第一作者與發表時間、研究對象例數、年齡、納入結局指標等，要確保文獻納入嚴謹、全面，以及可提取準確數據。為保證檢索文獻的全面性，運用主題詞與自由詞結合的方式，并對納入文獻的參考文獻進行二次檢索。

1.2 檢索文獻庫

檢索中國知網（CNKI）、萬方、維普（VIP）、PubMed、The Cochrane Library 和Web of Science 數據庫。

1.3 文獻檢索關鍵詞

腘窩囊腫、切除術、關節鏡、傳統手術、關節清理術、popliteal cyst、Baker's cyst、arthroscopy 和joint debridement。

1.4 檢索時間

檢索時間為2011年1月－2021年4月。

1.5 納入標準

①患者年齡、國籍與種族不限；②干預措施：關節鏡下腘窩囊腫切除術聯合關節清理術；③對照組采用傳統開放手術；④結果指標：文獻中包含手術有效率、術后復發率、并發癥發生率、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Lysholm 評分、術中出血量、手術切口長度中的一項；⑤研究設計：隨機對照試驗與回顧性研究。

1.6 排除標準

排除重復文獻、綜述、部分數據無法提取的文獻；觀察組為單純運用關節鏡技術但未進行關節清理術的文獻；病案報道或會議記錄等。

1.7 結局指標選取

1.7.1 主要結局指標手術有效率、術后復發率、并發癥發生率和VAS評分。

1.7.2 次要結局指標Lysholm 評分、術中出血量和手術切口長度。

1.8 統計學方法

運用Cochrane 協作網提供的Review Manager 5.3軟件進行系統評價與Meta 分析，并對納入文獻數據進行異質性檢驗。運用Q檢驗與I2值作為異質性檢驗標準，若P≥0.1 或者I2≤50%則提示納入文獻數據異質性較小，應用固定效應模型；若P＜0.1 或者I2＞50%，則提示納入文獻數據異質性較大，應用隨機效應模型。采用逐一剔除法、亞組分析或者描述性分析來合理解釋異質性產生的原因。運用Review Manager 5.3軟件制作漏斗圖并探究發表偏倚情況，若所制作漏斗圖對稱則提示發表偏倚較小。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻納入結果

依照本文檢索與篩選文獻的策略，刪去重復文獻、綜述、數據無法提取和質量較低的文獻，最后納入24 篇文獻[2-25]。其中，中文文獻23 篇，英文文獻1篇，共1 559 例病例。文獻篩選流程見圖1。納入文獻質量和基本特征見表1。納入文獻質量評價結果見圖2。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature screening

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic features of the included studies

圖2 風險評估Fig.2 Risk assessment

2.2 Meta分析主要指標結果

2.2.1 手術有效率有9 篇文獻包含腘窩囊腫切除術有效率數據。按照Rauschning-Lindgren 評分標準[6]對腘窩囊腫進行分級：0 級，無腫脹和疼痛；Ⅰ級，出現輕度腫脹或劇烈運動后腘窩處出現緊張感；Ⅱ級，正常活動時出現腘窩處疼痛腫脹伴活動受限，且活動受限＜20°；Ⅲ級，在患者處于休息狀態時腘窩處依然疼痛腫脹伴活動受限，且活動受限＞20°。術后患者Rauschning-Lindgren 評分0 級和Ⅰ級為手術有效，采用Review Manager 5.3 軟件進行異質性分析，各研究間不存在異質性（P=0.850，I2=0%），故應用固定效應模型合并數據進行分析。結果顯示：傳統手術組手術有效率低于關節鏡手術組（OR^ =0.24，95%CI：0.14～0.41，P=0.000）。見圖3。

圖3 手術有效率的森林圖Fig.3 Forest plot of surgical effective rate

2.2.2 術后復發率有14篇文獻包含腘窩囊腫切除術后復發率數據。運用Review Manager 5.3 軟件進行異質性分析，各研究間不存在異質性（P=0.970，I2=0%），故應用固定效應模型合并數據進行分析。結果顯示：傳統手術組復發率明顯高于關節鏡手術組（OR^ =6.33，95%CI：3.70～10.84，P=0.000）。見圖4。

圖4 術后復發率的森林圖Fig.4 Forest plot of postoperative recurrence rate

2.2.3 并發癥發生率本研究腘窩囊腫手術并發癥包括：術中神經血管肌腱損傷、術后關節內感染和切口感染等。納入文獻中有4篇包含腘窩囊腫切除術后并發癥發生率數據。運用Review Manager 5.3 軟件進行異質性分析，各研究間不存在異質性（P=0.940，I2=0%），故應用固定效應模型合并數據進行分析。結果顯示：關節鏡手術組并發癥率明顯低于傳統手術組（OR^ =4.01，95%CI：1.55～10.40，P=0.004）。見圖5。

圖5 并發癥發生率的森林圖Fig.5 Forest plot of complication rate

2.2.4 VAS 評分有6 篇文獻包含腘窩囊腫切除術后72 h 內VAS 評分數據。運用Review Manager 5.3 軟件進行異質性分析，各研究間具有異質性（P=0.040，I2=56%），故應用隨機效應模型合并數據進行分析。結果顯示：關節鏡手術組VAS 評分低于傳統手術組（MD=1.55，95%CI：1.36～1.75，P=0.000）。見圖6。

圖6 VAS評分的森林圖Fig.6 Forest plot of VAS score

2.3 Meta分析次要指標結果

2.3.1 Lysholm 評分有13 篇文獻包含腘窩囊腫切除術后Lysholm評分數據。運用Review Manager 5.3軟件進行異質性分析，各研究間具有異質性（P=0.000，I2=96%），故應用隨機效應模型合并數據進行分析。結果顯示：關節鏡手術組Lysholm 評分高于傳統手術組（SMD=-2.75，95%CI：-3.64～-1.85，P=0.000）。見圖7。

圖7 Lysholm評分的森林圖Fig.7 Forest plot of Lysholm score

2.3.2 術中出血量有9篇文獻提供了腘窩囊腫切除術后患者術中出血量數據。運用Review Manager 5.3軟件進行異質性分析，各研究間異質性較大（P=0.000，I2=96%），故應用隨機效應模型合并數據進行分析。結果顯示：關節鏡手術組術中出血量少于傳統手術組（SMD=7.67，95%CI：5.64～9.70，P=0.000）。見圖8。

圖8 術中出血量的森林圖Fig.8 Forest plot of intraoperative blood loss

2.3.3 切口長度有14 篇文獻包含切口長度的數據。運用Review Manager 5.3 軟件進行異質性分析，各研究間存在較大的異質性（P=0.000，I2=94%），故應用隨機效應模型合并數據進行分析。結果顯示：關節鏡手術組切口長度明顯較傳統手術組短（SMD=6.16，95%CI：4.94～7.37，P=0.000）。見圖9。

圖9 手術切口長度的森林圖Fig.9 Forest plot of surgical incision length

2.4 發表偏倚

本文以主要指標（手術有效率、術后復發率、并發癥發生率和VAS評分）做漏斗圖，漏斗圖不對稱。見圖10。

圖10 漏斗圖Fig.10 Funnel plot

3 討論

腘窩囊腫是一種常見的膝關節周圍囊腫，又被稱為貝克囊腫。腘窩囊腫的發病機制是由不同原因造成的膝關節滑液生成過多，使關節腔壓力升高和單向瓣膜形成，最終導致關節內壓力增高，患者屈膝時壓力更大，瓣膜裂隙結構較松，關節液從關節腔向囊腫內流入，伸膝時關節腔壓力減小，但瓣膜裂隙縮小，關節液難以從囊腫內流入關節腔。因此，形成了類似于單項閥門的流動機制[26]。腘窩囊腫較多見于腓腸肌內側頭和半膜肌之間，可以分為原發性和繼發性。一般原發性可以不做處理，而繼發性腘窩囊腫大多合并有關節內病變。成年人繼發性腘窩囊腫常與關節腔內疾病相關，如半月板損傷、骨性關節病和關節軟骨損傷等[27]。THORLUND等[28]研究發現，膝關節半月板退行性改變、髕骨損傷與腘窩囊腫的發病率呈正相關，在對腘窩囊腫進行治療時，也應對關節內病變進行處置，以減少囊腫的復發率。KATZ 等[29]研究發現，部分術后腘窩囊腫患者，膝關節骨性關節病反復發作，關節會出現反復腫脹，導致關節內壓力增高，也會提高腘窩囊腫的復發率。因此，在對腘窩囊腫治療的同時，也應對骨性關節病進行治療，以減少腘窩囊腫的復發率。

對于保守治療無效的腘窩囊腫，以往運用最多的術式為開放切開手術，將囊腫表面皮膚切開，充分暴露、分離、完整切除整個囊腫，但該方法復發率較高，術中神經血管損傷率也較高。隨著關節鏡技術的發展，把關節鏡技術應用于腘窩囊腫切除術的病案報道越來越多。本研究對納入的24 篇文獻進行Meta 分析，與傳統開放手術相比，關節鏡下腘窩囊腫切除聯合關節清理術具有手術有效率高、術后復發率低、并發癥發生率低、術后疼痛輕、膝關節功能評分較好、術中出血量少、手術切口長度小的優勢。關節鏡組術中出血更少，對機體產生的影響更小，術后發生關節粘連的概率也會相應降低。各研究納入的術中出血量數據存在較大異質性，與術中出血量評估具有較大的主觀性有關，也與手術時間、止血帶應用、術者技術水平、囊腫大小、位置、關節腔內鹽水壓力有關，且關節鏡手術的術中出血量統計本身也較為困難。手術有效率高和術后復發率低使患者在一次手術后就可以獲得較為滿意的治療效果，降低了復發概率。關節鏡手術組切口長度明顯較傳統手術組短，表明其對患者的創傷更小。傳統手術組的切口位于腘窩處，易形成瘢痕，影響膝關節功能；關節鏡手術組的手術切口位于膝關節前側與后側，后側切口長度明顯較傳統手術組短，更有利于切口的恢復。術后患者較早進行功能鍛煉，可避免術后膝關節粘連，不會影響膝關節活動度。各研究納入的切口長度數據有較大異質性，可能與術者切口選取、囊腫大小以及術者測量切口規范程度有關。漏斗圖兩側存在不對稱現象，與本文納入文獻數較少以及文獻質量不高有關。

關節鏡下腘窩囊腫切除聯合關節清理術在臨床較為常見，也有單純使用后路置入關節鏡切除腘窩囊腫而不行關節清理的手術方式。江海濱等[30]僅行腘窩囊腫切除術，取得了較好的臨床效果。劉志祥等[31]將關節鏡下內引流術與關節鏡下清理聯合改良后路開放手術治療Ⅱ型腘窩囊腫的臨床療效進行對比，兩者臨床療效均確切且相仿。也有臨床報道說明關節鏡下腘窩囊腫切除術臨床效果良好。吳李闖等[32]對41 例腘窩囊腫患者（男18例，女23例，年齡34～67歲）進行關節鏡手術治療，腘窩囊腫均為單側（右膝26 例，左膝15 例），5 例患者為復發性腘窩囊腫（均為接受開放性手術后復發），治療后都取得了較為滿意的近期療效。這說明：關節鏡下行該類手術具有創傷小、恢復快、復發率低和近期療效好的優勢。MALINOWSKI等[33]對10例腘窩囊腫患者（男6例，女4 例，年齡6～53 歲）行關節鏡手術治療，術后隨訪6～20 個月，所有患者的關節內病變均伴有腘窩囊腫，包括前交叉韌帶損傷、內側半月板撕裂、滑膜炎、軟骨損傷、內生軟骨瘤病和滑膜皺襞綜合征等，術后除1例患者外，其他患者都有改善，且所有患者均未發現長期并發癥。

綜上所述，關節鏡下腘窩囊腫切除術較傳統開放手術具有手術有效率高、術后復發率低、并發癥少、術后疼痛輕、術中出血量少、手術切口小和關節功能指標好等明顯優勢。但本文高質量文獻較少，還有待于更多高質量臨床病例觀察和Meta 分析的研究，為臨床治療腘窩囊腫給予更明確的指導。