腦出血，不全是高血壓引起

劉祖春

顱內動脈瘤（俗稱腦動脈瘤），是顱內動脈由于先天異常或后天損傷等原因導致局部血管壁損害，在血流動力學負荷和其他因素作用下，逐漸擴張形成的異常突起，形似腫瘤。它是一種常見的腦血管疾病，發病率約為3%。國內一普查發現，35～75歲人群中顱內動脈瘤的發病率高達7%。

常見表現：在動脈瘤未破時，多數患者無癥狀，部分患者可出現一側眼下垂、視力下降、頭痛等不適癥狀；動脈瘤破裂時，患者常出現爆裂式劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視物模糊等癥狀，甚至昏迷不醒。在腦出血事件中，顱內動脈瘤破裂出血僅次于高血壓腦出血，死亡率和病殘率均很高。

治療方法：雖然名為動脈瘤，但顱內動脈瘤并不是真正意義上的腫瘤，不會轉移，也不需要放療、化療。它就像埋在大腦中隨時可能爆炸的“炸彈”，治療目的是防止其破裂發生腦出血。有些患者在檢查時偶然發現動脈瘤，雖沒有癥狀，但不能掉以輕心，須由專業醫生根據動脈瘤的形態、位置、大小，結合患者全身狀況，制定個體化治療方案，如血管內介入治療或開顱動脈瘤夾閉手術等。

腦動靜脈畸形是由一團動脈、靜脈及動脈化的靜脈樣血管組成，動脈直接與靜脈交通。如果把毛細血管比作連接動、靜脈之間的橋梁，腦動靜脈畸形就是“無橋”連接，是胎兒期腦血管發育異常導致的先天性疾病。

常見表現：未發生破裂出血的腦動靜脈畸形患者多無癥狀，大多數患者是在出現腦出血、癲癇發作后才被發現。臨床表現可見：①出血，這是腦動靜脈畸形最常見的首發癥狀，占比超過50%，可發生于腦實質、腦室內或蛛網膜下腔；出血前數周至數年，患者可出現頭痛、癲癇等。②癲癇，可在出血時發生，也可單獨出現，可以是癲癇大發作，也可以是局灶性發作。③頭痛，多為出血后顱內壓增高所致，部分患者出血前可有頑固性頭痛。④局灶性癥狀，根據病變大小和位置，患者可出現言語障礙、肌力減退、感覺障得、頸痛、惡心及嘔吐、精神癥狀等不同表現。診斷腦動靜脈形主要依靠頭顱磁共振和全腦血管造影，頭顱CT檢查可幫助診斷是否有出血。

治療方法：為預防腦動靜脈畸形破裂出血，目前常需綜合治療。根據病變位置、大小及引流靜脈的情況，可選擇開顱切除手術和血管內介入栓塞術。手術后有殘留或無法手術的患者，可采用非手術治療（如伽馬刀）。

淀粉樣腦血管病是指β淀粉樣蛋白在大腦皮質和軟腦膜的中小動脈、毛細血管，以及小靜脈中層和外膜的病理性沉積。病變部位的腦血管變得脆弱，輕微的外力作用就可能導致其破裂出血，俗稱脆弱的“豆腐”血管。此病在一定程度上與年齡呈相關性，多見于老年人。

常見表現：淀粉樣腦血管病患者可以無癥狀，也可表現為腦出血、癡呆、癲癇或短暫性言語困難、動作不協調、認知障礙、精神異常等。病變可累及大腦的任何部位，通常累及大腦顳枕葉，這與血管淀粉樣沉積物的分布有關。該病患者相關腦出血通常不涉及基底節、丘腦、腦干等腦深部結構，而這些部位的出血在高血壓性腦出血中更常見，常作為鑒別診斷的依據之一。

治療方法：淀粉樣腦血管病有不同類型，治療方法也不同。普通型患者可用藥物控制血壓，以防止發生腦出血。抗凝或抗血小板藥物可能增加出血風險，特別是已經存在皮質下微出血的患者，須謹慎使用。

煙霧病是一種病因不明、以雙側頸內動脈末端及其主要分支慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發顱底“自救式”異常血管網形成的一種腦血管疾病。由于這種異常血管網在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，故被稱為“煙霧病”，是東亞地區常見的兒童腦血管疾病。

常見表現：煙霧病的并發癥主要有腦出血或腦缺血、癲癇、頭痛和認知障礙，可導致殘疾甚至死亡。一般來說，成人患者多表現為腦出血，兒童患者多表現為腦缺血。

治療方法：如果不采取干預措施，煙霧病患者發生腦卒中的概率約為18%。目前尚無可預防或逆轉煙霧病的特殊治療方法。治療策略可分為內科治療和外科手術，主要目的是控制癥狀及并發癥，如使用抗血小板藥、抗癲癇藥、緩解頭痛藥等。手術干預的主要目的是改善腦缺血癥狀。血管重建手術可以改善出血性煙霧病患者的腦灌注，對預防再出血具有積極作用。

需提醒的是，其他臟器疾病或藥物使用不當也可導致腦出血，如凝血功能障礙、血液病、抗凝藥或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、靜脈竇血栓、原發或轉移性腫瘤、血管炎等。積極治療、控制原發病是預防腦出血的關鍵。