早產(chǎn)兒低體溫預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

樂瓊，羅黎，吳麗芬，張嵐，康敏

早產(chǎn)兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞及生理機(jī)能發(fā)育不成熟，易受環(huán)境溫度的影響，從子宮娩出后極易發(fā)生低體溫[1]。國外研究報道，44.0%～56.1%早產(chǎn)兒在出生后5 min及轉(zhuǎn)運(yùn)途中會出現(xiàn)低體溫[2]。并且早產(chǎn)兒體溫每下降1℃，死亡率相應(yīng)增加28%[3]。國內(nèi)研究顯示，早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率為6.29%～66.3%[4-5]。世界衛(wèi)生組織將早產(chǎn)兒低體溫分為三類：體核溫度36～36.4℃為輕度低體溫，32～35.9℃為中度低體溫，低于32℃為重度低體溫[6]。低體溫可能會導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦缺血缺氧、低血糖、呼吸衰竭和遲發(fā)性敗血癥等一系列并發(fā)癥[7]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注早產(chǎn)兒低體溫并采取有效措施預(yù)防低體溫的發(fā)生，是提升早產(chǎn)兒生命質(zhì)量、改善臨床結(jié)局的重要舉措。目前，相關(guān)研究[8-10]對早產(chǎn)兒低體溫預(yù)防及管理的臨床實(shí)踐仍在探索之中，臨床操作缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究系統(tǒng)總結(jié)早產(chǎn)兒低體溫預(yù)防及管理的相關(guān)最佳證據(jù)，旨在為規(guī)范早產(chǎn)兒低體溫預(yù)防和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 根據(jù)PIPOST原則構(gòu)建本研究循證護(hù)理問題。按照“6S”證據(jù)模型[11]，自上而下進(jìn)行計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索。中文檢索詞為：新生兒、早產(chǎn)兒，低體溫、體溫，預(yù)防、管理。英文檢索詞為neonatal，preterm，premature infants，hypothermia，temperature，prevention，management。根據(jù)數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)靈活調(diào)整檢索策略并使用邏輯運(yùn)算符。檢索數(shù)據(jù)庫：BMJ Best Practice、UpToDate、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、Cochrane Library、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)及中國知網(wǎng)。檢索時限為建庫至2021年5月30日。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為早產(chǎn)兒；涉及早產(chǎn)兒低體溫預(yù)防及管理的研究；文獻(xiàn)類型包括臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和專家共識；語種限定為中文、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：足月兒；文獻(xiàn)質(zhì)量評價不通過的研究；信息不全或重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價，對有異議之處，與第3名研究者商議，最終達(dá)成納入或剔除文獻(xiàn)的共識。①指南的質(zhì)量評價采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(AGREE Ⅱ)[12]，包含6個領(lǐng)域、23個條目，另外附加2個整體評價條目。每個條目的評分為1～7分，評分越高說明該條目符合程度越高。②系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)評價評估工具(AMSTAR 2)[13]進(jìn)行質(zhì)量評價，該評估工具包含16個評價項(xiàng)目，分別按照“是、部分是、否”進(jìn)行評價。③專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)[14]進(jìn)行評價，該工具包含6個評價項(xiàng)目，分別按照“是、否、不清楚、不適用”進(jìn)行評價。④臨床決策的質(zhì)量評價追溯到對應(yīng)原始文獻(xiàn)的類型選擇相應(yīng)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。⑤從JBI數(shù)據(jù)庫獲取的證據(jù)總結(jié)直接納入。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般特征 本研究初步檢索中英文文獻(xiàn)1 182篇，導(dǎo)入NoteExpress軟件去重后，剩余344篇。由2名研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，剩余36篇。對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)獲取全文，閱讀全文并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價后，納入11篇文獻(xiàn)，其中臨床決策4篇[15-18]、指南2篇[7，19]、證據(jù)總結(jié)1篇[20]、專家共識1篇[21]、系統(tǒng)評價3篇[22-24]。

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入2篇指南。1篇[7]指南的范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨(dú)立性領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為66.67%、55.55%、60.34%、60.34%、64.17%、49.33%，另1篇指南[19]6個領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為83.33%、72.77%、78.57%、61.11%、53.75%、50.00%。2名研究者對2篇指南的總體評分均>5，對“是否愿意推薦該指南”的評價均為“是”。

2.2.2系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入3篇系統(tǒng)評價。1篇[22]除條目5和條目6評價結(jié)果為“否”外，其余均為“是”。1篇[23]除條目2評價結(jié)果為“否”外，其余均為“是”。1篇[24]條目2、條目5～7評價結(jié)果為“否”，其余均為“是”。

2.2.3臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果 共納入4篇臨床決策[15-18]。通過臨床決策[17]追溯1篇指南[25]和2篇系統(tǒng)評價[26-27]；指南[25]6個領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為73.35%、62.03%、46.78%、60.35%、50.47%、43.21%，2名研究者對指南的總體評分均>5，愿意推薦該指南；1篇系統(tǒng)評價[26]條目5、6評價結(jié)果為“否”，其余均為“是”；另1篇系統(tǒng)評價[27]條目16評價結(jié)果為“否”，其余均為“是”。通過臨床決策[15]追溯4篇隨機(jī)對照試驗(yàn)[28-31]，Knobel等[28]的研究條目8評價結(jié)果為“否”，其余均為“是”；Talakoub等[29]的研究條目5、6、8評價結(jié)果為“否”，其余均為“是”；Trevisanuto等[30]的研究條目8評價結(jié)果為“否”，其余均為“是”；Reilly等[31]的研究評價結(jié)果均為“是”。通過臨床決策[16]追溯1篇隊(duì)列研究[32]，通過臨床決策[18]追溯2篇隊(duì)列研究[33-34]。其中，Almeida等[32]的研究，條目4、5評價結(jié)果為“否”，其他條目的評價結(jié)果均為“是”；另外2篇[33-34]所有條目評價結(jié)果均為“是”。

2.2.4專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇[21]專家共識，所有條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.3證據(jù)描述及匯總 本研究邀請2名循證護(hù)理小組專家、3名新生兒科主任醫(yī)師和5名新生兒科專科護(hù)士進(jìn)行2輪專家函詢，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)確定證據(jù)等級與推薦級別。根據(jù)證據(jù)的研究類型將證據(jù)等級劃分為Level 1～5；根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義確定證據(jù)的推薦級別，即A級推薦(強(qiáng)推薦)和B級推薦(弱推薦)[35]。JBI證據(jù)總結(jié)中提取的證據(jù)或按照J(rèn)BI證據(jù)分級系統(tǒng)劃分的證據(jù)，直接引用其對應(yīng)的級別和推薦強(qiáng)度。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時，本研究遵循的原則為高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先。最終從危險因素、評估、測量、預(yù)防及管理措施、培訓(xùn)5個方面進(jìn)行證據(jù)綜合，形成22條最佳證據(jù)，見表1。

表1 早產(chǎn)兒低體溫預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1準(zhǔn)確評估和測量早產(chǎn)兒體溫，有效識別低體溫危險因素 當(dāng)早產(chǎn)兒脫離母親子宮后，如不采取適宜的保暖措施，機(jī)體熱量會向周圍環(huán)境傳遞，引起低體溫。第1條證據(jù)列出了可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒低體溫的危險因素，在護(hù)理過程中需要注意評估，及時識別高危早產(chǎn)兒并去除危險因素。第2、3條證據(jù)主要描述了早產(chǎn)兒的正常溫度和低體溫分類，可幫助護(hù)理人員有效判斷早產(chǎn)兒低體溫風(fēng)險級別，確定護(hù)理干預(yù)的輕重緩急。第4～7條證據(jù)總結(jié)了體溫測量方式。直腸溫度被認(rèn)為最接近人體的核心溫度，但這種測量方式因侵入性操作容易導(dǎo)致感染且在文化觀念上不易被其照顧者所接受；口腔溫度測量需要患兒的配合、專人照看，且體溫計(jì)有破碎的風(fēng)險；紅外線測量容易受到外界環(huán)境因素的影響[36]。目前關(guān)于早產(chǎn)兒體溫測量的最佳部位和最佳工具并沒有一致的結(jié)論，NICE指南[37]建議對早產(chǎn)兒使用電子體溫計(jì)測量腋溫，因其快捷、容易使用，并且易被照顧者接受。電子體溫計(jì)與水銀體溫計(jì)在相同部位測量結(jié)果差異小，是更為理想的體溫測量工具[38]。目前國內(nèi)NICU大多采用電子體溫計(jì)進(jìn)行體溫測量[39]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合早產(chǎn)兒自身情況和臨床情境選擇合適的體溫測量工具和部位。

3.2關(guān)注產(chǎn)房-轉(zhuǎn)運(yùn)-病房多環(huán)節(jié)，規(guī)范早產(chǎn)兒全程低體溫管理 第8～10條證據(jù)總結(jié)了產(chǎn)房早產(chǎn)兒低體溫預(yù)防和管理措施。需要注意的是，推薦產(chǎn)房溫度≥26℃[20]，但產(chǎn)房溫度過高會影響產(chǎn)婦和醫(yī)護(hù)人員的舒適[37]，因此，產(chǎn)房溫度設(shè)置在26～28℃[21]為宜。第11～13條證據(jù)列出了轉(zhuǎn)運(yùn)途中早產(chǎn)兒低體溫預(yù)防和管理措施。強(qiáng)調(diào)在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，進(jìn)行體溫持續(xù)監(jiān)測，使用加熱加濕氣體進(jìn)行呼吸支持。第14～20條證據(jù)總結(jié)了NICU早產(chǎn)兒低體溫預(yù)防及管理措施，對早產(chǎn)兒需要多種策略結(jié)合，如延遲處理胎脂、暖箱溫濕度適中、加溫輸液、母嬰皮膚接觸、集中操作等。馮彥等[40]研究發(fā)現(xiàn)，延遲36～48 h處理早產(chǎn)兒皮膚胎脂，可有效減少散熱，使體溫迅速回升，但是否會帶來皮膚糜爛等問題尚需進(jìn)一步探討。Knobel等[41]建議將暖箱的最初濕度調(diào)節(jié)為80%，這樣，即使暖箱門被打開，箱內(nèi)的平均濕度也夠維持在60%左右。但當(dāng)早產(chǎn)兒體溫穩(wěn)定后，應(yīng)將暖箱濕度調(diào)節(jié)在50%以上[42]。早產(chǎn)兒復(fù)蘇時間較長時，可以考慮在復(fù)蘇過程中測量體溫[7]，目前關(guān)于復(fù)測時間無相關(guān)研究說明，需要進(jìn)一步探索。

3.3定期開展低體溫知識培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員體溫管理水平 第21、22條證據(jù)強(qiáng)調(diào)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行早產(chǎn)兒體溫管理培訓(xùn)與考核。醫(yī)護(hù)人員對早產(chǎn)兒低體溫的認(rèn)知影響早產(chǎn)兒的體溫管理水平。丁玲莉等[8]研究表明，實(shí)施多專科(NICU、產(chǎn)科、產(chǎn)房、手術(shù)室、麻醉科)合作的護(hù)理方案，如制訂標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)方案、對醫(yī)護(hù)人員開展標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、重點(diǎn)管理早產(chǎn)兒易發(fā)生低體溫的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能有效減少早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生。建議從管理層面將體溫管理培訓(xùn)制度化、流程化，提高醫(yī)護(hù)人員的體溫管理水平。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于早產(chǎn)兒低體溫預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，護(hù)理管理者和護(hù)理人員可從危險因素、體溫評估、體溫測量、預(yù)防與管理措施及培訓(xùn)考核幾個方面規(guī)范早產(chǎn)兒低體溫的預(yù)防和管理。但證據(jù)文獻(xiàn)來源以國外文獻(xiàn)為主，考慮因氣候、文化觀念等不同，建議證據(jù)應(yīng)用過程中需對臨床實(shí)際情況進(jìn)行評估，考慮管理者及患兒(和)監(jiān)護(hù)人的意愿以制訂符合實(shí)際的護(hù)理計(jì)劃，改善早產(chǎn)兒結(jié)局。