糖尿病周圍神經病變患者干眼的臨床特征分析

劉 佳，高亞強

0引言

《中國干眼專家共識：定義和分類(2020年)》中將糖尿病列為干眼發生的系統性危險因素[1]。慢性高血糖、糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)、胰島素水平下降、微血管病變、系統性高滲以及繼發的炎癥和免疫反應都會對糖尿病患者的干眼促發產生重要的影響。其中DPN是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者最常見的慢性并發癥[2]。Tavakoli等[3]觀察到DPN患者的角膜敏感度顯著下降，并與糖尿病外周神經的損傷程度相關。Messmer等[4]和Ferdousi等[5]也支持這一發現，應用共聚焦顯微鏡觀察角膜神經纖維長度、密度和神經叢密度的下降均與DPN的嚴重程度相關。國內外多項研究[6-7]已報道T2DM和干眼的聯系，但對于DPN患者干眼的特點少有報告。本研究通過對T2DM周圍神經病變合并淚膜異常患者的干眼癥狀評分、淚膜各項指標檢查、瞼板腺缺失面積進行分析，探索其臨床特征，旨在為DPN患者的干眼早期干預提供參考，以期進一步優化T2DM干眼的診斷依據，達到早發現、早治療的目的。

1對象和方法

1.1對象病例對照研究。收集2020-11/2021-06入住于我院內分泌科且存在淚膜異常的T2DM患者59例59眼，以是否存在DPN分為T2DM組和DPN組，T2DM組31例31眼，男14例，女17例，平均年齡62.42±8.40歲；DPN組28例28眼，男12例，女16例，平均年齡62.50±6.79歲。兩組患者血糖均控制平穩，規律應用口服藥物或胰島素控制血糖。并選取同期于眼科住院，符合淚膜異常標準且無糖尿病等全身病史及其他影響眼表狀況的相關疾病者33例33眼作為無T2DM組，其中男14例，女19例，平均年齡62.70±9.02歲。納入標準：(1)根據《中國干眼專家共識：檢查和診斷(2020年)》[8]中淚膜異常的診斷標準為：1)熒光染色淚膜破裂時間(fluoresce in break up time, BUT)≤5s或淚液分泌試驗(SchirmerⅠ)≤5mm/5min；2)5s

1.2方法所有入組者均完成以下檢查，根據《中國干眼專家共識：檢查和診斷(2020年)》[8]建議，檢查順序依次為：(1)眼表疾病指數(ocular surface disease index，OSDI)量表：指定過去1wk為回憶期，包括“眼部癥狀”“視覺功能”“環境觸發因素”三個部分，共12項，每項根據頻次評為0～4分，發生的頻次越高得分越高，所有評分之和與答題數的比值乘以25即為最后分值[11]；(2)瞼緣及眼表裂隙燈檢查；(3)BUT：常溫避光室內環境下熒光素試紙條用抗生素滴眼液濕潤，接觸下眼瞼瞼緣，囑患者瞬目3次后向前平視，記錄末次瞬目至角膜出現首個黑斑的時間，重復測量3次取平均值；(4)角結膜熒光素鈉染色(fluorescent, FL)評分：同上述BUT方法染色后1min，鈷藍濾光片下觀察。≥5個點為染色陽性[8]；(5)Schirmer Ⅰ試驗：無表面麻醉，安靜暗光環境下將試紙置入雙眼下結膜囊的中外1/3，囑患者輕輕閉眼，5min后測量試紙濕長；(6)紅外線瞼板腺照相：應用眼表綜合分析儀通過紅外攝像系統分別對上下眼瞼結膜面進行拍攝，拍攝的照片自動經過Meibo-Scan增強對比模式處理，瞼板腺表現為白色紋路，其余部分為灰色背景。根據瞼板腺缺失面積評分：0分為瞼板腺無缺失；1分為瞼板腺缺失≤1/3；2分為瞼板腺缺失>1/3且≤2/3；3分為瞼板腺缺失>2/3[12]。

2結果

2.1各組一般情況的比較本研究共入選淚膜異常的患者92例92眼，各組間性別、眼別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組一般情況的比較

2.2各組淚膜指標的比較各組間BUT結果差異有統計學意義(F=9.43,P<0.01)。無T2DM組、T2DM組和DPN組兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)；各組間Schirmer Ⅰ及FL陽性率差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 各組臨床指標的比較

2.3各組瞼板腺缺失評分的比較各組間瞼板腺缺失評分差異有統計學意義(χ2=8.433，P<0.05)，兩兩比較，T2DM組與無T2DM組差異無統計學意義(P>0.0167)，DPN組與無T2DM組、T2DM組差異均有統計學意義(P<0.0167),見表2。

2.4各組OSDI量表評分的比較各組間OSDI量表評分差異有統計學意義(F=3.722,P<0.05)，兩兩比較，T2DM組與無T2DM組差異均無統計學意義(P>0.05)，DPN組與無T2DM組、T2DM組差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

3討論

干眼是臨床常見的一類眼表疾病，嚴重的影響人們的生活和視覺質量。近年來受老齡化、糖尿病、空氣污染、使用視頻終端等危險因素增高的影響，干眼在我國的發病率也隨之逐年上升。我國現有流行病學研究顯示，干眼在我國的發病率約21%～30%[13]。糖尿病作為干眼的系統性危險因素，患病率從1980年的0.67%飆升至2017年的11.2%[9]。一項長達10a針對2766例糖尿病患者的隨訪調查結果顯示，半數以上糖尿病患者合并干眼[6]。

DPN是T2DM最常見的慢性并發癥，發病率可達50%～80%[2]。關于DPN的發病機制尚未明確，目前認為是血管損傷、代謝紊亂、神經營養因子缺乏共同造成了神經纖維的脫髓鞘和變性，這種周圍神經的改變也表現于角膜神經。Messmer等[4]應用共聚焦顯微鏡觀測到糖尿病患者的角膜基底下神經纖維密度的降低和神經彎曲度的增加與DPN的嚴重程度相關。角膜作為淚腺功能單位(lacrimal function unit，LFU)的重要組成部分，角膜神經在維持LFU的完整性及角膜正常功能中起到了至關重要的作用，參與淚液分泌調節、調控脂質成分、角膜營養等多個過程，角膜神經的受損可在多個環節促進干眼的發生與發展[14]。Dogru等[15]觀察到DPN患者的角膜敏感性均低于正常，并認為角膜神經的改變為DPN的末梢神經表現。同時他的研究也顯示DPN患者的BUT和Schirmer Ⅰ較不伴有DPN的T2DM患者有統計學意義的減低，結膜鱗狀上皮化生程度顯著增高[15]。本研究的T2DM組、DPN組的BUT，與無T2DM組相比均出現降低，且DPN組的BUT均值較T2DM組進一步降低，差異有統計學意義，說明伴發T2DM的干眼患者淚膜穩定性更差，且隨著糖尿病周圍神經病變的發生而進一步加重。但Schirmer Ⅰ試驗與FL陽性率在各組間未觀察到統計學意義，與Dogru等[15]的結果不一致，是否與樣本量有關仍需進一步驗證。

目前國內外多項研究表明[6-7，16-18]，T2DM合并干眼患者較普通干眼患者淚膜穩定性更差、角膜上皮缺損程度更高、瞼板腺功能更差，本研究的T2DM組較無T2DM組的BUT降低也證實這一差異。但關于癥狀的嚴重程度多項研究的意見表現出不一致。部分研究[7，17]發現糖尿病相關干眼患者癥狀更重，相應的眼表癥狀評分也更高。而也有研究[16，19]認為糖尿病相關干眼患者雖然表現嚴重的眼表體征，癥狀評分卻沒有出現相應的上升，甚至下降。干眼的癥狀除受患者的耐受性、文化程度及外界環境等因素的影響外，還與角膜周圍神經的知覺敏感性密切相關。OSDI量表是臨床應用最廣泛的干眼癥狀問卷，可以很好的評估癥狀發生的頻率、環境觸發因素和視覺相關的生活質量。本研究中雖然DPN組患者淚膜穩定性更差、瞼板腺缺失更重，患者的OSDI量表評分不僅沒有隨著癥狀的加重而升高，反而出現下降，且與T2DM組、無T2DM組相比的差異均具有統計學意義。不伴有DPN的T2DM患者較無T2DM組OSDI量表評分僅輕度升高，差異無統計學意義。DeMIll等[19]的研究基于DPN嚴重程度分組，發現隨著DPN嚴重程度增加，淚液滲透壓升高，但OSDI評分卻反而下降，與本研究結果相似。結合多項研究[3-5]顯示DPN患者的角膜敏感性下降較不伴有DPN的2型糖尿病患者更明顯，推測角膜敏感性的下降可能正是本研究中DPN患者OSDI量表評分不高反低的原因，但這一推測仍需進一步研究論證。

本研究存在不足之處：T2DM對干眼的影響是長期的、多因素的[20]，需進一步擴大樣本量，長期隨訪跟蹤，取得更客觀、更完整的臨床資料，進一步探索血糖水平、DPN嚴重程度、藥物影響等多方面對DPN患者干眼的影響。

本研究發現，雖然DPN患者的干眼嚴重程度高于T2DM患者及無T2DM組，但由于角膜敏感性的下降，部分DPN患者干眼的癥狀往往被掩蓋，患者可能已患有嚴重的干眼但并沒有眼干、眼澀等眼表不適的主訴。因此，對DPN患者不僅要注重糖尿病視網膜病變的篩查，對他們眼表的定期評估也同樣重要。防止因患者缺如癥狀延誤眼表疾病的治療，使干眼進入惡性循環，發展為重癥難治性干眼甚至角膜潰瘍等眼表損傷。