分級診療的治理邏輯與農村居民認知偏差效應分析

張 研 王晨舟 盧 珊李 濤

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

2.湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心 湖北武漢 430030

基層首診是分級診療制度建設的核心，也是我國三級醫療服務體系供需適配的關鍵。2015年，國務院出臺《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，標志著我國分級診療制度建設工作正式推進。此后分級診療制度的探索與實踐在各地積極展開，主要通過強化基層服務能力建設、醫療聯合(共同)體建設和農村衛生信息化建設完善分級診療政策制度體系。在基層首診方面，世界衛生組織推薦的基層就診率為80%[1]，我國也明確提出基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例應當≥65%[2]。但經過多年分級診療制度建設，我國基層首診率不增反降。2020年基層醫療衛生機構總診療人次41.16億人次，占就診總人數的53.17%，較2016年的55.05%下降了1.88%。[3]農村居民趨高就診、不合理入院，依然是當前縣域醫療服務體系普遍而客觀的治理難題。2018年國家衛生服務調查顯示，湖北省5 547戶農村居民門診趨高率達到51.17%[4]；2020年湖北省某縣有就診經歷的居民中僅在縣級及以上機構就診的人數達10.3%[5]。

本文立足于分級診療政策的核心治理思路，分析我國分級診療供給體系的發展基礎與現實困境，深入探究分級診療的核心內涵“供需適配”，指出當前分級診療的治理困境——忽視需方首診決策中的疾病不確定感。在此基礎上，從個體決策的角度，梳理居民首診決策框架，分析決策過程中的疾病不確定感和基層能力認知的關鍵影響。最后，將個體決策機制與群體疾病譜結合，分析當前分級診療格局的需方癥結，為當前分級診療格局提出針對性的優化對策。

1 我國分級診療政策的治理路徑剖析

1.1 我國分級診療服務供給體系的發展基礎與目標分析

Kissick曾提出著名的醫療體系不可能三角，即便宜、高效和高質量，三者不可兼得，不然會導致系統崩潰。[6]世界各主要國家的醫療體系都是根據自身特點，從不可能三角里面三選二之后衍生出來的。美國選擇了高效和高質量，但其醫療成本居高不下；英聯邦國家和歐洲選擇了便宜和高質量，但其供給效率備受爭議。我國面臨“看病難、看病貴”的長期挑戰，醫療服務供給體系的主要特征在于人口眾多、城鄉差異顯著以及醫療資源薄弱，讓我國醫療服務供給的不可能三角愈發難以應對。基于此，從20世紀70年代起，效率一直是我國醫療服務體系建設首要解決的問題。在有限醫療資源的基礎上，我們提出了兩個改善供給效率的治理路徑。首先是通過市場競爭改善供給效率，代表性的政策包括居民自由擇醫和醫療機構收入結余分配兩個政策，極大激勵了供方的服務供給效率，表現為我國醫生超負荷的工作時間、醫院高水準的病床周轉率以及床位使用率；其次是通過分級診療體系，有序分診實現供需精準適配，改善體系的配置效率。兩個治理思路的聯合使用在20世紀80年代應對了全國八億多農村居民的醫療衛生問題，受到了世界衛生組織的稱贊。而分級診療框架的建設主要取決于當時特殊的社會發展階段，由于村落的集體經濟以及閉塞的交通條件限制，農村早期基層首診的職責由以赤腳醫生為主體的村醫承擔，一定程度上實現了服務供給的便捷性與經濟性，首要解決了廣大居民“看得上病”的問題，但基層服務的質量卻難以保障。而經過同質化培訓的醫務人員多定位在縣級層面，包括部分發達鄉鎮，可以提供侵入性檢查以及住院服務，以應對重癥醫療服務的提供?；诖?，在交通不便，以及經濟落后的農村地區，逐漸演化出了“首診在村醫、轉診去縣里”的服務利用格局。

與之對應的是，我國農村地區設置了縣、鄉、村三級治理機構，結合醫療服務體系分層設計目標，進而演化出了農村地區縣—鄉—村三級醫療網絡，便于醫療機構組織與管理。但需要注意的是，醫療機構分級只是分級診療的前提，實現功能上的供需適配才是分級診療真正的治理價值。世界衛生組織于1957年就對醫療服務進行劃分，分為初級保健、二級醫療和三級醫療。[7]值得注意的是此處的分級對象是醫療服務而非醫療機構，因此分級診療中供需適配的“供”不是單純地指醫療機構而是醫療服務。[8]

1.2 我國分級診療的現狀與制度內涵

早期的“分級診療”解決了當時的效率問題，但隨著社會經濟發展，這種分級格局被打破，基層首診不增反降，“看病貴、看病難”的問題日益凸顯，由于經濟水平的提升和交通改善，農村居民不再滿足于基層的醫療服務，迫切追求更高級別的醫療資源，表現為輕癥疾病患者與復雜疾病患者競爭縣級及以上醫療資源，導致縣鄉醫療機構的供需適配機制失效，整個系統的供給效率下降。分級診療成為政策焦點是醫療衛生事業發展進一步追求配置效率的必然要求。

分級診療的核心是為不同嚴重程度的疾病匹配不同級別醫療機構下的醫療服務，以實現疾病診治?；颊呋谠\療需要，匹配適宜的醫療機構需要遵循以下兩條適配邏輯。一是明確診療需要與疾病的對應關系，不同嚴重程度疾病診治中的需要條件也不同，政府需要明確診療需要的分級標準以及具體范圍。依據國家醫療機構醫療服務能力評價標準，患者疾病診療需要按服務類型可分為門診一般治療操作、手術、侵入性檢查、住院、搶救等；也可按照醫療服務的復雜程度進行細分，包括不同等級手術、不同分辨率、靈敏度的檢查設備等。基于患者一次診療服務利用，將疾病診療需要進行組合并歸納為不同情境，并初步梳理出患者診療需要與疾病嚴重程度的對應關系(表1)。從患者一次的小門診、小手術住院到急危重癥就診情境下，診療需要復雜程度不斷遞增，預示著應對的疾病愈加嚴重復雜。絕大多數疾病可以囊括在這九個情境中，從而刻畫出了疾病與診療需要的對應關系，可以作為疾病嚴重程度的評價標準。

表1 居民疾病診療需要與醫療機構能力建設標準的適配框架

2008年WHO報告指出，健康問題在人群中呈金字塔分布，大概有77%左右的是常見的病癥，適配門診服務和普通的住院治療，16%左右是急危重癥，7%左右是疑難雜癥，需要更加復雜的診療服務。[9]同一時空，患者個體疾病發生情況基本遵循金字塔的規律，具體分布是由疾病治療的實際情況以及醫學科學的發展決定。從疾病出發，以診療需要為中心，建立嚴重程度遞增的診療情境并刻畫了不同嚴重程度的疾病分布，完成了對供需適配中“需”的梳理。

在明確診療需要以及疾病發生概率的基礎上進行資源配置是分級診療的第二層適配邏輯，也是供給體系布局的關鍵?；诳臻g和人口分布，結合不同嚴重程度疾病發生率，進行各級醫療機構的能力配置，使得村—鄉—縣三級的醫療機構能力與數量與縣域的人群疾病發生情況匹配，從而實現最有效的資源配置。基于這個邏輯，結合疾病發生概率以及診療需要，我們需要制定不同層級醫療機構的能力標準以及建設標準，在過去三年里國家衛健委也先后出臺了三版基層醫療衛生機構能力建設標準。表1也對村—鄉—縣三級醫療機構能力標準按其能開展的診療活動進行細化匹配，并梳理其建設標準，包括設備、藥品、醫技人員學歷等，其中的建設數量源于研究者對湖北、河南兩省10縣的實際觀察所得。綜上所述，分級診療制度是建立在疾病—診療—資源的適配鏈上，最終達到按需適配、層級布局的理想狀態，期望實現帕累托最優。

1.3 我國當前分級診療的治理困境分析

分級診療的成敗在于農村居民是否“基層首診、順序就醫”。在三級醫療服務網絡建設初期，經濟風險以及交通問題促使農村居民基層首診，但隨著基本醫療保障制度的完善，以及社會交通基礎改善，越來越多農村居民越過基層醫療衛生機構選擇縣級醫院首診(趨高就診)，打破了分級診療制度的建設初衷，既增加了農村居民的經濟負擔，又浪費了基層的醫療資源。多數學者認為農村居民“趨高就診”是因為基層醫療衛生機構服務能力弱，農村居民不信任[10]，于是提升基層醫療衛生機構服務能力成為了推進分級診療建設的主要方向。但連續五年的基層醫療衛生機構服務能力提升計劃以及醫保分段累退的補償政策并沒有扭轉農村居民趨高就診的趨勢，也有研究表明基層服務能力提升帶動農村居民基層首診的作用有限。[11]在自由擇醫的環境下，農村居民自由選擇就診機構的同時也預示著其負擔了疾病甄別風險的責任。農村居民需要自行判斷疾病嚴重程度做出首診機構選擇，當嚴重的疾病選擇基層就診時可能會導致誤診，進而轉至縣級醫院重復就診，而此時選擇縣級醫院就診誤診風險相對較小。在制度設計上缺失疾病風險甄別的支持、保障和引導，單純用醫保報銷杠桿吸引農村居民基層就診但仍未解決就診風險問題。[12]當患者選擇了基層首診，如果由于病情嚴重再轉診至縣級醫院治療時，就已經降低了患者就診體驗，所以機構轉診服務的承諾對于農村居民基層首診的吸引力也非常有限。從農村居民就診決策的邏輯來看，政府設想的分級診療布局忽略了農村居民首診時疾病不確定感的客觀影響。居民越過基層醫療衛生機構首診，最直接的原因在于對基層醫療衛生機構服務能力的不信任，重點體現在面對嚴重程度不確定的疾病治療時。如果患者選擇了基層醫療衛生機構就診但沒被治愈，會被轉入縣級醫院重新治療、重復檢查，要承擔額外的病情延誤與經濟風險。[13]所以，當農村居民面對嚴重程度不確定的疾病時，會傾向于選擇縣級醫院，承擔高額的經濟成本，規避病情延誤風險，即“花錢買放心”。

2 疾病不確定感下的農村居民首診決策框架構建

2.1 農村居民首診決策過程

患者在患病后做出的就醫決策分為五個環節：需求確認、信息收集與評估、實際購買、購買行為評估和決策框架修正。[14]需求確認階段一般由具體的癥狀或體征觸發，患者自覺不適從而產生就診需求，即通過醫療機構的診療服務消除自身不適和病感的需求。信息收集與評估階段的信息包括疾病和就診機構的相關信息，信息評估是居民決策的核心環節。農村居民的首診選擇，可以簡化為基層醫療衛生機構和縣級醫院的二元選擇問題。

基層首診是患者內部信息與外部信息共同作用的結果，如圖1所示，可以分為兩個階段：A.基層醫療衛生機構是否進入備選方案，即是否產生基層就診的意愿；B.當基層醫療衛生機構進入備選方案后，最終是否選擇基層醫療衛生機構就診。理性的農村居民會在感知疾病嚴重程度在基層能力范圍內時產生基層就診意愿。疾病不確定感是患者感知疾病嚴重程度的關鍵影響因素，而風險規避心理會影響疾病不確定感下決策點的選取。感知基層服務能力源自實際基層服務能力，主要通過農村居民歷次就診經歷轉化為農村居民認知。在產生就診意愿后，是否發生實際的基層就診行為還受社會環境因素，如距離、價格、社會關系等的影響。

圖1 農村居民基層首診的決策框架

2.2 疾病不確定感與風險態度對基層首診選擇的交互作用

疾病不確定感最早由Mishel于1981年提出，個體無法對疾病引起刺激的構成及其含義進行歸納時，疾病不確定感就會產生。[15]疾病不確定感在居民就醫決策過程中是首置且核心因素，貫穿于疾病診療的全周期，在就診機構選擇階段重點表現為居民估計疾病嚴重程度的偏移。在疾病嚴重程度決策點的選取上，風險態度起到了強烈的調節作用。風險中性者在做就診決策時是以主觀概率峰值點作為疾病嚴重程度決策點，即以最可能的情況作為決策的依據；而風險偏好者以極(偏)低值作為疾病嚴重程度決策點，即以最(較)樂觀的情況作為決策依據。風險偏好者愿意承擔健康損失風險，以博取低成本，包括就診的人力、財力、時間成本。此時的風險與回報分別是健康損失與成本損失減少，因此風險偏好者的經濟狀況通常較差，特別是農村地區的貧困老人容易出現諱疾忌醫、趨低就診的情況。而對分級診療格局產生影響的主要是風險規避人群，風險規避者常常以極(偏)高值作為疾病嚴重程度決策點，即以最(較)悲觀的情況作為決策依據。他們患病時不愿意承擔潛在的健康風險損失，寧愿花費更多的成本選擇大醫院就診。健康風險規避者往往具有經濟情況好、疾病負面信息獲取多以及對身體癥狀較為敏感的特點。首先經濟情況好使得他們對健康風險損失的厭惡遠大于對經濟損失的厭惡。其次風險規避者往往對身體信號更為敏感，熟練使用互聯網使得患者由于幸存者偏差更易獲取悲觀情況的信息，受一些片面的疾病負面資訊影響，如極端社會新聞內容以及百度看病等，放大了患者健康風險感知。[16]綜上，風險態度作用于疾病不確定感表現為患者的感知疾病嚴重程度。

2.3 基層能力認知偏差對首診意愿的作用

在信息評估階段，是否就診的參考標準為患者對基層醫療衛生機構能力的認知，當患者感知疾病嚴重程度在基層能力范圍內患者會考慮基層就診?；鶎俞t療衛生機構服務能力是一個客觀事實，而在患者層面的映射成為了患者對基層醫療衛生機構能力認知。國家分級診療政策在強基層建設上重點著力，成效顯著，基層醫療衛生機構數量、基層醫療衛生機構床位數、萬元以上醫療設備增長明顯。[17]然而農村居民對基層醫療衛生機構能力的認知存在偏差并趨于固化。國家提出70%的疾病能在基層得到解決，而農村居民主觀印象中基層醫療衛生機構的能力嚴重偏弱，居民對分級診療政策認知普遍偏低。[18]農村居民對基層醫療衛生機構服務能力的認知沒有隨著實際的提升而提升，這可能與農村居民的慣性思維相關，同時也是縣級能力激增帶來的影射效應。在強基層之前農村居民就對基層能力不信任選擇縣級醫院就診，強基層戰略實施后，農村居民由于缺乏服務利用以修正以往認知，所以農村居民對基層的認知仍處于較低水平。當然除了慣性思維造成認知固化，自己或他人就診經歷也會影響其認知。一次誤診或者轉診經歷往往會產生持續的影響，居民不實際利用就無法改變對基層能力的固有認知。[19]因此，固化的基層能力認知，也是造成患者趨高就診的關鍵因素。

2.4 社會環境因素對實際決策行為的影響

疾病不確定感與基層認知的邏輯分析決定了患者就診的第一需求——能看好病。在這一階段，部分患者由于疾病不確定感和基層認知相互作用認為基層無法治愈疾病，即使基層醫療衛生機構有能治愈本次疾病的能力，但依然會將基層醫療衛生機構剔除備選框，導致趨高就診。但即使居民將基層納入了備選框，也不一定前往基層就診，在多方案決策下社會環境因素發揮重要作用。諸多學者證明了影響患者就診選擇時的社會環境因素包括距離、價格、社會關系等方面。[20]在分級診療制度框架下，基層醫療衛生機構距離會比大醫院近，但現實中居住在大醫院附近的居民就不依從基層就診準則，當去大醫院同等便利時，居民選擇大醫院就診的概率顯著增加。除此之外，城市地鐵的普及與農村私家車擁有率的提高都使得距離對大醫院就診的限制弱化，提高了大醫院就診的概率。在分級診療制度中還有一個關鍵改革就是醫保的補償杠桿，分段累退的報銷比例會提升基層就診的經濟優勢。慢病患者多選擇基層醫療衛生機構定期復診拿藥，就是因為疾病不確定感很低且基層認知合理滿足第一需求，由于基層報銷比例高在基層復診。社會關系也在患者就診決策時發揮重要作用，比如是否有醫療圈熟人、本人是否是就診決策者等。醫院熟人會產生醫院偏好，老人和小孩患病更多由家屬決策，也更容易趨高。

3 基于需方決策框架下分級診療政策認知偏差效應的分析

以農村居民就診機構選擇的決策邏輯為基礎，從不同疾病嚴重程度下的醫療機構選擇為分析目標，判斷居民個體的首診決策與國家指導意見的選擇差異，評估疾病不確定感、基層能力認知以及機構建設不達標存在的影響效應，見圖2。

圖2 疾病不確定感、基層服務能力與居民基層首診的關聯示意

圖2中坐標系橫軸指代疾病的嚴重程度，對應于表1中的疾病嚴重程度，縱軸指代的是基層醫療衛生機構的服務能力，也指基層能診療的疾病的嚴重程度最大值。坐標系的角平分線L0，意指患者感知的疾病嚴重程度與實際疾病嚴重程度一致時的決策點連接線。而設想的分級診療格局有三個前置條件：①農村居民對于每次疾病的嚴重程度判斷準確，了解疾病的診療需要；②基層醫療衛生機構能力建設能夠達到國家要求的標準中心衛生院能力；③農村居民對基層醫療衛生機構能力的認知準確，明確知曉鄉鎮衛生院能治療哪些疾病。在此情境下，依據70%基層首診率的政策目標，基層醫療機構的可診治的疾病嚴重程度上限為0.55(圖2中的0.55示意)，故就診居民面對嚴重程度超過0.55的疾病時會考慮選擇縣級醫院就診，反之考慮前往基層醫療衛生機構就診。

而當前的實際情況是，以上三個假設條件中都發生了不同程度的偏差。首先，由于農村居民健康素養參差不齊，在疾病不確定感的作用下會對疾病嚴重程度判斷產生偏差，包括高估或低估疾病，而從整體上看這種偏差更多為高估，表現為圖2中的感知疾病嚴重程度曲線L1。疾病不確定感表現為L1和L0間的縱向差距，如0.4的疾病，被患者感知為0.6的疾病，進而影響其基層首診意愿，我們可以稱為疾病不確定感效應。其次，是基層服務能力的建設達標問題，由于地區情況的差異，實際的基層服務能力與政府標準有差距，可能低于政府規定的標準，正如表1所示，當前鄉鎮衛生院達到優質基層服務行的占比不足10%。這樣就導致了部分患有不嚴重疾病的患者由于擔心基層能力建設不達標，而不愿選擇基層首診，這里我們可以稱之為建設效應。最后，是農村居民對基層服務能力的感知準確與否，農村居民對基層醫療衛生機構的了解與其實際又存在差距，而當前更多地表現為低估基層醫療衛生機構的服務能力，鄉鎮衛生院能治療的疾病，患者低估為無法治愈，進而影響其首診選擇，這里我們稱之為能力感知效應。

以上三種效應的數理剖析如下：將y1=實際基層服務能力和y2=感知基層服務能力和實際疾病嚴重程度線L0和感知疾病嚴重程度線L1相交得到交點x1、x2和x3，分別代表了不同效應下農村居民會考慮基層就診的最大疾病嚴重程度。x1是實際基層服務能力(y1)與實際疾病嚴重程度(L0)的交點，含義為基層醫療衛生機構客觀的診療水平。x1與政府提出的基層服務能力標準的差距可稱為建設效應，即當農村居民面對的疾病嚴重程度位于(x1，0.55)，此時農村居民沒有考慮基層就診是由于基層醫療衛生機構建設未達標，如部分薄弱鄉鎮衛生院提供門診手術操作和住院服務的能力有限。x2是感知基層服務能力(y2)與感知疾病嚴重程度(L1)的交點，反映了實際狀態下農村居民考慮基層就診的最高疾病嚴重程度。x3是實際基層服務能力(y1)與感知疾病嚴重程度(L1)的交點，反映農村居民基層認知符合實際時的情況。當農村居民面對的疾病嚴重程度位于(x2，x3)，此時即使農村居民高估疾病嚴重程度但是若基層認知符合實際，疾病嚴重程度仍然處于基層能力范圍，農村居民會考慮基層就診，說明疾病不確定感的效應不足以發生質變，這段效應是由于基層認知偏差導致的，稱之為能力感知效應。當農村居民面對的疾病嚴重程度位于(x3，x1)，此時即使基層能力感知合理，農村居民仍然由于高估疾病嚴重程度趨高就診，這段反映了疾病不確定感效應。能力感知效應和疾病不確定感效應這兩塊的總和，我們稱之為認知偏差效應，即客觀條件與主觀感知的差距，導致農村居民可以在基層治愈的但未選擇基層就診，從而降低了分級診療制度的配置效率。

4 需方決策視角下分級診療政策的優化建議

從需方決策視角討論整體就診格局優化對策時，重點在于引導需求達成供需適配的目標，使基本醫療服務需要在最適宜的供給主體基層醫療衛生機構獲得滿足。結合上文對農村居民首診決策框架的剖析，總結出以下兩方面的優化路徑。

4.1 推進互聯網首診服務的發展，建立農村居民首診風險甄別機制

疾病不確定感效應目前是農村居民趨高就診的首要愿意，同時也是農村居民出于風險規避的理性選擇。消除農村居民疾病不確定感，可以凸顯基層簡便易廉優勢，提高農村居民基層首診意愿。疾病風險甄別機制要以專業分診服務為主體，旨在消解疾病不確定感，從患者自我甄別向專業分診轉變。需要通過政策和制度的形式明確專業分診服務的內容、提供方和形式，同時將專業分診服務納入醫保統籌。在農村居民就診需要中，專業分診服務的內涵是針對強疾病不確定感患者提供疾病風險甄別的服務，給出就診機構和科室選擇及健康指導的建議。分診服務需要具備兩個特點，專業性和便利性。專業性是指提供疾病嚴重程度甄別的醫生需要具備過硬的專業能力，可以借助縣級醫院或三甲醫院的醫生提供分診服務，實現大醫院服務品質與形象的延伸。便利性要求分診服務的提供形式和載體具有可及性?；ヂ摼W醫療可以作為首診風險甄別的有效形式，借助互聯網平臺開展視頻、圖文問診消除了醫患交互的時間、空間限制。對于不便于使用智能設備或難以表述病情的患者，也可以通過村醫輔助完成遠程分診，線上醫生提供專業就診建議，一定程度上消解了農村居民的疾病不確定感，緩解了就診前的部分焦慮情緒，修正農村居民原本不合理的就診決策，回歸基層就診。

4.2 加強基層醫療衛生機構宣傳，增加農村居民對基層醫療衛生機構的認可度

彌補建設效應的差距要求基層醫療衛生機構明確自身定位，提升自身管理和服務能力，同時政府應基于基層實際需求對基層服務能力提升進行有效投入和確保投入轉化，切忌出現“重硬件、輕人力”的建設誤區。同時，患者對基層醫療衛生機構服務能力的認知是通過自我或他人就診經歷形成的，打破固有印象需要通過重塑良性的就診體驗。首先，持續改善首診患者的就診體驗，保護加強醫患溝通、優化服務流程、改善就診環境等，通過患者宣傳發揮輻射作用，吸引其他農村居民就診。其次，豐富基層醫療衛生機構與農村居民的交互場景，深入開展義診、家庭醫生簽約服務等，引導農村居民對基層醫療衛生服務機構形成正確的判斷。最后，就是要加大基層醫療衛生機構的宣傳力度，明確基層醫療衛生機構的設施設備，凸顯基層優勢項目、特色科室、舒適環境等，加強農村居民對基層醫療衛生機構的認可。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。