心血管疾病患者失眠怎么辦

丁榮晶

某老年女性，既往有高血壓病史20余年，因近日血壓控制差來診。詢問病史，患者堅持服用兩種降壓藥物，生活規律，無不良嗜好，堅持適量運動，飲食素淡搭配，無夜間睡眠呼吸暫停，但夜間睡眠質量差，入睡困難，易醒，每晚口服艾司唑侖2片和思諾思1片，一夜睡眠時間僅2～3小時，白天精神差，乏力，容易發脾氣，血壓波動大。給患者調整降壓藥物，同時處方鎮靜安眠藥物氯硝安定每日1片，睡眠好轉，出現腿軟乏力癥狀，減半片后好轉。但2個月后藥效減退，又改為咪噠唑侖1片/日，睡眠略有好轉1個月，但患者又出現急躁、坐立不安、緊張等癥狀，開始整晚睡不著覺，加用賽樂特半片聯合咪噠唑侖1片/日后睡眠逐漸好轉，血壓得到平穩控制。

從這個病例可以看出，患者的血壓控制差與失眠密切相關，而失眠又與患者的焦慮情緒密切相關，所以控制血壓平穩，要從緩解焦慮情緒入手，進而改善睡眠，最終使血壓趨于平穩。

失眠的定義為在具備充分的睡眠機會和環境的前提下，發生對自己的睡眠持續時間、睡眠效率和質量不滿意狀況，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、醒后不易再睡、早醒，或自覺睡眠明顯不足等。

心血管疾病患者為失眠高發人群。有調查顯示，社區人群失眠發生率為12%，心肌梗死患者發病前自述失眠率為50%，而其他疾病自述失眠率為33%；另有研究顯示，432例原發性高血壓患者中，失眠患病率女性為60.9%，男性為38.7%，遠遠高于普通人群。

心血管疾病患者的失眠與原發性失眠相比，有其獨特的特點：失眠常與心血管疾病的癥狀、病情嚴重程度和治療相關；失眠會使心血管疾病患者的心理、社會功能受損，并導致或加重心血管疾病。

心血管疾病患者發生失眠的原因包括：心血管疾病各種癥狀所致失眠、冠狀動脈缺血導致心腦綜合征、心血管藥物所致失眠、心血管手術后不適癥狀所致失眠、因疾病發生焦慮抑郁導致失眠、睡眠呼吸暫停以及原發性失眠。常見的失眠類型包括：難以入睡、睡眠不深、多夢、醒后不易再睡、早醒、周期性肢體運動、多動腿綜合征。因此，心血管病患者失眠的治療要從評估開始。

與失眠相關的評估內容包括病史、體格檢查等。

1.病史：包括患者的臨床癥狀、治療措施和效果、合并癥、個人史（是否酗酒，個人性格特征，對生活事件的應對態度）、家族史（冠心病、高血壓、精神障礙、失眠等）；

2.體格檢查：包括心血管系統和神經系統的體征；

3.輔助檢查：包括血液檢查、心臟超聲，必要時行冠狀動脈CT、腦CT和多導睡眠記錄儀檢查；

4.精神狀態評估：焦慮、抑郁、緊張、擔心等；

5.使用癥狀量表評估患者的失眠和精神心理狀態：如匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）、綜合醫院焦慮抑郁量表（HADS量表）、zung氏焦慮抑郁量表（SDS、SAS量表）等；

6.完成1～2周的睡眠日記：記錄睡眠時間與情況，包括上床睡覺的時間、早上起來的時間、夜間入睡潛伏期（指在燈熄滅后到睡著的時間）、夜間入睡后又醒來的次數和累計覺醒的總時間、最后醒來的時間、午睡或打盹累計時間、用藥情況，及睡眠質量。

經過上述評估后，可根據失眠原因給予對癥治療。治療原則包括：積極治療原發病，糾正導致失眠的癥狀，改善精神心理障礙，緩解失眠及其伴隨癥狀。

對于因癥狀、疾病導致的失眠，要著重消除患者當前的疼痛、失眠、焦慮、恐懼、驚恐發作等癥狀；老年人、合并多種疾病、住在心臟監護室的患者易發生譫妄、睡眠障礙，應積極治療原發疾病和誘發因素，如心肌缺血、呼吸困難、低血壓、電解質紊亂、焦慮等，同時給予對癥治療，如奧氮平（劑量2.5～10mg）口服、奮乃靜（1～2mg）口服，從低劑量開始治療。要注意避免服用苯二氮卓類藥物，以免加重意識障礙。患者還要學會記錄睡眠日記，以使醫生了解自己的睡眠行為，糾正不正確的失眠認知和睡眠習慣。

患者在發生失眠的急性期要盡早使用鎮靜安眠藥物，如苯二氮卓類（安定、佳靜等）、非苯二氮卓類（右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦等）或5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）。在使用鎮靜安眠藥物的過程中有以下幾點注意事項：

個性化治療 根據患者年齡、過去療效、患者的藥物治療意愿和對治療藥物的選擇、耐受性及治療費用等因素，選擇合適藥物進行治療。所有準備接受鎮靜安眠藥、抗焦慮、抑郁藥治療的患者，開始治療前要知情藥物的起效、療程、可能的不良反應，然后遵醫囑服藥。

注意藥物相互作用 抗焦慮/抑郁藥物對肝臟細胞色素P3A4、P2D6酶有抑制作用，可能升高硝苯地平、維拉帕米、普奈洛爾、倍他樂克、華法林、氨茶堿等藥物濃度，故應盡量選擇藥物相互作用少的藥物如黛力新、舍曲林及西酞普蘭。長期頻繁使用苯二氮卓類藥物可能干擾降壓藥物的療效，故建議低劑量使用。丙米嗪、阿米替林等三環類抗抑郁藥物可引起血壓升高，不建議應用。利尿劑、ACEI、ARB、β阻滯劑、鈣離子拮抗劑均可引發失眠，失眠嚴重時要適當調整降壓藥物種類。

注意藥物對QT間期的影響 三環類抗抑郁藥物可延長QT間期，導致惡性心律失常風險，冠心病患者應避免應用。

注意藥物導致體位性低血壓 作用于去甲腎上腺素受體的藥物可導致體位性低血壓，如曲唑酮、米氮平和文拉法辛，應用時要慎重，其實劑量減半，夜間睡前服用較合適。

注意利尿劑的應用時間 利尿劑不要在夜間應用，以免因夜尿過多影響睡眠。