積極生育支持背景下不孕不育醫(yī)療保障政策國際比較研究

張海琴 耿 玲 李順平 李超凡

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

2.國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué)) 山東濟(jì)南 250012

3.山東大學(xué)健康偏好研究中心 山東濟(jì)南 250012

4.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南 250012

5.山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院 山東濟(jì)南 250012

1 問題的提出

人口是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國家民族昌盛的基礎(chǔ)，優(yōu)化生育政策體系是促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展的核心。[1]低生育率是世界各國在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、文化觀念轉(zhuǎn)變和現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型中普遍面臨的人口問題。[2]部分高收入國家(地區(qū))為促進(jìn)生育采取了經(jīng)濟(jì)、時(shí)間和服務(wù)等多種形式的支持政策，統(tǒng)稱為生育支持政策(fertility support policy)。[2]研究發(fā)現(xiàn)，生育支持政策具有提高生育率的效果。[3- 4]2020年人口普查顯示，我國人口出生率從2001年的13.38‰迅速下降到2021年的7.52‰，總和生育率降至1.3，瀕臨低生育率陷阱，對國家人口發(fā)展和經(jīng)濟(jì)社會可持續(xù)發(fā)展帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。[5]因此，國務(wù)院于2021年出臺了《關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展的決定》，實(shí)施包容性的積極生育支持政策體系，全面降低孕育、生育、養(yǎng)育和教育負(fù)擔(dān)，以促進(jìn)適齡人群生育。[6]

當(dāng)前，我國不僅面臨生育意愿低的基礎(chǔ)問題，而且存在生育力下降和不孕不育高發(fā)的突出問題。[7-8]不孕不育指一對配偶未采取避孕措施，有規(guī)律性生活至少12個(gè)月未能獲得臨床妊娠，已被WHO認(rèn)定為危害人類健康的第三大疾病。[9]我國不孕不育率已從2007年的12%迅速攀升至2020年的18%，遠(yuǎn)高于全球8%～12%的患病水平。[10]不孕不育患者有著更迫切的生育愿望，在提高生育水平方面有很大潛力。[1]然而，治療不孕不育的醫(yī)療費(fèi)用在3萬～20萬之間，約為我國居民2021人均可支配收入(35 128元)的0.8～6倍。[11-12]沉重的疾病負(fù)擔(dān)顯著制約了患病人群生育潛能的釋放，阻礙了適度生育水平目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，亟需政府實(shí)施包容性生育支持政策，分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。[13]

針對不孕不育高發(fā)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重問題，部分低生育率國家制定了多元化的醫(yī)療保障政策[14- 15]，提高了生育水平。[4]我國不孕不育經(jīng)濟(jì)支持和醫(yī)療保障政策還處于早期發(fā)展階段，相關(guān)研究匱乏。國際比較研究可以為我國的生育支持政策提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。本研究旨在比較低生育率國家不孕不育醫(yī)療保障政策的現(xiàn)狀與成效，以期為我國政府制定相關(guān)政策提供決策參考，助力實(shí)現(xiàn)適度生育水平。

2 分析框架與方法

2.1 分析框架

全民健康覆蓋 (Universal Health Coverage，UHC)為分析醫(yī)療保障政策提供了指導(dǎo)框架。[14]UHC是指確保所有人都可以獲得所需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，不會因疾病發(fā)生經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)或陷入貧困，可從保障人口覆蓋、衛(wèi)生服務(wù)覆蓋與醫(yī)療費(fèi)用覆蓋三個(gè)方面評估。[16]本研究參考該框架，從覆蓋人群廣度、覆蓋服務(wù)寬度和覆蓋費(fèi)用深度三個(gè)層面比較分析不孕不育醫(yī)療保障政策，并制定具體的實(shí)現(xiàn)策略(圖1)。

圖1 不孕不育醫(yī)療保障政策分析框架

2.2 比較對象的選取

本文聚焦3類國家：(1)4種典型醫(yī)療保障模式的代表國家：社會醫(yī)療保險(xiǎn)——德國、法國、俄羅斯；國家醫(yī)療保險(xiǎn)——英國、澳大利亞；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——美國；儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)——新加坡。上述國家均較早進(jìn)入低生育水平，不孕不育醫(yī)療保障政策較為成熟，具有較高的可借鑒性；(2)亞州國家——日本、韓國，與我國的經(jīng)濟(jì)文化背景相似，具有較高的可比性；(3)金磚國家——巴西、印度、南非，人口眾多且正經(jīng)歷迅速的人口轉(zhuǎn)變，與我國人口環(huán)境相似。

2.3 資料來源

檢索時(shí)間：1994年開羅會議后，各國開始規(guī)劃并實(shí)施不孕不育相關(guān)政策，因此將檢索時(shí)間設(shè)定為1994年—2022年5月。[17]數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站：Web of Science、PubMed、CNKI、萬方等中英文數(shù)據(jù)庫；世界銀行、各國政府網(wǎng)站。中文關(guān)鍵詞：生育支持、不孕不育、疾病負(fù)擔(dān)、治療服務(wù)、藥品、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療保障、全民健康覆蓋等；英文關(guān)鍵詞：fertility support、infertility、disease burden、therapy、drug、medical expense、health protection、universal health coverage。

3 研究結(jié)果

3.1 各國基本情況

除巴西、印度與我國外，10個(gè)國家在國家或地方等不同層面頒布了不孕不育醫(yī)療保障的規(guī)定。美國、澳大利亞和英國在生育率為1.8時(shí)，政府將不孕不育醫(yī)療費(fèi)用納入了保障范疇；德國、俄羅斯、新加坡和日本在生育率為1.3～1.4時(shí)，將不孕不育納入了醫(yī)療保障。2020年我國總和生育率為1.3，低于1.5的警戒線，不孕不育的患病率(12%～18%)和醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高于其他國家，但尚未建立不孕不育醫(yī)療保障體系(表1)。值得注意的是，人均GDP與不孕不育醫(yī)療保障政策制定的相關(guān)性較低，各國制定政策當(dāng)年的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異很大。

表1 12個(gè)國家和我國不孕不育醫(yī)療保障政策與人口經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基本情況

3.2 人口覆蓋

人口覆蓋指各國政策將不孕不育患者納入保障的標(biāo)準(zhǔn)，如性別、年齡、收入、患病時(shí)長與疾病類型等。各國對性別無限制，均將患病時(shí)長設(shè)為1年及以上。如表2所示，德國、俄羅斯與韓國未設(shè)置年齡限制標(biāo)準(zhǔn)，其余6國則將年齡限制在18～50歲以內(nèi)。除日本與韓國設(shè)置收入標(biāo)準(zhǔn)外，其余7國均無收入限制。英國僅保障原發(fā)性不孕不育患者，其余國家保障范圍均涵蓋原發(fā)性與繼發(fā)性不孕不育患者，美國10個(gè)州將人群擴(kuò)大至醫(yī)源性不孕不育患者。[28]

表2 9個(gè)國家不孕不育患者納入醫(yī)療保障的標(biāo)準(zhǔn)[18]

3.3 服務(wù)覆蓋

服務(wù)覆蓋指被納入保障范圍的不孕不育診療服務(wù)的類型及數(shù)量。如表3所示，服務(wù)類型上，美國、英國等12個(gè)國家針對診斷檢查、生育藥品等8項(xiàng)服務(wù)均進(jìn)行不同程度的費(fèi)用保障。診斷檢查方面，除新加坡和印度未納入保障范圍外，其余10個(gè)國家均納入保障。澳大利亞、英國等8個(gè)國家為生育藥品提供費(fèi)用報(bào)銷，美國、新加坡、印度與巴西則未納入保障范圍。澳大利亞、英國等7個(gè)國家涵蓋宮內(nèi)受精費(fèi)用，美國、俄羅斯、日本、印度、巴西除外。針對3項(xiàng)試管嬰兒技術(shù)，澳大利亞與英國等10個(gè)國家均將體外受精與卵胞漿內(nèi)單精子注射兩項(xiàng)納入保障范圍，其中，5個(gè)國家還同時(shí)包含輔助孵化的費(fèi)用。針對兩項(xiàng)生育力保存項(xiàng)目，英國、法國、俄羅斯、新加坡、日本5個(gè)國家對卵母細(xì)胞的冷存提供資金支持，澳大利亞、英國等8個(gè)國家支持胚胎的冷存。服務(wù)覆蓋范圍的廣度上，法國最寬，涵蓋所有服務(wù)；其次是英國、俄羅斯、日本與韓國，均包含7種服務(wù)；美國與巴西最窄。

表3 12個(gè)國家公共資金對不孕不育醫(yī)療服務(wù)的覆蓋范圍[18]

3.4 費(fèi)用覆蓋

費(fèi)用覆蓋指政府或商業(yè)保險(xiǎn)等保障主體對不孕不育醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例。如表4所示，澳大利亞、英國等7個(gè)國家的國家公共醫(yī)保基金是不孕不育醫(yī)療費(fèi)用保障主體，報(bào)銷范圍在75%～100%之間。美國與日本的地方公共醫(yī)保基金報(bào)銷不孕不育部分醫(yī)療費(fèi)用，而且日本設(shè)置了最高封頂線。俄羅斯的國家與地區(qū)公共醫(yī)保基金可報(bào)銷不孕不育患者的全部醫(yī)療費(fèi)用。美國、澳大利亞等4個(gè)國家還推出了商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，將不孕不育醫(yī)療費(fèi)用納入承保范圍。美國不孕不育醫(yī)療費(fèi)用占人均可支配收入的52%，經(jīng)商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷后，這一比例降為13%。[32]此外，美國還建立了不孕不育互助醫(yī)療，通過在線眾籌平臺(GoFundMe)，發(fā)布3 332項(xiàng)不孕不育相關(guān)籌資活動，目標(biāo)金額為5 260萬美元，已成功籌集2 250萬美元。[33]

表4 9個(gè)國家的不同醫(yī)療保障主體對不孕不育醫(yī)療費(fèi)用的保障水平[17]

3.5 保障效果

已有實(shí)證研究表明：美國19個(gè)州強(qiáng)制要求保險(xiǎn)公司提供不孕不育保險(xiǎn)，使35歲以上女性的生育率提高了32%；歐洲輔助生殖療法的使用量與總生育率之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。[36]俄羅斯將體外受精費(fèi)用納入國民醫(yī)保，并為育齡婦女提供免費(fèi)宮內(nèi)受精服務(wù)，從而增加出生人口比例，尤其對富裕地區(qū)產(chǎn)生了顯著的積極影響。[25]澳大利亞公共醫(yī)保將不孕不育患者的醫(yī)療費(fèi)用降低了71%，為防范患者家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出和因病致貧發(fā)揮了重要作用。[24]

3.6 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

國際比較研究發(fā)現(xiàn)：(1)不孕不育醫(yī)療保障政策是應(yīng)對人口生育率低的重要政策工具，可以助力實(shí)現(xiàn)適度生育水平；(2)各國制定政策的主要依據(jù)是生育率的高低，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是重要而非決定性的參考因素；(3)中央和地方政府的公共醫(yī)保基金、商業(yè)健康險(xiǎn)和慈善救助是不孕不育醫(yī)療保障的主體，建立多元化多層次的保障體系是政策可持續(xù)的關(guān)鍵；(4)應(yīng)建立全國統(tǒng)一的人口覆蓋標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)覆蓋清單，提升生育支持政策的機(jī)會公平和權(quán)利公平，促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)利用和生育權(quán)的公平性；(5)由于不孕不育患病率和醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高于其他疾病，應(yīng)根據(jù)籌資能力制定較高的報(bào)銷比例，降低患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 中國不孕不育醫(yī)療保障現(xiàn)狀與問題

近兩年，我國不孕不育高發(fā)和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重問題已得到廣泛的社會關(guān)注，兩會代表多次提案要求將相關(guān)診療服務(wù)和藥品納入醫(yī)療保障范圍。國家、各地以及商業(yè)保險(xiǎn)均在探索不孕不育醫(yī)療費(fèi)用保障模式(表5)。

表5 我國不孕不育醫(yī)療保障政策

雖然我國已在不孕不育醫(yī)療費(fèi)用保障方面展開探索，然而仍面臨一系列挑戰(zhàn)。

4.1 缺乏不孕不育醫(yī)療保障制度頂層設(shè)計(jì)

多個(gè)地區(qū)先行探索了不孕不育醫(yī)療保障政策，但政策碎片化嚴(yán)重，而且影響了保障效率和公平性。2021年《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》出臺后，限制了地方將不屬于基本醫(yī)療保障范圍內(nèi)的不孕不育診療服務(wù)納入保障。國家層面仍未就制定不孕不育醫(yī)療保障政策達(dá)成共識，缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃的不孕不育醫(yī)療保障政策體系。

4.2 保障主體責(zé)任不清晰

我國中央政府和地方政府之間、政府和市場之間關(guān)于生育支持的責(zé)任界定不清晰，不孕不育的醫(yī)療保障責(zé)任不明確。各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，財(cái)政收入、醫(yī)保和生育保險(xiǎn)籌資水平存在較大差距，對不育不孕的保障責(zé)任承擔(dān)能力有較大差異。目前，基本醫(yī)保(尤其是居民醫(yī)保)籌資能力有限，尚不具備將不孕不育診療費(fèi)用納入保障的條件[37]，而商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展不成熟，適應(yīng)社會需求的不孕不育保險(xiǎn)產(chǎn)品仍需完善。上述問題進(jìn)一步加劇了不孕不育醫(yī)療保障責(zé)任分擔(dān)的復(fù)雜性。

4.3 人口覆蓋標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

北京和浙江擬將所有參保人員納入覆蓋范圍，鎮(zhèn)江不孕不育的保障范圍為職工，陜西和江西主要將失獨(dú)家庭或計(jì)劃生育特殊家庭納入保障范圍。各地區(qū)的人員覆蓋范圍相差很大，缺乏統(tǒng)一的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，違背了社會保障的普遍覆蓋和參保公平原則。

4.4 缺乏統(tǒng)一的覆蓋服務(wù)清單

從各地實(shí)踐看，覆蓋的醫(yī)療服務(wù)主要是人工授精和試管嬰兒技術(shù)。北京覆蓋服務(wù)最寬泛，包含了16項(xiàng)輔助生殖技術(shù)，遠(yuǎn)超過其他地區(qū)。國家醫(yī)保局明確將“符合條件的生育支持藥物”納入了保障范圍，但未明確具體條件的內(nèi)容。各地覆蓋服務(wù)的差異，將直接導(dǎo)致不孕不育患者生殖醫(yī)療服務(wù)利用的不公平，進(jìn)而導(dǎo)致生育支持政策效果的差異。

4.5 費(fèi)用保障水平低且不均衡

比較多個(gè)地區(qū)的政策發(fā)現(xiàn)，各地之間保障水平的差異也很大，從0.35萬～5萬元不等。除浙江外，其他地區(qū)不孕不育醫(yī)療保障的最高支付限額是2萬元，遠(yuǎn)低于平均3萬～20萬元的醫(yī)療費(fèi)用，患者仍需自行承擔(dān)高額費(fèi)用。全國大多數(shù)地區(qū)尚未制定不孕不育醫(yī)療費(fèi)用保障政策，患者需全額自付醫(yī)療費(fèi)用，加劇了生育支持政策受益的不公平性。

5 政策啟示

5.1 加強(qiáng)不孕不育醫(yī)療保障政策的頂層設(shè)計(jì)

建議根據(jù)人口發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)、人群生育意愿與我國醫(yī)保籌資能力等特征構(gòu)建適宜的政策體系，強(qiáng)化政府的主導(dǎo)作用。各地區(qū)在考慮區(qū)域特色、人口狀況與財(cái)政實(shí)力的基礎(chǔ)上，制定切實(shí)可行的實(shí)施方案和配套政策。具體而言，應(yīng)參考國際經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建多層次醫(yī)療費(fèi)用保障體系：(1)在充分測算的基礎(chǔ)上，逐步把醫(yī)保能承擔(dān)的治療性輔助生殖技術(shù)或常規(guī)檢查項(xiàng)目按比例納入基本醫(yī)保或生育保險(xiǎn)范疇；(2)鼓勵保險(xiǎn)公司創(chuàng)新產(chǎn)品與服務(wù)，設(shè)計(jì)針對性的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品；(3)總結(jié)其他省份的典型做法與經(jīng)驗(yàn)，由政府引導(dǎo)社會力量成立生育保障公益基金，完善互助醫(yī)療或慈善捐助制度，健全基金的管理及使用規(guī)范。

5.2 明確覆蓋人群的納入排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡是影響生育能力與生育意愿的關(guān)鍵因素，女性35歲后生育能力迅速下降，男性40歲后生育能力開始下降。[38]研究表明，育齡群體實(shí)際年齡越接近最佳生育年齡，生育意愿越強(qiáng)烈。[39]建議：(1)綜合考慮WHO從臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和人口學(xué)三大視角提供的不孕不育定義，結(jié)合人口生育能力，明確保障人群的年齡范圍，超出年齡的夫婦則逐級降低報(bào)銷比例；(2)根據(jù)國家提出建立健全計(jì)劃生育特殊家庭全方位幫扶保障制度的意見，將低收入困難家庭的不孕不育患者、失獨(dú)家庭等特殊群體重點(diǎn)納入保障范疇；(3)健全生育保險(xiǎn)制度，推動生育保險(xiǎn)覆蓋范圍從職工逐步向城鄉(xiāng)居民擴(kuò)大。

5.3 制定并動態(tài)調(diào)整保障服務(wù)清單

在醫(yī)保部門釋放出進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍的積極信號下，建議從診斷檢查、藥品、診療項(xiàng)目等方面制定不孕不育服務(wù)保障清單與動態(tài)調(diào)整機(jī)制：(1)鼓勵臨床開展輔助生殖技術(shù)及相關(guān)藥械的研究，研發(fā)防治不孕不育的適宜技術(shù)，制定診療路徑，為規(guī)范診療項(xiàng)目保障范圍提供臨床決策依據(jù)；(2)邀請藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生政策評估等領(lǐng)域?qū)＜覐纳鐣c經(jīng)濟(jì)效益出發(fā)，采用衛(wèi)生技術(shù)評估、預(yù)算影響分析等方法量化評估診療項(xiàng)目的成本效果和社會效益等；(3)依據(jù)我國不孕不育患病率、疾病譜、醫(yī)療技術(shù)水平和疾病負(fù)擔(dān)等，細(xì)化納入清單的條件，動態(tài)調(diào)整保障清單。

5.4 確定適宜的保障水平

根據(jù)公平適度原則，確定適宜的不孕不育醫(yī)療費(fèi)用保障水平。了解公眾不孕不育醫(yī)療保障需求與各方的支付意愿，可為有限資源條件下確定適宜的保障水平、保障籌資可持續(xù)性提供科學(xué)依據(jù)。建議：(1)利用條件價(jià)值評估法測量患者、社會公眾、政府決策者等支付主體愿意為不孕不育治療支付的最大金額，以促進(jìn)科學(xué)決策；[40](2)開展政策情境研究，模擬測算不同保障水平下不孕不育家庭因病致貧發(fā)生率，確定最優(yōu)保障水平；(3)精準(zhǔn)確定困難群體，通過多層次保障體系提高困難群體的保障水平。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。