自控鎮痛聯合硬膜外阻滯麻醉對高位復雜性肛瘺術患者血流動力學及免疫應激反應的影響*

何開強，朱麗，肖樹榜，余壯，文云波，王星，高大勇

[遵義市第一人民醫院(遵義醫科大學第三附屬醫院) 肛腸科，貴州 遵義563000]

肛瘺多由直腸或肛管周圍膿腫引發，主要癥狀為肛周自發性流膿、腫痛，且反復發作，治療周期長，給患者日常生活帶來極大困擾[1]。目前臨床對于肛瘺多采用手術治療，其療效及安全性已得到廣泛證實，但由于肛門區域有大量脊神經末梢分布，對牽拉刺激、銳性刺激十分敏感，肛瘺術后患者需承受劇烈疼痛，尤其是對手術難度較高的高位復雜性肛瘺患者，疼痛尤甚[2-3]。而疼痛不僅易引發患者心理負擔及負面情緒，還進一步加重機體應激反應，影響傷口愈合，不利于預后[4]。自控鎮痛是一種患者自我管理的新型鎮痛技術，患者根據疼痛程度控制鎮痛藥物劑量，目前在分娩鎮痛、燒傷性疼痛、創傷性疼痛等領域廣泛應用，可有效鎮痛，避免過度鎮痛的副作用[5]。但目前自控鎮痛在高位復雜性肛瘺手術的應用效果尚存在爭議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2021年7月于遵義市第一人民醫院接受手術治療的高位復雜性肛瘺患者120 例。按不同麻醉方法將患者分為對照組和研究組，每組60 例。對照組中男性35 例，女性25 例；年齡22～69 歲，平均（38.32±4.71）歲；病程7 個月～5年，平均（2.08±0.73）年；體質量指數（body mass index,BMI）20～23 kg/m2，平均（21.94±0.90）kg/m2；美國麻醉師協會（ASA）分級：Ⅰ級28 例，Ⅱ級32 例；合并高血壓4 例、糖尿病3 例。研究組中男性33 例，女性27 例；年齡22～70 歲，平均（38.81±4.86）歲；病程8 個月～5年，平均（2.13±0.71）年；BMI 20～23 kg/m2，平均（21.80±0.88）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級27 例，Ⅱ級33例；合并高血壓4例、糖尿病2 例。納入標準：①符合《肛瘺診治中國專家共識（2020版）》中高位復雜性肛瘺的診斷標準[6]；②ASA分級Ⅰ、Ⅱ級。③排除標準：①合并呼吸系統、血液系統、循環系統、免疫系統功能嚴重障礙者；②合并惡性腫瘤者；③合并神經系統或既往有精神病史者；④對麻醉藥物過敏者；⑤過度肥胖者。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），可對比。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均接受手術治療，對照組實施蛛網膜下隙與硬膜外聯合阻滯麻醉（簡稱腰硬聯合麻醉），方法：在L3、L4椎間穿刺，將腰麻穿刺針置入，注入0.75%布比卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022107）1.0～1.2 mL，術畢肌內注射鹽酸哌替啶（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022413），25～100 mg/次，≤4 次/d。研究組采用自控鎮痛聯合硬膜外阻滯麻醉，術前向患者詳細講解如何使用自控鎮痛泵，后常規行硬膜外阻滯麻醉，將麻醉平面控制在T10以下，術后使用自控鎮痛泵，鎮痛藥物選擇0.2%鹽酸羅哌卡因（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20052666）10 mL+0.5μg/mL 舒芬太尼（國藥集團工業股份有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203713）的混合液100 mL，自控鎮痛泵連接硬膜外導管，患者根據疼痛情況控制藥物劑量，維持劑量4 mL/h，自控給藥4 mL/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉效果 觀察兩組患者麻醉起效時間、鎮痛持續時間、留室觀察時間。

1.3.2 鎮痛效果 評估兩組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h 的視覺模擬評分法（VAS）、舒適度評分量表（BCS）鎮痛效果，其中VAS 分值0～10 分，分值與疼痛程度呈正相關；BCS 采用0～4 分5 級評分法，分值與舒適度呈正相關。

1.3.3 血流動力學 通過血氣分析儀測定患者麻醉誘導前、麻醉后10 min、麻醉后30 min、手術結束時的平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate, HR）、血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation,SpO2）。

1.3.4 應激反應 采集兩組患者誘導麻醉前、麻醉后30 min、術后24 h 外周血3 mL，血清離心待測，血清促生長素（growth hormone,GH）、皮質醇（Corti‐sol,Cor）、血管緊張素Ⅱ（Angiotensin Ⅱ,AngⅡ）經放射免疫法測定，腎上腺素（Adrenaline, AD）經熒光法測定。

1.3.5 免疫功能 血液采集和血清提取方法同上，T 淋巴細胞亞群水平通過流式細胞分析儀測定。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 24.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

兩組患者麻醉效果比較，差異有統計學意義（P<0.05），研究組起效時間較對照組長，鎮痛持續時間、留室觀察時間較對照組短。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較 （n=60，min，±s）

表1 兩組患者麻醉效果比較 （n=60，min，±s）

組別對照組研究組t 值P 值起效時間3.08±1.27 7.64±3.04 10.721 0.000鎮痛持續時間54.29±8.16 41.08±6.33 9.908 0.000留室觀察時間58.14±7.96 37.54±5.44 16.550 0.000

2.2 兩組患者鎮痛效果比較

兩組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h 的VAS、BCS 評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS、BCS 評分有差異（F=14.105 和7.148，均P=0.000）；②兩組患者VAS 評分、BCS 評分有差異（F=9.485 和8.151，均P=0.000），研究組VAS 評分較對照組低，BCS 評分較對照組高；③兩組患者VAS、BCS 評分變化趨勢有 差異（F=6.841 和7.246，均P=0.000）。見表2。

表2 兩組患者鎮痛效果比較 （n=60，分，±s）

表2 兩組患者鎮痛效果比較 （n=60，分，±s）

組別對照組VAS術后6 h 4.89±1.02術后12 h 4.39±0.88術后24 h 3.83±0.87術后48 h 3.44±0.80 BCS術后6 h 2.29±0.47術后12 h 2.63±0.51術后24 h 3.01±0.46術后48 h 3.33±0.55研究組4.31±0.93 3.92±0.82 3.29±0.76 2.93±0.69 2.68±0.49 3.11±0.55 3.47±0.53 3.78±0.57

2.3 兩組患者血流動力學指標比較

兩組患者麻醉前、麻醉后10 min、麻醉后30 min、手術結束時MAP、HR、SpO2比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點間的MAP、HR、SpO2有差異（F=9.662、10.125 和11.346，均P=0.000）；②兩組患者MAP、HR、SpO2有差異（F=7.434、7.589 和9.561，均P=0.000），研究組誘導麻醉前較對照組低，其余時間較對照組高；③兩組患者MAP、 HR、 SpO2有差異（F=7.581、6.976 和10.678，均P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標比較 （n=60，±s）

表3 兩組患者血流動力學指標比較 （n=60，±s）

組別對照組MAP/mmHg誘導麻醉前96.78±4.56麻醉后10 min 78.47±3.11麻醉后30 min 80.91±4.22手術結束時83.99±3.61 HR/（次/min）誘導麻醉前79.56±4.69麻醉后10 min 69.67±3.24麻醉后30 min 70.25±3.22手術結束時73.53±4.61研究組96.20±4.47 80.95±3.37 83.88±4.19 87.61±4.80 78.89±4.60 73.55±3.73 75.17±3.89 76.96±4.10組別對照組SpO2/%誘導麻醉前98.83±4.79麻醉后10 min 90.86±4.18麻醉后30 min 92.55±3.19手術結束時94.97±5.16研究組98.62±4.73 92.26±4.47 94.77±4.59 97.60±4.87

2.4 兩組患者應激反應指標比較

兩組患者誘導麻醉前、麻醉后30 min、術后24 h 的AD、GH、AngⅡ、Cor 比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點間的AD、GH、AngⅡ、Cor 有差異（F=10.718、10.359、12.560、9.923，均P=0.000）；②兩組患者AD、GH、AngⅡ、Cor 有差異（F=8.327、10.597、11.676、8.782，均P=0.000）；③兩組患者AD、GH、AngⅡ、Cor 變化趨勢有差異（F=7.733、8.911、10.824、9.823，均P=0.000）。見表4。

表4 兩組患者應激反應指標比較 （n=60，±s）

表4 兩組患者應激反應指標比較 （n=60，±s）

組別對照組AD/（μg/L）誘導麻醉前0.07±0.04麻醉后30 min 0.19±0.08術后24 h 0.13±0.07 GH/（ng/mL）誘導麻醉前1.88±0.61麻醉后30 min 10.36±3.08術后24 h 6.16±2.01研究組0.07±0.05 0.15±0.07 0.09±0.06 1.93±0.58 8.37±2.89 4.16±1.57組別對照組AngⅡ/（ng/L）誘導麻醉前24.56±3.16麻醉后30 min 86.12±12.91術后24 h 61.14±10.24 Cor/（μg/L）誘導麻醉前209.27±20.65麻醉后30 min 399.52±46.09術后24 h 350.34±40.36研究組25.09±3.10 78.45±11.80 53.18±9.67 210.37±21.34 364.22±45.28 318.28±33.37

2.5 兩組免疫功能比較

兩組患者誘導麻醉前、麻醉后30 min、術后24 h 的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點間的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+有差異（F=8.852、9.562、11.980，均P=0.000）；②兩組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+有差異（F=7.473、8779、10.534，均P=0.000）；③兩組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化趨勢有差異（F=7.470、8.541、10.178，均P=0.000）。見表5。

表5 兩組免疫功能比較 （n=60，±s）

表5 兩組免疫功能比較 （n=60，±s）

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3 討論

高位復雜性肛瘺手術由于瘺管位置靠近肛管直腸環，手術難度較大，極易損傷肛門，且肛周區域神經敏感，術后疼痛感劇烈可對預后造成嚴重不良影響[7]。因此，如何減少高位復雜性肛瘺手術后疼痛是目前的研究熱點，麻醉方式的選擇對此類患者尤為重要。常見的麻醉方式的選擇較多，椎管內麻醉雖鎮痛效果較佳，但實際操作難度大，且并發癥風險高；局部麻醉雖安全性較高，但麻醉阻滯效果欠佳，對手術區域神經末梢難以完全阻滯，且維持時間較短，無法滿足術后鎮痛需求[8-9]。自控鎮痛聯合硬膜外阻滯麻醉是近年來產科常用的新型鎮痛方式，術后鎮痛效果在分娩鎮痛、燒傷性疼痛等領域得到證實。

疼痛是應激反應的主要應激源，可導致下丘腦-垂體-腎上腺軸及交感神經分泌諸多去甲腎上腺素、Cor 等應激激素，加重應激反應，影響機體正常功能代謝，延長術后康復時間[10-11]。疼痛主要經膠質細胞激活而參與突觸前后神經元細胞間信號的調節及傳導，故如何增強機體對疼痛的調控能力、阻斷疼痛信號傳遞及傳導過程是良好鎮痛、降低應激反應的關鍵。本研究結果發現，自控鎮痛聯合硬膜外阻滯麻醉用于高位復雜性肛瘺手術可降低疼痛程度，提高舒適感，減輕應激反應。分析原因可能與以下幾點作用機制相關：①自控鎮痛聯合硬膜外阻滯麻醉將給藥劑量的控制權交給患者，可提高藥物劑量的精準度，控制麻醉平面，不僅有效提高鎮痛效果，還可在保證鎮痛的前提下減少麻醉鎮痛藥物的使用劑量，減少過量麻醉引發的不良反應[12]；②舒芬太尼可作用于應激激素前受體，擴張外周血管，改善組織器官的灌注情況；③舒芬太尼可抑制垂體分泌β-內啡肽及促腎上腺皮質激素，調節機體應激反應[13]；④舒芬太尼可抑制傳入神經傳導性，降低下丘腦-垂體-腎上腺軸、交感神經-腎上腺髓質軸對刺激源的感受性，抑制興奮性神經遞質的釋放、膠質細胞及神經元細胞的活化，增強疼痛下行抑制系統，降低應激反應[14]；⑤舒芬太尼與免疫細胞上的阿片受體相結合，可減少細胞內腺苷環磷酸酯含量，減輕應激反應；⑥羅哌卡因可清除體內代謝產物及乳酸，糾正酸堿平衡及內循環代謝功能紊亂，抑制兒茶酚、Cor 等應激激素產生；⑦舒芬太尼復合羅哌卡因通過強鎮痛作用，可降低交感神經系統興奮性，提高患者對疼痛的耐受性，減輕因疼痛而產生的應激反應[15]。另外本研究結果提示，自控鎮痛聯合硬膜外阻滯麻醉用于高位復雜性肛瘺手術可促使血流動力學穩定。究其原因可能與疼痛和應激反應的減輕有關，也可能與硬膜外阻滯可對阻斷平面下血管起到一定的舒張作用有關[16]。

多項研究指出，麻醉阻滯對于細胞免疫功能具有一定程度的抑制。手術應激反應促使機體內應激激素水平大幅升高，應激激素刺激Th1 細胞釋放白細胞介素2、γ 干擾素，增強細胞免疫，但同時激活Th2 細胞，釋放白細胞介素4、白細胞介素10等抗炎介質，通過抑制T 淋巴細胞增殖、巨噬細胞活性、促炎介質釋放，增強體液免疫和抑制細胞免疫[17-18]。本研究結果提示，自控鎮痛聯合硬膜外阻滯麻醉可有效減少術后免疫抑制。其原因可能是自控鎮痛聯合硬膜外阻滯麻醉可有效阻斷傷害性信息向大腦皮層高級中樞傳導，減少應激反應，抑制炎癥反應，進而起到免疫保護的作用[19-20]。

綜上所述，自控鎮痛聯合硬膜外阻滯麻醉用于高位復雜性肛瘺術的鎮痛效果確切，有效減少應激反應，促使血流動力學穩定，同時可在一定程度上減輕麻醉阻滯的免疫抑制作用。