微創經椎間孔腰椎間融合術治療腰椎椎管狹窄癥的效果評價

陸焱，梁昌海，邢國，云雄

（解放軍聯勤保障部隊第九二八醫院骨科，海南海口 571159）

隨著老齡化社會的到來，腰椎疾病的發生率也在逐年上升。腰椎椎管狹窄癥作為常見的臨床疾病，其治療方法一直是脊柱外科研究的重點[1]。腰椎后路椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是目前采用較多的治療方式，其療效顯著，但對軟組織破壞較多，且術后并發癥發生率較高。隨著微創脊柱外科理念的深入，微創經椎間孔腰椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，Mis-TLIF）逐漸開展。目前，關于以上兩種術式療效對比的報道較少。因此，本文對比研究上述兩種手術方式治療腰椎椎管狹窄癥患者的臨床療效，以探究最佳的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月－2019年1月于本院住院的83 例腰椎椎管狹窄癥患者的臨床資料，根據手術方法不同分為Mis-TLIF 組（n=40） 和PLIF 組（n=43）。Mis-TLIF 組中，男23 例，女17 例，年齡63～76 歲，平均（67.2±3.5）歲；腰椎椎管狹窄的原因：腰椎滑脫15 例，腰椎間盤突出13 例，小關節增生12 例；狹窄位置：中央管13 例，側隱窩15 例，神經根12 例。PLIF 組中，男28 例，女15 例，年齡65～75 歲，平均（68.4±4.1）歲；腰椎椎管狹窄的原因：腰椎滑脫18 例，腰椎間盤突出15 例，小關節增生10 例；狹窄位置：中央管16 例，側隱窩14 例，神經根13 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①明確診斷為腰椎椎管狹窄癥，需腰椎融合者；②單節段手術者；③手術操作為同一組醫師。排除標準：①不能配合研究者；②既往有腰椎手術史者；③只需行單純減壓者；④病例隨訪資料不全者。

1.2 手術方法

1.2.1 Mis-TLIF 組患者取俯臥位，采用脊柱麻醉。麻醉起效后，在C臂透視下對減壓節段的上下椎弓根進行定位并畫線標記。術中使用的脊柱微創通道設備為山東冠龍微創脊柱通道（規格：DCZJ-Ⅱ）。減壓方法選擇：①若腰椎滑脫為Ⅱ級，單側神經根癥狀，影像學檢查顯示為單側椎間管狹窄，則切除部分椎板、黃韌帶及部分關節突關節；②若腰椎滑脫為Ⅱ級，單側神經根癥狀，影像學檢查壓迫原因為對側黃韌帶肥厚和椎板增生，則切除部分椎板、對側椎板內層、黃韌帶、部分關節突關節、棘突基底部以及黃韌帶；③若腰椎滑脫分級Ⅱ級以上，雙側神經根癥狀或單側癥狀伴有對側神經根腹側壓迫或嚴重狹窄，則切除雙側增生部分椎板、肥厚黃韌帶及部分關節突關節。術前常規消毒，鋪無菌輔料單。在標記位置切開皮膚及皮下筋膜，使用擴張管建立通道并置入擴張式通道管。清理視野中的軟組織，充分顯露椎板及上下椎關節。根據選擇的減壓方法進行減壓，再分別置入碎骨、Cage 及椎弓根釘，最后用大量鹽水沖洗，放置引流管，關閉傷口。

1.2.2 PLIF 組患者取俯臥位，采用全身麻醉。術區消毒，鋪單。入路采用后正中入路，以狹窄椎體為中心，切開皮膚，逐層分離皮下組織，顯露椎體椎板及兩側關節突，探查椎弓根并置入椎弓根螺釘。減壓切除范圍同Mis-TLIF 組。摘除椎間盤組織及髓核，鉸刀清理椎體終板軟骨，置入松質骨及合適大小的Cage，確定位置合適后安裝椎弓根螺釘連接桿。通過C臂機檢查螺釘位置，確定位置良好后用生理鹽水沖洗術區，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、手術切口大小、術后臥床時間、腦脊液漏發生率以及術后第1天、術后1、3、6和12個月下肢疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index， ODI）評分[2]。

1.4 統計學方法

選用SPSS 20.0 統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以例（%） 表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

Mis-TLIF 組手術時間（109.4±10.4）min、切口長度（8.2±1.3）cm 和術后臥床時間（2.4±1.1）d，均明顯短于PLIF 組的（141.5±12.2）min、（15.8±1.6）cm 和（3.5±2.8）d；Mis-TLIF 組術中出血量（511.9±49.7）mL 和術后引流量（101.6±31.3）mL，均明顯少于PLIF 組的（697.4±55.2） 和（305.5±77.1）mL。術后隨診，Mis-TLIF 組與PLIF 組術后融合指標（術后內固定松動例數+CT 復查骨橋形成例數）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

2.2 兩組患者術后評分比較

Mis-TLIF 組VAS 和ODI 在術后各時間段均低于PLIF 組，兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3和4。

表3 兩組患者術后各時段VAS比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS in each postoperative period between the two groups （points，±s）

表3 兩組患者術后各時段VAS比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS in each postoperative period between the two groups （points，±s）

組別Mis-TLIF組（n=40）PLIF組（n=43）t值P值術后1 d 3.2±1.1 6.8±1.7 11.36 0.000術后1個月2.8±1.2 5.1±2.1 6.07 0.000術后3個月2.1±0.7 2.9±0.8 4.83 0.000術后6個月1.5±0.5 2.1±0.3 6.68 0.000術后12個月1.2±0.2 1.8±0.4 8.54 0.000

2.3 典型病例

患者男，72 歲，腰痛1年余伴下肢無力3 d 入院，診斷：腰椎椎管狹窄癥（L4/5）。入院完善術前檢查，擇期行Mis-TLIF，手術時間135 min，術中出血650 mL，術后給予鎮痛等對癥處理。術后2 d 患者起身并逐漸開始功能訓練，術后2周出院，隨訪6個月，末次隨訪患者無不適主訴，VAS為1分，ODI為15%。見附圖。

附圖 典型病例Attached fig. A typical case

表4 兩組患者各時段ODI比較 （%，±s）Table 4 Comparison of ODI in each period between the two groups （%，±s）

表4 兩組患者各時段ODI比較 （%，±s）Table 4 Comparison of ODI in each period between the two groups （%，±s）

組別Mis-TLIF組（n=40）PLIF組（n=43）t值P值術前34.2±2.3 34.8±2.1 1.20 0.232術后1個月30.8±2.2 35.2±3.7 6.50 0.000術后3個月24.0±2.2 30.2±2.0 13.53 0.000術后6個月20.5±1.8 27.3±1.8 17.27 0.000術后12個月17.6±1.1 25.8±1.7 22.56 0.000

3 討論

腰椎椎管狹窄癥是由于骨骼或椎間盤等軟組織退化造成腰椎椎管內容積減小，使馬尾神經受到壓迫，進而引發患者腰腿部疼痛及間歇性跛行等癥狀[3]。腰椎椎管狹窄癥在40～60歲患者中發病率高達80%，是除腰椎間盤突出癥外第二高發的腰椎疾病[4]，保守治療效果不佳。因此，多采取外科手術治療。目前，常用的椎管內減壓方式包括開放式椎板減壓術、椎間盤鏡技術及椎間孔鏡技術。開放式椎板減壓術中，全椎板切除術屬于最為傳統的減壓方式，此術式將受累節段雙側椎板、黃韌帶和小關節等結構全部切除，減壓效果明顯，但脊柱的后柱結構遭到完全破壞，術后常出現腰椎不穩等現象[5]。而改進后的半椎板切除術及椎板間開窗術雖然減少了對脊柱后柱的破壞，但對術者手術技術要求較高，同時也增加了減壓不充分的可能性[6]。隨著微創理念的深入及椎間孔鏡的發展，經內鏡減壓技術逐漸在臨床廣泛應用。1997年內鏡腰椎間盤鏡切除技術首次問世，其手術切口縮小至16 cm，減小了椎旁肌肉的損傷，讓脊柱的穩定結構得以保存[7]，但操作空間有限，對于神經根的松解較為困難。經皮椎間孔技術操作簡單、學習曲線短，但適用范圍較窄[8]，可解決神經根減壓的問題，但手術難度大，容易傷及椎管內組織[9-11]。無論采用何種腰椎減壓手術，術中進行椎體融合都具有重要意義[12]。目前，臨床常用的融合技術包括PLIF 及Mis-TLIF。PLIF被公認為是治療腰椎椎管狹窄癥的金標準[13]，但其剝離組織較多，術后殘余癥狀較為明顯。2003年，FOLEY 等[14]首次報道Mis-TLIF，此術式不但可減少術中對軟組織的剝離，同時還增加了脊柱的穩定性。

筆者發現，Mis-TLIF 組手術時間、術后臥床時間均明顯短于PLIF 組，術中出血量和術后引流量也明顯少于PLIF 組。手術時間縮短、術中出血量減少可降低患者麻醉風險，增加手術安全性，而術后臥床時間及術后引流量的減少可加速患者術后康復。馮建宏等[15]應用Mis-TLIF 術治療退行性腰椎疾病，術后疼痛較輕，并發癥發生率明顯低于傳統PLIF 手術。本研究中，Mis-TLIF 組術后第1 天、術后1、3、6 和12 個月腰部疼痛VAS 均低于PLIF 組患者，其原因可能為：Mis-TLIF 入路為經Wiltse 肌間隙進入，椎旁肌肉及組織被擴張器向四周牽開，損傷較小，術后疼痛感減輕。ODI 為評價手術療效的重要指標。本研究中，Mis-TLIF 組ODI 明顯低于PLIF 組，表明Mis-TLIF 技術在促進患者恢復方面具有明顯優勢，其本質原因仍歸結為：微創技術能通過最小的組織損傷來解除椎管內壓迫。Mis-TLIF 技術雖然優勢顯著，但需嚴格把握手術適應證。目前，對于Mis-TLIF 技術的手術適應證無明確規定，筆者認為，有以下癥狀的患者可能更加適合Mis-TLIF：①Ⅰ°或Ⅱ°腰椎滑脫癥；②復發性或單節段腰椎間盤突出術后返修；③椎板切除術后脊柱間不穩定；④腰椎椎管狹窄癥。而對于狹窄節段多于3個、合并嚴重骨質疏松癥、椎管狹窄嚴重或中央型狹窄、重度滑脫的患者，手術難度較大，采用Mis-TLIF治療時需小心謹慎。

Mis-TLIF 在治療腰椎椎管狹窄癥時，筆者建議需注意以下幾點：①術前術后應用預防性抗生素，術中確保無菌操作，避免感染；②由于手術視野較窄，需仔細操作，避免硬膜囊及神經根損傷；③術前入路的確定需根據減壓是單側還是雙側來進行選擇，對于只需單側減壓的患者，Mis-TLIF 聯合經皮椎弓根釘置入更加適合；④術前需行腰椎過伸過屈位影像學檢查，以確定是否進行相鄰椎體融合。

綜上所述，Mis-TLIF 治療腰椎椎管狹窄癥，在手術時間、術中出血量、住院時間和術后功能恢復等方面均優于PLIF，但應嚴格掌握手術適應證，以避免不良事件發生。