來曲唑誘導(dǎo)排卵內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對高齡不孕患者凍融胚胎移植周期妊娠結(jié)局的影響*

劉 聰，李偉偉，李穎敏，董麗霞，張 楠，閆婭妮，殷秀榮

(河北省秦皇島市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科 066000)

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，高齡女性尋求輔助生殖技術(shù)進(jìn)行助孕的人數(shù)不斷增多。但由于高齡女性較多存在竇卵泡數(shù)減少、卵子質(zhì)量下降等情況，容易出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)，給助孕過程帶來極大的挑戰(zhàn)。并且，由于高齡女性助孕過程中較多應(yīng)用非常規(guī)的控制性促排卵方案或積攢胚胎的需要，需行凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)的比例較高，提高高齡不孕女性FET周期的妊娠率和活產(chǎn)率、降低流產(chǎn)率是輔助生殖領(lǐng)域研究的熱點問題[1-2]。但目前國內(nèi)外關(guān)于高齡女性在FET周期如何選擇合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的研究較少，本研究通過對本科室行FET的高齡不孕女性的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案進(jìn)行回顧性分析，旨在為改善高齡不孕女性的妊娠結(jié)局提供參考及臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年12月在本院生殖醫(yī)學(xué)科首次行FET助孕的高齡不孕患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥35歲，首次行FET，移植胚胎為D3卵裂期胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水者；(2)嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者；(3)急性生殖道感染者；(4)甲狀腺功能異常者；(5)夫婦任何一方有染色體異常者。本研究共納入患者1 058例，按照內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分為來曲唑誘導(dǎo)排卵組(LC組，n=550)和自然周期組(NC組，n=508)。本研究操作流程嚴(yán)格遵守臨床操作規(guī)范，并通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書后入組。

1.2 方法

1.2.1內(nèi)膜準(zhǔn)備方法

LC組于月經(jīng)第2～5天給予來曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991001)2.5 mg ，口服，共服藥5 d。NC組不應(yīng)用任何誘導(dǎo)排卵藥物。兩組均從月經(jīng)第10天開始監(jiān)測卵泡發(fā)育情況直至排卵，期間依據(jù)卵泡監(jiān)測情況、血黃體生成素(luteinizing hormone，LH)情況適時肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海市麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)10 000 U誘導(dǎo)排卵。卵泡直徑大于或等于18 mm或雌激素達(dá)734 pmol/L、內(nèi)膜厚度大于或等于7 mm時，LH<20 mIU/mL，于21：00肌內(nèi)注射HCG，隔日記為D0天；LH≥20 mIU/mL，于14：00—16：00肌內(nèi)注射HCG，次日記為D0天，于D3行卵裂期胚胎移植。

1.2.2胚胎選擇及移植

患者在控制性卵巢刺激經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵，受精后第3天觀察卵裂期胚胎并評分。卵裂期胚胎評價標(biāo)準(zhǔn)[3]，Ⅰ級胚胎：細(xì)胞數(shù)7～9個，卵裂球大小均等，形態(tài)規(guī)則，碎片比例<10%；Ⅱ級胚胎：卵裂球大小略不均等，形態(tài)略不規(guī)則，碎片比例10%～<26%；Ⅲ級胚胎：卵裂球大小不均，形態(tài)有明顯的不規(guī)則，碎片比例26%～50%；Ⅳ級胚胎：卵裂球大小嚴(yán)重不均，碎片比例>50%。Ⅰ～Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎，Ⅰ～Ⅲ級胚胎為可利用胚胎。在B超引導(dǎo)下，將裝有復(fù)蘇胚胎的移植內(nèi)管通過外管插至距宮底0.5～1.0 cm處，然后將胚胎注入宮腔，均采用COOK移植管由專人完成移植。

1.2.3黃體支持

所有研究對象于D1天開始給予黃體支持，口服地屈孕酮(荷蘭雅培公司生產(chǎn))20 mg，每天2次，直至妊娠后8～10周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1血雌二醇(E2)和孕酮(P)水平

于排卵后第5、7、9天分別抽取所有研究對象肘靜脈血3 mL，采用AIA900全自動免疫分析儀及配套試劑檢測血清E2和P水平，計算平均值。

1.3.2臨床結(jié)局隨訪

胚胎移植后14 d行血HCG檢測，血HCG>6.2 mIU/mL診斷為妊娠，繼續(xù)動態(tài)監(jiān)測血HCG變化，血HCG增高明顯者，移植28～30 d行陰道超聲，見孕囊或胎心搏動，診斷為臨床妊娠。妊娠不足28周，胎兒體重小于1 000 g而終止妊娠者視為流產(chǎn)。記錄胚胎著床情況，并計算著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率等臨床指標(biāo)。著床率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，早期流產(chǎn)率=12周前流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%，異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)性激素水平[基礎(chǔ)雌二醇(bE2)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)、基礎(chǔ)黃體生成素(bLH)]、抗苗勒管激素(AMH)水平、內(nèi)膜厚度、平均移植胚胎數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一舨資料比較

組別nbE2(pmol/L)bFSH(mIU/mL)bLH(mIU/mL)AMH(ng/mL)LC組650158.92±24.388.87±2.766.97±3.922.02±1.31NC組408161.78±23.458.38±2.187.26±4.282.11±1.38t1.8850.0691.1301.065P0.0600.9450.2590.287

2.2 兩組植入窗期血清E2和P水平比較

與NC組比較，LC組在植入窗期血清E2、P水平均明顯升高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組植入窗期血清E2和P水平比較

2.3 兩組胚胎移植條件及妊娠結(jié)局比較

兩組移植優(yōu)胚率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；LC組的著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率明顯高于NC組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較[%(n/n)]

3 討 論

年齡是影響女性生育能力的重要因素，隨著年齡的增長，高齡女性容易出現(xiàn)卵巢儲備功能減退，通過輔助生殖技術(shù)改善高齡女性的妊娠結(jié)局是臨床關(guān)注的重點和難點[4]。FET作為輔助生殖技術(shù)的重要補(bǔ)充，在高齡女性助孕過程中應(yīng)用廣泛。影響FET成功與否的因素包括胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性及子宮與胚胎發(fā)育的同步化，而選擇一個合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案成了FET成功的關(guān)鍵。

目前，臨床中常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案包括自然周期、誘導(dǎo)排卵周期、激素替代周期、降調(diào)節(jié)周期。但是，關(guān)于內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇，目前沒有統(tǒng)一共識，2017年的1篇系統(tǒng)評價[5]指出目前沒有最優(yōu)的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。但近年來有研究顯示，與自然周期和誘導(dǎo)排卵周期準(zhǔn)備內(nèi)膜方案相比，人工周期患者存在更高的流產(chǎn)率[6]，并且可能在產(chǎn)科結(jié)局(妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)率)中存在更大的負(fù)面影響[7]。自然周期FET的周期取消率高[8]、降調(diào)節(jié)周期治療周期長、費(fèi)用高等缺點也限制了自然周期和降調(diào)節(jié)周期的使用，而促排卵周期準(zhǔn)備內(nèi)膜通過誘導(dǎo)優(yōu)勢卵泡的發(fā)育，為FET提供合適的內(nèi)分泌環(huán)境，既可降低周期取消率，又避免人工周期應(yīng)用大劑量雌激素對母嬰的不良影響。關(guān)于高齡不孕女性在FET周期應(yīng)用何種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，目前研究較少且沒有定論。高齡女性由于卵母細(xì)胞質(zhì)量下降及孕期合并癥增多的特點，在選擇內(nèi)膜準(zhǔn)備方案上更應(yīng)權(quán)衡利弊、仔細(xì)斟酌。本研究通過比較高齡不孕女性在FET周期應(yīng)用來曲唑誘導(dǎo)排卵準(zhǔn)備內(nèi)膜與自然周期準(zhǔn)備膜的臨床資料與妊娠結(jié)局，為此類患者的治療提供參考及臨床依據(jù)。

臨床中常用的口服促排卵藥物包括克羅米酚和來曲唑。來曲唑作為芳香化酶抑制劑，可降低雌激素水平，反饋性刺激機(jī)體內(nèi)源性促性腺激素分泌，促進(jìn)卵泡生長。并且與克羅米酚相比，來曲唑不與雌激素受體結(jié)合，半衰期短，停藥后仍能產(chǎn)生足量的雌激素作用于子宮內(nèi)膜為胚胎著床提供合適的內(nèi)分泌環(huán)境。近年來，來曲唑也被廣泛應(yīng)用于高齡助孕患者中，并取得了較滿意的治療效果[9-10]。

子宮內(nèi)膜容受性是指在胚胎“植入窗期”，子宮內(nèi)膜在多種因子、化學(xué)分子的作用下，允許胚胎定位、黏附、侵入，并與胚胎完成對話的能力。一般在排卵后6～8 d，子宮內(nèi)膜具有最佳容受性，電鏡下可見宮腔被覆上皮中無纖毛細(xì)胞膜頂端出現(xiàn)大而平滑的胞飲突，胞飲突是子宮內(nèi)膜容受性的重要標(biāo)志，對胚胎植入和妊娠的維持至關(guān)重要。有研究顯示，來曲唑可以使胚胎植入窗期胞飲突充分表達(dá)，增加促進(jìn)胚胎著床的細(xì)胞因子和整合素αvβ3的表達(dá)，改善子宮內(nèi)膜容受性[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，LC組與NC組比較，排卵后的血清E2、P水平明顯升高，提示來曲唑誘導(dǎo)排卵可提高“植入窗期”的雌激素、孕激素水平，而孕激素又是子宮內(nèi)膜容受性的重要調(diào)控激素，因此認(rèn)為來曲唑誘導(dǎo)排卵方案可能對改善子宮內(nèi)膜容受性有重要作用。移植后的隨訪結(jié)果提示，LC組的胚胎著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均高于自然周期組，這一結(jié)果進(jìn)一步證實在高齡不孕女性的FET周期中，來曲唑誘導(dǎo)排卵方案準(zhǔn)備內(nèi)膜可能通過改善患者的子宮內(nèi)膜容受性，增加胚胎著床機(jī)會，并在維持妊娠中有積極作用。

對于FET周期的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，目前雖然未達(dá)成共識，但每個中心應(yīng)選擇對患者最有利和最具成本效益且不良反應(yīng)最少的內(nèi)膜準(zhǔn)備方法。高齡患者發(fā)生妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、先兆子癇、前置胎盤等圍產(chǎn)期的風(fēng)險明顯高于年輕初產(chǎn)婦，產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險也隨之增加，包括早產(chǎn)、死胎、低出生體重、新生兒死亡等[14-15]。因此，對于高齡患者在FET周期的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案上不推薦使用人工周期。自然周期和誘導(dǎo)排卵周期準(zhǔn)備內(nèi)膜避免了大劑量雌激素對孕婦及胎兒的不良影響，但高齡女性存在卵泡發(fā)育不良可能性增高，可能因此導(dǎo)致周期取消率增高、子宮內(nèi)膜容受性下降，結(jié)合本研究結(jié)果認(rèn)為，來曲唑誘導(dǎo)排卵準(zhǔn)備內(nèi)膜可能對改善高齡不孕女性的FET妊娠結(jié)局有積極作用。因此，來曲唑誘導(dǎo)排卵可作為高齡女性FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案；然而，根據(jù)目前的證據(jù)，將此方法確定為一線治療尚不成熟，能否廣泛應(yīng)用于臨床需要大樣本的隨機(jī)對照試驗。