25（OH）D 水平與高齡缺血性腦白質病變的關系

龔 晨，申瀟竹，包勤文

（連云港市第二人民醫院老年醫學科，江蘇 連云港 222000）

缺血性腦白質病變（white matter ischemic lesions）是腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）中最為常見的類型之一，可無任何臨床表現，卻是導致卒中、發生認知功能障礙的獨立危險因素[1]。缺血性腦白質病變的患病率隨著年齡的增長而顯著增高[2]。據報道[3]，在我國80～90 歲人群中100%存在皮質下的白質改變，95%存在腦室周圍的白質缺血改變，其發病機制仍不明確。維生素D 的經典作用是骨骼生物效應，調節機體鈣磷水平，有研究發現[4-6]，25（OH）D 低水平與血管危險因素、血管疾病和認知功能障礙密切相關。目前關于25（OH）D 對高齡人群缺血性腦白質病變嚴重程度的研究較少，基于此，本研究旨在分析高齡缺血性腦白質病變患者血清25（OH）D 含量和腦白質病變的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-12 月連云港市第二人民醫院就診于老年醫學科門診或住院的高齡（≥80 歲）缺血性腦白質病變患者142 例，納入標準：①符合CSVD 診治標準[3]；②經頭顱MR 證實。排除標準：①嚴重心肺功能障礙、帕金森病、阿爾茨海默病、嚴重感染、腫瘤等疾病者；②腔隙性腦梗死以外的腦梗死、腦出血與特殊原因造成的白質受損，如代謝性疾病、多發性硬化等；③近期曾應用對維生素D代謝存在影響的藥物。本研究經本院倫理委員會批準，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括一般資料（性別、年齡、高血壓、吸煙、糖尿病史）、實驗室資料[總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素、肌酐、25（OH）D]及頭顱影像資料。吸煙者標準：每日吸煙量≥5 支，同時連續吸煙時間達3 年及以上者，或吸煙史在10 年以上，但戒煙未及1 年者。高血壓標準：正接受降壓藥物治療者，收縮壓（SBP）≥140 mmHg 和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg 者。DM標準：空腹血糖（GLU）≥7.0 mmol/L 或正接受降糖藥物治療者。WML 評分：參照Wahlund 等年齡相關性腦白質改變視覺評定法（ARWMC）評分[7]對WML的程度進行評定，以下為腦白質高信號評分：0 分為未見高信號、1 分為顯示局限病灶、2 分為顯示病變融合、3 分為顯示彌散病變；以下為基底節高信號評分：0 分為未見高信號、1 分為點狀損傷（達5 mm 及以上）為1 個、2 分為點狀損傷超過1 個、3 分為顯示彌散病變。基于ARWMC，對缺血性腦白質病變患者進行分組，1～4 分者歸入輕度組，5～8 分者歸入中度組，≥9 分者歸入重度組。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用單因素方差分析；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；采用有序多分類Logistic 回歸分析缺血性腦白質病變的危險因素；采用Spearman 等級相關分析25（OH）D 水平與缺血性腦白質病變嚴重程度的關系。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床資料比較 142 例高齡缺血性腦白質病變患者中輕度組48 例、中度組50 例、重度組44 例。三組性別、吸煙、高血壓、糖尿病、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素、肌酐比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組年齡、25（OH）D比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組臨床資料比較[，n（%）]

表1 三組臨床資料比較[，n（%）]

2.2 有序多分類Logistic 回歸分析缺血性腦白質病變的危險因素 將不同嚴重程度缺血性腦白質病變作為因變量，將單因素分析所示存在統計學差異的變量作為自變量，納入有序多分類Logistic 回歸方程，結果顯示年齡是腦白質病變嚴重程度的危險因素，25（OH）D 是腦白質病變嚴重程度的保護因素，見表2。

表2 有序多分類Logistic 回歸分析缺血性腦白質病變的危險因素

2.3 血清25（OH）D 水平與缺血性腦白質病變嚴重程度的相關性分析 Spearman 相關分析顯示，25（OH）D含量與缺血性腦白質病變嚴重程度呈負相關（r=-0.880，P=0.000），校正年齡后結果仍顯示25（OH）D 含量與缺血性腦白質病變嚴重程度呈負相關（r=-0.635，P=0.000）。

3 討論

腦白質病變常見于老齡群體，先前有“ARWMC”之稱[8]，其所指腦室周圍和（或）皮質下腦白質中出現的斑片狀或斑點狀改變，缺血性腦白質病變是腦白質病變中發生率最高的一類，對于腦白質病變目前尚無統一標準予以嚴格區分，故本研究以影像學表現為參考標準，納入有MRI 示腦白質高信號的缺血性腦白質病變的高齡病例。缺血性腦白質病變的確切病因及發病機制尚不清楚，嚴重腦白質病變患者可表現為認知、行為障礙，影響患者的生活質量，因此研究高齡人群中重度缺血性腦白質病變相關危險因素及尋找可能的預測指標具有重要意義。

近年來多項研究發現[9，10]，年齡、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等是缺血性腦白質病變危險因素，其中以高血壓和年齡的作用較為肯定，但其研究主要集中在80 歲以下人群，對80 歲以上人群研究甚少。本研究結果顯示，高齡人群中重度腦白質病變組年齡大于輕中度腦白質病變組（P＜0.05）；有序多分類Logistic 回歸分析顯示，年齡是高齡人群出現腦白質病變的危險因素，即隨著年齡的增加，腦白質疏松的嚴重程度增加，提示其機制可能與衰老有關。隨著年齡的增長，血管管壁僵硬，管腔狹窄，導致主要通過深穿支小動脈供血的深部腦白質因血灌注不足發生缺血致腦白質病變[11]。本研究由于年齡入組限制，未能收集到正常對照組，未觀察到高血壓、糖尿病與高齡缺血性腦白質病變嚴重程度獨立相關性，可能因為本研究人群入組情況、樣本量小等對危險因素起到一定遮掩作用，故沒有得出高血壓與糖尿病病史和缺血性腦白質病變嚴重程度存在聯系的結論。

維生素D 是一種主要來源于飲食攝入及皮膚合成的類固醇衍生物，其經典的生物學效應是調節鈣磷代謝。研究發現[5，12]，維生素D 還具有保護血管內皮完整性、抗動脈粥樣硬化、抗氧化應激、抗炎等保護作用。缺血性腦白質病變是顱內小血管病變的結果，血流動力學異常、血管內皮細胞損傷、β 淀粉樣蛋白沉積等多種原因引起小血管結構改變，致小動脈狹窄閉塞、腦血流出現低灌注，從而使腦白質發生缺血缺氧性損傷，導致神經纖維脫髓鞘等病變[13]。近年來維生素D 和CVD 間的關系備受臨床關注。本次研究結果發現，高齡人群中重度腦白質病變組25（OH）D 含量高于輕中度腦白質病變組（P＜0.05）；有序多分類Logistic 回歸分析顯示，低含量25（OH）D為腦白質疏松嚴重程度的風險因子；Spearman 相關分析顯示，25（OH）D 含量與缺血性腦白質病變嚴重程度呈負相關，推斷其機制可能為維生素D 具備免疫調節功能，可使淋巴細胞的增殖及分化受抑，減少炎癥因子的分泌、促進內皮功能，保護血腦屏障完整性等[14,15]。高齡群體絕大多數存在維生素D 缺乏問題，因此會使慢性缺血性腦損傷和缺血所致炎性反應加劇，故而認為25（OH）D 血清含量減少對缺血性腦白質病變的嚴重程度具一定預測價值。本研究存在以下不足：①屬于單中心研究，有選擇偏倚現象；②由于入組標準、排除標準的限制，樣本量較小；③只探討了維生素D 與高齡人群缺血性腦白質病變的關系，并未研究補充維生素D 是否可以預防高齡缺血性腦白質病變患者病情的發生發展。

綜上所述，25（OH）D 水平與高齡缺血性腦白質病變嚴重程度密切相關，低水平的25（OH）D 對中重度缺血性腦白質病變具有一定的預測參考價值，可作為預估高齡缺血性腦白質病變嚴重程度的生物學指標。