OCTA對糖尿病視網膜病變患者視網膜微血管檢測

許厚銀，郎勝坤

0引言

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy, DR)導致的視力損傷難以逆轉，增生型患者容易出現失明，嚴重危及患者生活質量，因此早診斷、早預防對于改善DR患者預后至關重要[1]。DR早期患者視網膜毛細血管可出現內皮細胞損傷，隨著疾病進展，可導致毛細血管受損、無灌注、通透性增加等，進而引起局部缺血缺氧、新生血管形成，最終導致增殖期DR[2]。熒光素眼底血管造影是診斷DR以及指導激光治療的金標準，但檢查時間較長，且屬于有創性檢查，存在造影劑過敏等風險，故而臨床運用存在局限性[3]。視網膜微血管異常是DR發病的關鍵環節[4]，精確評估黃斑區視網膜毛細血管情況(灌注缺損、新生血管、血管線性密度等)對于評估DR進展具有重要指導意義。光學相干斷層血管造影(optical coherence tomography angiography, OCTA)可分層顯示視網膜與脈絡膜的血管影像，區分淺層、深部血管叢，以及顯示血管灌注、新生情況，研究發現OCTA還能發現黃斑中心凹無血管區域(foveal avascular zone, FAZ)，對于疾病的早期診斷、評估至關重要[5-6]。目前，關于OCTA檢測視網膜微血管的定量指標在診斷DR患者以及評估疾病嚴重程度中的應用價值尚不明確，因此本文將通過實例進一步探討，旨在為臨床診治提供指導。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取我院2017-06/2019-12期間收治的84例98眼DR患者為研究組，進一步根據DR程度分為非增生型DR組和增生型DR組，另選取60例68眼同期于我院體檢的單純性糖尿病患者為對照組。所有納入對象年齡為36～75歲，DR病程2～18a。納入標準：(1)均為2型糖尿病患者，符合中華醫學會糖尿病學分會頒布的《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]的診斷標準；(2)DR的診斷均符合中華醫學會眼科學會眼底病學組頒布的《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)》[8]的診斷標準；(3)非增生型DR組主要表現為毛細血管瘤樣膨出、點狀出血，眼底顯示孤立的球形紅點，大小各異；增生型DR主要表現為視乳頭、視網膜出現新生血管，視網膜、纖維膜血管黏連，甚至出現玻璃體出血、牽引性視網膜脫離；(4)患者入組前均簽署知情同意書，且該研究已獲得倫理委員會批準。排除標準：(1)無法配合檢查，視力極差或眼球震顫，屈光間質混濁；(2)高血壓、機械性碰撞等其他原因引起的視網膜病變；(3)合并視神經相關疾病、玻璃體視網膜界面疾病；(4)有既往眼部手術史；(5)成像質量不佳，OCTA圖像掃描質量指數(SQI)<6。

1.2方法所有患眼均接受視力檢查、裂隙燈檢查、OCTA檢查。OCTA檢查具體操作如下：采用RTvue XR軟件掃描所有受試者眼底。患者下頜置于頜托上，主機對準瞳孔，進入眼底，調整焦距，受檢眼注視鏡頭內注視點。選擇黃斑中心凹作為中心，選擇angio-retina掃描，掃描范圍3mm×3mm。使用儀器自帶軟件分析測量圖像，通過識別FAZ邊緣毛細血管網而獲得黃斑區FAZ的周長、面積以及非圓指數(AI)，其中AI為周長與相同面積標準圓周長的比值，比值越接近于1，表明越趨近圓形，FAZ形態變化越明顯。使用三維去投影技術獲取黃斑區3mm×3mm范圍內淺層和深層旁中心凹視網膜血流密度(SCP、DCP)，其中旁中心凹是指以黃斑中心凹為中點，直徑1～3mm環內視網膜的血流密度。另外，計算FAZ旁300μm范圍內全層視網膜血流密度(FD-300)。

2結果

2.1兩組患者基線資料的比較兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程等基線資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2兩組患者OCTA參數的比較兩組患者黃斑中心凹血流參數以及FAZ周長和形態指數比較，研究組的FD-300、SCP、DCP均低于對照組(t=6.476、8.907、5.078，均P<0.05)，而FAZ周長和AI高于對照組(t=4.380、10.542，均P<0.05)，差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組患者OCTA參數的比較

2.3不同DR分級患者OCTA參數與疾病嚴重程度的關系非增生型DR組有54例60眼，增生型DR組有30例38眼，兩組患者的黃斑中心凹血流參數以及FAZ周長和形態指數比較，其中增生型DR組的FD-300、SCP、DCP均低于非增生型DR組(t=2.668、3.408、3.103，均P<0.05)，而FAZ周長和AI高于非增生型DR組(t=2.550、5.563，均P<0.05)，差異均有統計學意義，見表3。Pearson相關性分析顯示，FD-300、SCP、DCP與疾病嚴重程度呈負相關性(r=-0.485、-0.546、-0.522，均P<0.05)，FAZ周長、AI與疾病嚴重程度呈正相關性(r=0.426、0.443，均P<0.05)，見表4。

表3 不同DR分級患者OCTA 參數水平比較

表4 OCTA參數與疾病嚴重程度的相關性分析

2.4OCTA參數診斷DR的價值采用ROC曲線分析顯示，FD-300、SCP、DCP、FAZ周長AI診斷DR的曲線下面積分別為0.835(95%CI:0.722～0.947)、0.806(95%CI:0.701～0.911)、0.849(95%CI: 0.770～0.928)、0.768(95%CI:0.641～0.896)、0.742(95%CI:0.633～0.850)，見表5，圖1。

表5 OCTA參數診斷DR的價值

圖1 OCTA參數對DR診斷效能比較的ROC曲線。

3討論

隨著生活方式的改變以及人口老年化，DR發病率也隨之增高，且隨著DR進展，視力嚴重受損，增加失明風險[9]，早期診斷DR患者，并采取針對性治療是預防失明的重要環節。高血糖可損傷黃斑旁中心凹及周邊血管組織，進而損傷視網膜黃斑區的結構和功能，最終使得視力下降或者喪失，因此定量監測視網膜黃斑區微血管對于診斷DR、評估疾病進展具有重要意義。本次研究發現，研究組的黃斑中心凹血流參數(FD-300、SCP、DCP)均低于對照組，而FAZ周長和AI低于對照組，與鮑偉利等[10]研究結果相近，進一步表明DR患者視網膜血流改變，黃斑區毛細血管拱環損害，FAZ周邊血流密度下降，導致黃斑缺血，引起視網膜病變。陳沁等[11]認為視網膜缺血、缺氧容易導致深層毛細血管受損，進而形成大量的微動脈瘤，并出現毛細血管閉塞、點狀出血等，且隨著疾病的加重，微動脈瘤發生率明顯增加。同時，DR患眼視網膜毛細血管血流灌注不足，引起黃斑缺血以及毛細血管破壞和重塑，進而誘導血管新生，而新生血管多由單層細胞構成，容易破裂，并出現牽拉性視網膜脫離、玻璃體積血等，從而引起DR患者視力喪失。

本次研究發現，增生型DR組的FD-300、SCP、DCP均低于非增生型DR組，而FAZ周長和AI低于非增生型DR組，通過Pearson相關性分析顯示，隨著疾病嚴重程度的增加，患者淺層視網膜旁中心凹血流密度以及全層視網膜血流密度均明顯降低，與既往研究結果相近[12]，即重度患者的淺層大、小血管的間距較大。以上現象也符合糖尿病患者視網膜組織病理學研究，即長期高血糖狀態可激活機體炎癥反應、氧化應激反應，引發視網膜微循環的結構和功能紊亂，以及視網膜缺血、視網膜毛細血管阻塞、基底膜增厚等，進而產生無灌注區，降低血管密度[13]。FAZ面積在糖尿病患者和健康個體中變化差異較大[14]，FAZ面積范圍有部分交疊，故而本次研究發現研究組、對照組的FAZ面積差異無統計學意義，表明FAZ面積在檢查及監測DR病情進展方面的臨床價值有限。

OCTA利用近紅外光反復掃描眼底同一位置，能夠顯示眼底微血管形態，定量監測黃斑區視網膜血管網的血流密度、FAZ形態。雷穎慶等[15]研究指出，OCTA可清晰顯示糖尿病無視網膜病變患者的黃斑區毛細血管形態以及DR患者黃斑區淺層和深層毛細血管情況，可為DR早期診斷、病變程度評估、治療方案制定以及隨訪提供新的手段。本次研究主要目的是分析黃斑區血流變化情況，在保證分辨率的同時并能清晰反映眼底黃斑區血管變化，故而采用3mm×3mm模式。通過ROC曲線分析顯示，黃斑中心凹血流參數(FD-300、SCP、DCP)、FAZ周長和AI診斷DR的曲線下面積分別為0.835(95%CI:0.722～0.947)、0.806(95%CI:0.701～0.911)、0.849(95%CI:0.770～0.928)、0.768(95%CI:0.641～0.896)、0.742(95%CI:0.633～0.850)，其中黃斑中心凹血流參數診斷曲線下面積高于FAZ周長和AI，表明采用OCTA定量監測以黃斑中心凹為圓心直徑3mm×3mm范圍內表層視網膜血管密度的變化可作為臨床上輔助診斷DR的重要指標。DR患者的視網膜神經組織功能受損，失去了對血流的自主調節功能，引起病理性毛細血管閉塞，且已有研究發現糖尿病患者視網膜血流灌注較健康者明顯下降[16]。李慧等[6]研究發現，與正常人相比，無DR的糖尿病患者深層血流密度明顯下降，表明在糖尿病患者眼底出現滲血、出血等變化前，黃斑區深層血流密度已呈現下降趨勢，結合本次研究結果進一步證實深層血流密度可作為臨床前期DR的監測指標。本研究存在一定局限性，單中心研究，納入樣本量較少，存在選擇偏倚，故而需擴大樣本量進一步論證。另外，在充分考慮圖像清晰度的前提下，此次研究僅考察了DR患者黃斑區3mm×3mm范圍內的血流圖像，無法代表整體視網膜血流的變化情況，接下來應該擴大黃斑區掃描范圍，幫助醫生充分了解DR患者的視網膜、視盤毛細血管血流情況。

綜上所述，OCTA可清晰監測DR患者視網膜黃斑區淺層、深層毛細血管形態，血流密度定量指標與疾病嚴重程度呈負相關性，對于DR的診斷具有較高的臨床價值。