基于DIP 付費模式下對ICD 編碼質量的思考

肖 婷

（西南醫科大學附屬醫院病案與信息統計部，四川 瀘州 646000）

2020 年11 月4 日，國家醫療保障局發布文件——《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》（醫保辦發〔2020〕49 號），瀘州市被確定為四川省內區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點城市之一[1]。隨著國家DIP 試點工作的開展，瀘州市醫療保障局也緊跟著統籌開展各項試點工作，收集瀘州市各家醫院病案首頁歷史數據，以ICD 編碼數據為基礎確定病種分組。DIP 在國內來說是個新的嘗試，對于DIP 付費模式下ICD 編碼質量的控制，目前尚未有研究明確指出，還在以國際疾病分類規則為基礎下不斷摸索、改進。瀘州市組織召開了全市區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作培訓會，力爭2021 年年底前完善軟硬件系統，完善管理和相關政策，將全市各定點醫療機構住院結算病例全面納入區域點數法總額預算和按病種分值付費范圍。本文通過對ICD 編碼分類規則的分析，提出ICD 編碼質量的改進措施，為我市區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作圓滿達成目標提供一定的數據支撐，以期進一步推動醫保支付方式改革。

1 按病種分值付費

《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范》指出，按病種分值付費（DIP）是利用一定區域范圍內的全樣本病例數據中疾病診斷與治療方式的共性特征進行挖掘，聚類形成基于大數據的客觀分組，以各病種次均住院費用的比價關系形成病種分值，再考慮年齡、并發癥和伴隨病等因素對付費進行校正，從而實現對醫療機構每一病例標準化支付。DIP 需要的基礎數據包括疾病的編碼系統、資源消耗、治療方式、病情嚴重程度及醫療狀態等多個維度的信息，可應用于醫保支付、基金監管、醫院管理等領域。目前國家DIP 目錄庫（1.0 版），以15例為病例數量臨界值，將主目錄區分為核心病種近11 553 組，綜合病種2499 組[2]，相較于之前開展的按疾病診斷相關分組（DRG）[3]，DIP 分組更細化，組內差異度小。其優點是只要存在匹配關系即是一個組合，操作比DRG 簡便易行，缺點是這種匹配會產生較多重復，由于DIP 是基于數據進行的匹配，而非臨床醫生依據診療規范進行匹配，缺少判斷主要診斷選擇合理性以及診斷與診療方式匹配性的邏輯規則，未來ICD 編碼高套、錯填和漏填等行為將成為監管的難點[4]。

2 疾病分類（ICD 編碼）的重要性

國際疾病分類（ICD）是世界衛生組織要求各成員國在衛生統計中共同采用的對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類方法，是目前國際上通用的統一疾病分類方法[5]。自DIP 統籌工作開始，瀘州市各醫療機構收集最近三年的病案首頁數據，依靠全樣本的大數據為基礎，直接以“主要診斷+手術或操作”的組合形成病種，而這一部分提取的數據來源——住院病案首頁的疾病診斷和手術操作編碼，統一使用第十次修訂版——《疾病和有關健康的國際統計分類》（ICD-10）和美國國際分類第九版第三卷的臨床修訂版——《國際疾病分類手術與操作》（ICD-9-CM-3）的ICD 編碼[6]。因此，為保證數據的合理性、完整性、規范性，作為疾病編碼人員，必須要重視ICD 編碼這一環節的質量控制，真實還原病種的疾病特征與醫療行為，推動醫保支付制度改革。

3 三級公立醫院績效考核中病案首頁ICD 編碼需要考核的內容

為落實《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4 號）[7]，全面推進三級公立醫院績效考核工作，各三級公立醫院要按照《衛生部關于修訂病案首頁的通知》（衛醫政發〔2011〕84 號）、《國家衛生計生委辦公廳關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016 版）的通知》（國衛辦醫發〔2016〕24 號）要求，規范填寫住院病案首頁，客觀反映住院期間診療信息[8]。四川省以國家要求為標準，為推進三級公立醫院績效考核工作制定了《四川省三級公立醫院績效考核工作實施方案》，其中要求了規范填寫病案首頁，開展病案首頁核查，提高病案首頁質量。住院病案首頁數據質量是醫療質量管理的重要內容[9]，疾病診斷和手術與操作診斷編碼是住院病案首頁中關于患者的重要診療信息，其考核指標必須保證結果真實客觀。

3.1 必填項

3.1.1 當疾病編碼有C00-C97、D00-D48 時，病理診斷處必須有相對應的良惡性形態學編碼 腫瘤的編碼包括部位編碼（C00-C97，D00-D48）和形態學編碼（Mxxxx/0-3，6，M 編碼范圍為M8000-M9989），部位編碼表明腫瘤的部位，形態學編碼表明腫瘤的病理組織及良惡性。腫瘤編碼順序是先確定形態學編碼，再確定部位編碼，二者共同存在。并且腫瘤的形態學編碼是采用病理組織學+動態編碼，動態編碼意義為：/0 表示良性，/1 表示良性或惡性為肯定，/2表示原位癌，/3 表示原發性惡性腫瘤，/6 表示繼發性惡性腫瘤。腫瘤動態編碼與部位編碼必須一一對應，其關系如下：

例如：食管中段腺鱗癌C15.4，M8560/3（腺鱗癌）；聽神經神經鞘瘤D33.3，M9560/0（神經鞘瘤）。

3.1.2 當疾病編碼有S00-T98 時，損傷的外部原因編碼不能為空 對由于外因所致的損傷和其他情況，無論情況的性質和外部原因都要編碼，用ICD-10 中指明外因的第二十章編碼（V01-Y98）作附加編碼。

例如：由于在不平的人行道上絆倒而引起的脛骨平臺骨折，疾病編碼：脛骨平臺骨折（S82.1），外因編碼：在大街或公路的同一水平面上滑倒、絆倒或摔倒（W01.4）；嚴重低體溫-患者在冷天在自己的花園內跌倒，疾病編碼：低體溫（T68），外因編碼：在家中暴露于過度自然冷下（X31.0）。

3.1.3 帶有星號（*）的類目不能單獨使用，必須總是依附在一個劍號（?）編碼后使用 星劍號編碼系統屬于雙重分類，永遠配對使用。劍號表示疾病的原因，做統計用；星號表示疾病的臨床表現，不做統計用。

例如：麻疹并發肺炎B05.2? J17.1*；風疹性腦膜炎B06.0? G02.0*。

3.2 邏輯項

3.2.1 不能作主要編碼的情況 ICD-10 第一卷書中明確寫明細菌、病毒和其他傳染性病原體（B95-B97）、全身炎癥反應綜合征（R65）這些類目絕不能用作主要疾病編碼，Z37 分娩的結局和Z38 按照地點劃分活產嬰兒這兩個類目是作為附加編碼使用的；如果是死亡病歷，J96 呼吸衰竭、R57.9 循環衰竭這類生命體征終末期臨床表現的疾病編碼原則上不能作主要疾病編碼；O80-O84 表示包括正常分娩在內的分娩方式，當其他疾病編碼有可分類于ICD-10第十五章（妊娠、分娩和產褥期）的O 編碼時，不能作為主要疾病編碼，只有當其他疾病編碼不出現O編碼的情況下，才能作為主要疾病編碼；ICD-9-CM-3 中一部分編碼下明確表示只能用于附加編碼的手術與操作編碼，如治療血管的數量（00.40-00.43）、置入血管支架的數量（00.45-00.48）、任何明確類型軸面（00.74-00.78）等不能作主要手術與操作編碼。

3.2.2 順產與剖宮產的疾病編碼 當主要疾病編碼O80 單胎順產時，附加編碼只能為Z37 分娩的結局或Z38 按照地點劃分活產嬰兒，并且手術與操作編碼不能有清宮術（69.-）或產科損傷的縫合術（75.-）。當主要疾病編碼為O82 經剖宮產術的單胎分娩時，附加編碼只能為Z37 分娩的結局，并且手術與操作編碼為剖宮產術（74.-）。

3.2.3 不能出現與性別相悖的ICD 編碼 有些疾病只存在于男性或是女性，ICD 編碼不能出現違背生理事實的情況。當性別為女性時，ICD 編碼不能包括如B26.0 流行性腮腺炎性睪丸炎、C60-C63 男性生殖器官惡性腫瘤等男性疾病編碼或是包皮等男科手術與操作編碼。當性別為男性時，ICD 編碼不能包括如A34 產科破傷風、C51-C58 女性生殖器官惡性腫瘤等女性疾病編碼或是剖宮產等婦產科手術與操作編碼。

3.3 主觀判斷項

3.3.1 主要診斷和主要手術的選擇 世界衛生組織和中華人民共和國國家衛生健康委員會規定，當患者存在一種以上的疾病、損傷或者其他情況時，需要選擇其中的一個作主要診斷進行編碼。主要診斷一般是患者住院的理由，ICD 編碼員嚴格按照《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》要求選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷作主要診斷。同樣，患者存在多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是選擇技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術作主要手術與操作進行編碼。以上是主要診斷與主要手術的選擇原則總則，文件還逐條說明了各選擇細則，編碼員應當按照規范要求準確選擇主要診斷和主要手術編碼。

3.3.2 合并類目的編碼 ICD 提供了某些類目，它們以一個編碼表現兩種情況或一種情況與一種相關的繼發過程，即合并類目的編碼。編碼員通過查閱ICD-10 第三卷書，在緊跟主導詞之后縮進的“伴有”下面，字母順序索引指明在哪里提供了這樣的合并類目。并且閱讀病歷或臨床診斷分析記錄的某兩種或多種情況，如果它們中之一被認為是另一種情況的形容性修飾詞，則可以將它們聯系起來。例如臨床診斷為腎衰竭、高血壓性腎病，通過索引對兩個診斷進行合并編碼為高血壓性腎病伴有腎衰竭（I12.0）。

3.3.3 另編碼和省略編碼的情況 在進行手術與操作編碼時通常會遇到另編碼和省略編碼的指導標志，編碼員要判斷是否需要根據指導標志調整編碼。另編碼出現有兩個目的，一是指示對某一同一時間完成的各個組成部分要進行編碼，二是對使用特殊附屬操作或設備進行編碼。例如81.0 脊柱融合術亞目下有另編碼：任何椎體脊椎融合裝置置入（84.51）、任何重組骨形態形成蛋白的置入（84.52）、任何（局部）采集骨的切除用于移植（77.70-77.79）、融合椎骨的總數（81.62-81.64）。省略編碼是指當某一手術只是手術中的一個先行步驟時，不必編碼。例如初次置入椎弓根螺釘伴脊柱融合就是省略椎弓根穩定裝置的置入或置換術（84.82）的編碼。

3.3.4 核對類目表的包括、不包括和注釋等情況 編碼員在核對編碼時要關注某些類目下出現包括、不包括或是注釋的指示，它們會指出一些情況是否在此類目下，根據指示確定正確的ICD 編碼。因此，核對編碼是ICD 編碼查找方法中必不可缺的步驟。

4 提升ICD 編碼質量的措施

4.1 借助信息技術設置邏輯判定 實際編碼工作是由人工進行的，而在人工操作中難免會因為個人疏忽出現漏編腫瘤形態學編碼、漏編損傷中毒的外部原因、錯選與患者性別相斥的編碼等問題。公立醫院建立以電子病歷系統為基礎的醫院信息化系統，可以借助信息化技術設置邏輯審核。例如對必填項不能為空、相悖的編碼不能同時存在等設置限制程序以提示編碼人員編碼存在缺陷。通過系統審核的輔助能夠使編碼人員將主要精力放在患者的出院診斷以及手術操作的編碼審核方面[10]，減少編碼員糾錯的環節，提高工作效率，可以對住院病案首頁編碼質量進行一定程度的提高。

4.2 定期自查與互查 由于編碼人員對ICD 編碼規則掌握不足而出現的主診選擇錯誤、主要手術與操作選擇錯誤多編等問題[11]，可以通過定期開展ICD編碼的自查與互查工作來進一步提高編碼質量[12]。編碼人員作為主要責任人首先要對首頁ICD 編碼質量進行質控，編碼員隨機抽取適量的自己編碼的病歷和他人編碼的病歷，檢查是否存在編碼缺陷。如果發現問題，記錄錯誤編碼以及造成錯誤的原因[13]，最后討論出方法以防再次出現同類問題。通過人力把控，逐漸減少病案首頁的ICD 編碼錯誤。

4.3 加強與臨床溝通，提高編碼質量 在臨床工作中，醫師每日的工作量與壓力相對較大，工作時間內可能需要不間斷的為患者進行診斷，從而導致醫師在進行病歷填寫過程中，由于電子病歷填寫過快，出現縮寫、錯別字、誤輸入或漏填內容等問題[14]，這些問題均可能導致ICD 編碼發生偏差，需要病案編碼人員與臨床醫師加強溝通交流[15]。編碼人員可以組織逐一對臨床科室進行宣講，包括主要診斷選擇、DIP 的相關內容及首頁填寫的每個細節[16]。編碼人員在日常工作中遇到臨床醫師書寫不規范，不能明確其疾病分類或手術與操作分類的病歷，可以統一記錄，在宣講時與臨床醫師交流討論，讓臨床醫師意識到正確填寫病歷的重要性[17]，同時也讓編碼人員了解臨床習慣或溝通過程中存在的問題，為后續編碼工作提供參考，避免因單方面操作失誤引起的編碼質量問題[18]。精益求精，確保編碼的完整性、準確性，提高ICD 編碼的質量。

4.4 持續ICD 編碼與臨床知識的學習，不斷更新知識儲備 由于編碼人員專業知識與臨床知識的缺乏，對編碼新規則了解的滯后以及對臨床新知識的陌生，容易造成錯編、多編等問題。ICD 編碼知識在各病案人員不斷反饋與補充下一步步更新完善，編碼人員不僅要鞏固已有的專業知識，還要及時掌握新的編碼要求。因此編碼人員要加強自身業務技能[19]，積極參與ICD 編碼的培訓學習。并且隨著醫療技術的不斷發展和臨床應用，對編碼人員也提出了更高的要求，編碼工作涉及的領域不僅僅是病案專業，臨床專業知識也需要了解。社會在發展進步，臨床的新技術、新項目也在持續更新，編碼人員需保持對臨床知識的學習，不斷提升病案首頁質量。

隨著DIP 工作的開展，可以預見，DIP 病種組合數量較多，病例入組率高，組內差異度小，可真實還原臨床醫療的復雜多樣性[20]，其病種的數據來源一大部分依靠病案首頁的ICD 編碼數據，ICD 編碼變得尤為重要。

總之，編碼人員需嚴格按照ICD 編碼總則及各項細則進行編碼，重視病案首頁編碼質量的控制，為DIP 付費模式提供真實的數據支撐，進一步推動醫保支付方式改革。