中醫藥治理演進歷程、特點與能力提升*

劉玉蓮 葉雅萍 許才明

2021年2月9日，國務院辦公廳印發《關于加快中醫藥特色發展若干政策措施的通知》，全力發展中醫藥。中醫藥治理是國家治理的重要組成部分，既有研究大多對我國中醫藥政策發展歷史進程整理總結和劃分，中醫藥治理方面的研究較為匱乏，缺少對中醫藥治理的深度分析，也較少對幾十年長周期變遷進行深入思考。

本文根據中醫藥政策發展歷程梳理了建國以來中醫藥治理演進的過程。

1 中醫藥治理演進歷程

由于晚清以來“西學東漸”的影響和民族虛無主義的泛濫，綿延數千年的傳統中醫藥遭受了猛烈沖擊，1921年北洋政府時期所謂教育系統“漏列”中醫事件和1929年南京國民政府時期的“廢止中醫案”，使中醫藥面臨重大的生存危機，中醫志士及社會團體開展大規模的請愿及抗爭運動，迫使政府做出讓步，對于現代中醫藥的生存發展具有重大的歷史意義。按照中醫藥發展的時間脈絡，在前人研究的基礎上，將建國后中醫藥治理劃分為四個階段，見圖1。

圖1 中醫藥治理演進變化框架圖

1.1 計劃為主，運動式治理(1949年～1978年)

在這一時期，中醫藥最高行政管理組織機構建立，開始有序謀劃中醫藥事業發展，中醫藥教育和醫療服務體系基本形成，基層中醫藥工作得以重點推進，為中醫藥的發展打下了良好的基礎。

1949 年11月成立中央人民政府衛生部，在醫政司醫政處下設立中醫科，后又升格為中醫處，行政級別的提升同步增加中醫發展的底氣，1956年制定了新中國首個《中醫藥衛生事業12年發展計劃》，強調中醫藥衛生事業的重要性，保護中醫藥事業發展。

1957年6月，衛生部藥政司改為藥政管理局中藥管理處。同時醫教事業發展迅速，到1958年，全國已成立13所中醫學院及數以百計的中醫學校，建立了300 多所中醫醫院及大批中醫門診部，綜合性醫院設立中醫科和中西醫結合病房[1]。

面對廣大農村缺醫少藥及醫療衛生差的狀況，1965年，毛澤東同志號召“把醫療衛生的工作重點放到農村去”，醫療衛生資源“重城市、輕農村”的狀況開始得到改善，創造了赤腳醫生、農村合作醫療制度、農村三級醫療預防保健網，被世界衛生組織譽為新中國推進農村衛生工作的“三大法寶”，而這要歸功于中草藥和針灸技術的“簡便驗廉”的特性，它既是赤腳醫生治病救人的首選,也是農村合作醫療制度順利推行的保障，“以中草藥為主、中西醫結合”[2-3]的治病模式大大節省了醫療成本。有學者認為，這一時期農村基層中醫藥的發展達到了頂峰，并且“占據了話語的制高點”[4]。

后來，中醫藥事業遭到嚴重摧殘，中醫藥政策制度體系基本崩潰；用形而上學的運動方式實施中西醫結合工作方針[5]，造成中醫中藥的毀滅性打擊,1977年，全國中醫醫院和中醫學院分別比1960年減少了60.9%和47.6%，中醫藥從業人員減少了1/3[6]。

運動式治理的方式短期內激發了廣大人民巨大的工作熱情，實現了極富創造性的中國農村衛生成就，形成了各方協作治理合力，影響深遠。但不可否認的是，這種方式容易形成一哄而上、一蹴而就的現象，可能滋生非理性行為。

“人人學中醫”的口號，“一根銀針一把草藥”的中醫治病方式在當時創造了世人矚目的價值，形成了良好的基層中醫藥氛圍，但隨著生產大隊的落幕，群眾自采、自種、自制中草藥的盛況也逐步消弭，又囿于中醫藥人才儲備不夠，規模化、集約化程度較低，因此從長期來看不適應中醫藥事業的系統化、科學化和可持續化發展。

1.2 效率優先，市場化治理(1979年～2002年)

改革開放后，計劃經濟體制向市場經濟體制轉軌背景下，中醫藥出現人才嚴重流失的問題，為恢復發展中醫藥，1978年9月，中央批轉了原衛生部黨組《關于貫徹黨的中醫政策，解決中醫隊伍后繼乏人問題的報告》，指出要加快發展中醫藥事業，造就一支熱心中西醫結合工作的西醫學習中醫的骨干隊伍。且有文件批示:“這個問題應該重視，特別要為中醫創造良好的發展與提高的物質條件。”[7]

1980年，原衛生部印發了《關于加強中醫和中西醫結合工作的報告》，徹底扭轉了中醫藥事業以中西醫結合工作為主要方向的發展思路，提出“中醫、西醫、中西醫結合三支力量都要大力發展” “團結和依靠這三支力量”[8]的中醫藥發展指導方針。

1988年，國務院設立國家中醫藥管理局。全國性中醫、中西醫結合學會等學術團體相繼成立，中醫藥科研事業逐步推進，中醫藥行業標準陸續頒布。中醫藥行政能力進一步加強，話語權隨之增加，1991年全國人大在《國民經濟和社會發展的十年規劃和第八個五年計劃綱要》中，提出將“中西醫并重”列入衛生工作方針，成為發展中醫藥的基本指引，且在1996年底的全國衛生工作會議上專門強調“要抓好中西醫并重”[9]。

但是20世紀80年代開始，原衛生部提出“簡政放權，多方集資”的要求，之后中醫藥遵循“衛生部門也要按客觀經濟規律辦事”[10]的要求，亦步亦趨。1997年1月的《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》，指出要繼續深化市場化醫療改革，并提出實現中醫藥現代化[11]。這進一步強化了市場化治理趨勢。在衛生部門“給政策不給錢”以及財政“分稅制”的雙重壓力下，大部分市級及以下醫療機構實行市場化經營方式，開展科室承包租賃，中醫醫院及綜合性醫院中醫科的發展因其利潤空間有限受到一定沖擊，中醫服務規模受到擠壓，間接影響中醫院校招生規模，中醫藥的“簡便驗廉”優勢無法彰顯。

市場化治理突出市場需求導向、經濟激勵機制和效率優先法則，淡化了政府公共衛生服務和基本醫療等公共產品主體責任，也影響了醫療衛生服務的公平性。城市公費勞保醫療瓦解，農村合作醫療解體，原有的覆蓋城鄉的基本醫療保障體系崩潰；并且藥品價格高漲，“赤腳醫生”職業化，普通民眾看病難、看病貴問題凸顯，2000年，世界衛生組織報告公布“中國的衛生公平性排在第188位，居全世界倒數第4位”，醫療衛生資源匱乏與分布不均并存。

因此，在時代大趨勢下，在現代化發展方向的指引下，這一時期醫療市場化治理占據絕對地位，同時伴隨政府擴權及學術團體影響力的擴大，中醫藥各項事業發展平穩。但是，由于種種原因，在中醫藥醫療和教育領域，“中西醫并重”政策的出現傳導阻滯，重西輕中的現象依然存在。

1.3 重視標準，法制化治理(2003年～2012年)

這一時期，確定了中醫藥醫療、保健、科研、教育、產業、文化“六位一體”全面協調發展的基本思路。強調“堅持中西醫并重”“扶持中醫藥民族醫藥事業發展”的基本方針。

2003年，非典疫情暴露了中國公共衛生體系的薄弱，而與此同時市場化改革的弊端廣為詬病，大家開始反思整個衛生事業，包括中醫藥事業的發展，中醫學具有獨特的理論和方法[12-13]，這在抗擊非典過程中重新得到認識并接受。

2009年，新醫改方向由市場化轉向為政府主導，強化政府責任，將中醫作為重要內容，出臺配套文件——《國務院關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》，提出了充分認識扶持和促進中醫藥事業發展的指導思想和基本原則等10項意見。

這一時期，政府重視中醫藥的依法行政，制訂了一系列規范和標準，大力推進中醫藥服務，突出中醫治未病優勢。2003年4月，我國第一部專門的中醫藥行政法規《中醫藥條例》頒布[14]，保護和促進中醫藥發展，國務院還相繼出臺了《野生藥材資源保護管理條例》《中藥品種保護條例》《醫療機構管理條例》等行政法規，規范中醫藥管理。政府開始實施中醫藥人才、專利和技術標準戰略，以標準化助推中醫藥現代化，先后成立中醫、針灸等5個國家級標準化技術委員會，發布中醫藥各類標準約700項。

中醫的特色優勢——“治未病”開始推進，中醫預防保健服務體系建設逐漸加強，中醫醫院將“治未病”科室從體檢中心獨立出來，提供針刺、艾灸、火罐、推拿及穴位貼敷等傳統中醫藥服務，在基層醫療衛生機構、婦幼保健機構、療養院等開設中醫館，中醫藥逐漸得到民眾的青睞。

中醫治理的標準化和法制化，既擴展了治理手段和方式，也豐富了治理內容。《中醫藥條例》及一系列行政法規的實施標志著我國中醫藥事業發展從此走向法制、規范、科學、有序、健康的軌道。

有關中醫藥經費投入、中醫藥的組織機構設置、中醫醫療服務和中醫藥教育發展等規定為中醫藥事業的發展提供了法律依據和有效約束力。中醫藥標準化體系的建立也為中醫藥的現代化和走向國際奠定了良好的基礎，中醫藥服務的特色優勢重新展現，中醫藥復興之路開啟。

1.4 政府主導，法治和現代化治理(2012年以來)

這一時期，中醫藥行政組織實現地市級層面的獨立建制，各級政府強化責任，將中醫藥工作列為民生工作重點，并納入政府經濟社會發展規劃、衛生事業發展規劃和政府年度工作目標，并且落實中醫藥專項經費。此外，為保證中醫藥基本醫療和公共衛生的公益性，2012年起國家下大力氣實施“基層中醫藥服務能力提升工程”，基層中醫藥服務網絡健全，縣、鄉、村都能提供中醫藥服務，基層中醫藥服務能力明顯提升。并印發《中醫藥健康管理服務規范》，在國家基本公共衛生服務項目中，將中醫藥健康管理項目作為單獨一類列入，有力地推動了中醫藥公共衛生發展。

中醫藥發展頂層設計逐步完善，中醫藥法治開始健全。2015年起，國家相繼出臺《中藥材保護和發展規劃(2015-2020年)》《中醫藥健康服務發展規劃(2015-2020)》《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030年)》。2017年，國家首部中醫藥專門的法律《中醫藥法》的實施，從法律層面高度明確了中醫藥的重要地位、發展方針和發展措施，由此開啟了中醫藥依法治理的新征程。2019年國務院召開全國中醫藥大會，發布的《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》是第一個以中共中央和國務院名義共同發布的中醫藥文件，標志著我國中醫藥治理進入現代化新階段。

法治和現代化治理進一步強化了政府主導，社會參與、協同治理的新模式。尤其近五年，政府出臺中醫藥的文件密集程度、層級之高前所未有，中醫藥地位更是提升至國家戰略層面，中醫藥傳承與發展步入新的歷史進程。

中醫藥發展成效顯著，最直接表現是中醫藥規模的擴大，有統計數據顯示，2019年末，全國中醫類醫療衛生機構床位132.9萬張，較2012年的70.73萬張增長了89.05%。其中，中醫類醫院109.2萬張(占82.2%)[15]，中醫藥服務能力顯著增強。

總之，建國以來，政府一直重視中醫藥發展，中醫藥治理變遷歷程反映經濟社會改革的政策導向，經歷了計劃和運動式、效率和市場化、標準和法制化以及法治與現代化四個治理階段，既帶有明顯的時代印跡，又體現中醫藥獨特的發展規律。中醫藥承載中華民族綿延千年的文化奧秘，寄托了懸壺濟世、醫者仁心的健康期盼。可以說，中醫藥治理的變遷歷程是傳統醫學與現代西方醫學的碰撞與交匯，傳統文化理論與現代科學技術的交融與進步的過程，也體現了國家治理由政府單一行政家長制向政府主導的多元共治探索和轉變的過程。

2 中醫藥治理演變特點分析

治理理論相關的分析視角主要有從政策、制度與技術視角分析治理體系，以及從主體、價值與工具視角分析治理能力。由于中醫藥對政策依賴性強，且不同于西方的自下而上的公共政策，我國常采用的是自上而下的政策途徑，如對中醫藥發展問題進行“把脈”發現其主要問題是中醫藥投入不足、中醫藥人才總量特別是高質量人才供給不足、發展特色不突出等，因此，中醫藥治理必須遵循中醫藥的獨特性，正如《基本醫療衛生與健康促進法》規定“發揮中醫藥在醫療衛生與健康事業中的獨特作用”，以及《中醫藥法》的“發展中醫藥事業應當遵循中醫藥發展規律”。

因此，考察中醫藥治理需要將其置于服從于、服務于國家和社會治理現代化改革的大局之中，突出中醫藥特色優勢，注重中醫藥發展規律，并且從國家層面進行系統的頂層設計，多部門協同解決。基于此，從中醫藥治理理念的變化、治理政策的執行、治理方式的選擇和治理策略重點等方面展開分析。

2.1 治理理念的變化

治理理念的變化主要體現為兩方面：一是反映在我國衛生工作方針中關于中醫藥定位的演變歷程。建國初期確定了“團結中西醫、衛生工作與群眾運動相結合”的衛生工作方針，在1980年轉變為“中醫、西醫、中西醫結合三支力量都要大力發展，長期并存，團結和依靠這三支力量”的工作方針，再到1991年的“中西醫并重”工作方針，一直延續至今，讓中醫與西醫共同服務于健康，融入健康中國戰略。政府一直以來都重視中醫藥發展，在不同的歷史時期，根據經濟社會發展需要和人們有支付能力的健康需求，中醫藥的發展階段以及對中醫藥的認識程度給予其合理的定位，對中醫藥的政策經歷了由重視扶持到傳承創新發展，將其提升至民族復興的高度，該理念轉變的過程直接影響了中醫藥政策的變遷和發展。

二是中醫藥治理主體的變遷，治理主體總體上從單一政府主體走向多元主體協同共治。建國初期實行計劃經濟政策，政府為主體大包大攬，市場經濟下政府責任淡化，過度依賴市場，新醫改后政府回歸公益性，在新公共管理思潮影響下，政府由包辦轉為主導，引導社會廣泛參與，治理主體走向多元化和協同化。

2.2 治理政策目標的執行變化

政策與執行的偏差主要體現在“中醫”和“西醫”團結關系的認識和處理上。建國初期，盡管中醫在民間廣泛存在，而且兩屆全國衛生會議都確定了“團結中西醫”方針，但由于政策執行不到位，中醫實際并未受重視。直到1954年政務院發布《第三屆全國衛生行政會議決議》強調必須采取措施加強中醫工作，充分發揮中醫力量的作用[16]；《人民日報》也發表社論《貫徹對待中醫的正確政策》，指出關鍵在于“西醫向中醫學習”。這之后，全國各地才真正加強對中醫的管理，落實“西醫向中醫學習”活動(也稱“西學中”)[17]。

中醫藥政策落地的難度之高可見一斑，政策目標與執行之間存在割裂現象。此外，1997年1月的《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》將“中西醫并重”再次列為新時期衛生工作方針之一，但實際工作中，由于當時市場化的深入推進，財政投入嚴重不足，基層醫療和公共衛生服務公平性不高，農村居民因病致貧、因病返貧現象時有發生，農村中醫藥業務普遍萎縮，中醫藥人員流失嚴重，中醫藥服務項目難以為繼，中醫藥的優勢和作用無法發揮。

由此可見，中醫藥政策的執行程度實際是政府治理能力的反映，以往政策執行中的偏差通常需要強有力的行政干預來“矯正”，而在法治化和現代化的中醫藥治理時代，法律、制度和規范將逐步取而代之。

2.3 治理方式變遷的影響

治理方式從計劃轉向市場再到民生與法治，中醫藥事業相應地經歷了從恢復期到復興期再到如今的傳承創新期。

中醫藥人員和經費的投入指標是反映中醫藥發展的敏感性指標，通過分別考察中醫執業(助理)醫師數占全國衛生人員數的比例、中醫事業費占國家財政支出的比例這兩項指標發現，中醫執業(助理)醫師數占全國衛生技術人員數的比例從1985年一路下滑，即便忽略統計口徑的差異影響，仍然未出現一絲反彈，直至2011年降到歷史最低點4.99%，2012年開始回升，2019年達到6.16%，超過2002年的5.90%；中醫事業費占國家財政支出的比例直接反映了國家對中醫藥的重視程度，該比例在20世紀90年代初有所下降，1995年增設中醫科學事業費后稍有上升，達到0.21%，在1997年之前基本處于0.20%左右，但之后一度下滑至2006年的0.12%，2012年開始企穩回升，迅速達到2019年歷史最高點0.24%[18]，見圖2～圖3。所以，醫療衛生的市場化弱化了政府對醫療衛生尤其是對中醫藥的投入程度，影響了中醫藥的健康發展。

圖2 1985年～2019年中醫執業(助理)醫師數占全國衛生技術人員數的比例

圖3 1987年～2019年中醫事業費占國家財政支出的比例

2.4 治理重點逐漸從城市大中型醫院轉移到基層

長期以來，城鄉二元經濟結構導致中醫藥衛生資源分布不均，中醫藥資源過度集中在城市大中型醫院，基層醫療機構基礎設施條件相對較差、基層中醫藥人才缺失尤為嚴重。對此，國家加大基層中醫藥工作力度，將基層中醫藥作為工作重點之一。

國醫大師王琦曾經提出“中醫藥事業的發展重心、基礎、活力應該在基層”。2012年10月15日，國家中醫藥管理局五部門聯合印發《基層中醫藥服務能力提升工程實施方案》，在此基礎上，2016年又印發《基層中醫藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃》，進一步推進基層中醫藥發展，經過兩輪建設，到2019年末，98.3%的社區衛生服務中心、85.9%的社區衛生服務站、97.0%的鄉鎮衛生院、69.0%的村衛生室能提供中醫藥服務[19]。

另外，基層中醫藥戰略還在《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030年)》中得到強調，“持續實施基層中醫藥服務能力提升工程，提升基層中醫藥健康管理水平”。總之，中醫藥改革作為“新醫改”的重要內容，在“保基本、強基層、建機制”的分級診療戰略推進中，積極融入縣“醫共體”建設，中醫藥資源下沉成效卓著，基層中醫藥氛圍不斷增強，這也是中醫藥治理能力提升的體現。

3 中醫藥治理的效能提升

依據治理要義，中醫藥治理可以理解為政府、市場及社會在發展中醫藥過程中運用法律制度等公共權威及其他治理工具，提升中醫藥服務能力、滿足群眾的中醫藥服務需求。中醫藥治理體系與治理能力現代化既是國家治理現代化的重要組成部分，也是推進健康中國戰略、全面建設小康社會的重要環節，更是增進人民健康福祉、讓中醫藥的特色優勢得以充分發揮的過程。中醫藥治理理念的變遷體現了黨和政府對中醫藥工作的高度重視和科學部署的歷程，政策目標執行的狀況反映了治理能力的逐漸增強的過程，治理方式對中醫藥事業發展產生了直接影響，治理策略重點則是實現有限的中醫藥資源最優投入之選擇。提升中醫藥治理效能是實現中醫藥治理現代化重要途徑。

3.1 構建公平、信任和法治中醫藥治理新格局

中醫藥治理現代化的出發點和基本的價值目標與國家治理現代化具有一致性，即促進公平正義，因此在治理理念上應樹立人本和公平價值觀。

“中醫藥是中華文明瑰寶”，內容涉及預防、醫療、康復及養生等多個方面，要治理好這一復雜綜合體，必須發揮政府主導作用，倡導社會和公眾廣泛參與，近年來雖然政府對中醫藥的財政投入逐年增加，但僅依靠有限的政府財力遠遠不夠，中醫藥的發展需要發揮社會資本的力量，形成政府與社會的協同治理合力。協同理論是探尋復雜系統中各因素或者各子系統之間既相互競爭又相互合作的科學理論[20]；社會資本主要由“社會生活中表現為網絡、互惠規范和信任的特征”所構成[21]，中醫藥治理需要注重增強普遍的社會信任意識，增進治理主體間的互相信任關系，以法治與行政的治理方式對其加強引導和監管，規范利益主體行為。最終形成政府主導、部門協同、社會和公眾廣泛參與的多元化治理主體，以公平、信任為基礎，以法治為保障，以人民為中心的科學高效的中醫藥治理新格局，“社會化、法治化、智能化、專業化的水平不斷提高”[22]，在共同的目標導向下，各治理主體明確任務邊界，各司其責，形成聚力優勢。

3.2 突出中醫藥特色優勢及建設高效信息化治理平臺

中醫藥歷經數千年而經久不衰，主要源于其植根于中華歷史文明所形成的深厚理論和特色優勢[23]。中醫藥的理論體系和臨床思維模式與深厚的中國文化底蘊相融合，早已滲透進社會生活的方方面面，影響著人們的價值理念和行為生活方式。

在當前政府高度重視、民眾極大推崇的中醫藥發展新形勢下，須客觀分析中醫藥的發展定位，順勢而為。在這一理性前提下，首先，中醫藥要明晰自身所特有的優勢，如推廣中醫適宜技術、挖掘中醫優勢病種、拓展中醫治未病和養生理論，并在這些領域深耕細作，才能定位好、發展好中醫藥，做到傳承精華、守正創新。其次，踐行“中西醫并重”的方針，建設中醫藥疫病防控中心，建立中西醫協同的救治機制，發揮中醫藥在重大傳染病防治中的優勢作用。最后，創新“互聯網+中醫藥健康服務”新模式，實現電子處方、電子病歷診療服務環節全覆蓋，探索建立集數據采集、映射、存儲、提取和利用及優化于一體的中醫藥綜合服務和綜合監管治理平臺，提高治理效能。

3.3 以基層為重點并融入鄉村振興和健康中國戰略

《基本醫療衛生與健康促進法》指出：“基本醫療衛生服務，是指維護人體健康所必需、與經濟社會發展水平相適應、公民可公平獲得的，采用適宜藥物、適宜技術、適宜設備提供的疾病預防、診斷、治療、護理和康復等服務。”

這與中醫藥“簡便驗廉”的特性有著天然的契合。在當前鄉村振興和健康中國戰略的整體布局下，在推進“共同富裕”的道路上，中醫藥治理需要進一步強化“中醫基層化、基層中醫化”的發展戰略，以治未病為基礎，醫療、養生、養老和康復等為構筑堅實的城鄉基層衛生健康服務屏障，大力推廣中醫非藥物療法和中醫適宜技術，使之成為維護健康的基本手段，以緩解基層衛生人才和經費緊張境況，并將其與健康扶貧戰略、鄉村振興戰略和健康中國戰略進行融合發展。同時，政府在制度建設、政策引導、經費支持及行業監管等方面的職責落實到位，夯實中醫藥治理的保障平臺。