代謝性疾病從脾胃肝腎論治的臨床思維

蔣里 趙進喜 王世東 倪博然 張華

摘要 脾、胃、肝、腎是人體代謝生理的重要臟腑，脾胃之受納運化、肝之疏泄、腎之氣化共同參與營養物質的合成、分解、轉化，完成體內物質的利用與更新。在飲食、情志、遺傳及體質因素影響下，脾胃肝腎系統失調，會導致肥胖、2型糖尿病、高尿酸血癥、代謝綜合征等代謝性疾病。從脾胃肝腎論治代謝性疾病，強調在健脾、清胃、疏肝、益腎等基礎治法上，關注不同疾病的關鍵臟腑和辨證特點，以期對代謝性疾病的治療提供新思路。

關鍵詞 代謝性疾病;脾胃肝腎;肥胖;代謝綜合征;2型糖尿病;高尿酸血癥

Abstract The spleen，stomach，liver and kidney are important basis of human metabolic physiology.The absorption and transformation function of the spleen and stomach，the dispersion function of the liver and the transformation of the kidney qi participate together in the synthesis and transformation of nutrients，and provide the utilization and renewal of substances in the body.Disorders of the spleen，stomach，liver and kidney system may result in metabolic diseases such as obesity，type 2 diabetes，hyperuricemia and metabolic syndrome under the influence of dietary，emotional，genetic and constitutional factors.Based on the treatment of metabolic diseases by spleen，stomach，liver and kidney，this paper emphasizes the basic treatment of tonifying spleen，stomach，liver and kidney，paying attention to the key viscera and syndrome differentiation characteristics of different diseases，so as to provide a systematic way of thinking for the treatment of metabolic diseases.

Keywords Metabolic diseases; Spleen，stomach，liver and kidney; Obesity; Metabolic syndrome; Type 2 diabetes; Hyperuricemia

中圖分類號：R242;R589文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.01.002

代謝性疾病是新陳代謝的某一個或多個環節障礙導致的代謝紊亂，根據代謝底物的不同可分為產能物質代謝病及非產能物質代謝病，前者以碳水化合物、蛋白質及脂質代謝異常為主，包括糖尿病、肥胖及代謝綜合征，后者以核酸、維生素、磷酸鹽及電解質代謝異常為主，包括高尿酸血癥、痛風及代謝性骨病[1]。代謝性疾病常導致全身多系統繼發性病理生理改變，給患者個人及整個衛生保健體系造成沉重的負擔。中醫學認為，脾胃肝腎是人體代謝生理的重要基礎，脾胃之受納運化，肝之疏泄，腎之氣化參與代謝系統的生理功能，完成營養物質的合成、分解、轉化，完成體內物質的利用與更新，對個體的生存、生長發育和內環境穩定，起著至關重要的作用。因此，代謝性疾病與脾胃肝腎存在密切關系[2]。本文從中醫脾胃肝腎生理病理出發，探討脾胃肝腎在代謝性疾病發生中的重要地位，分析代謝性疾病從脾胃肝腎論治的臨床意義，以期提高中醫臨床療效。

1 脾胃肝腎在代謝性疾病發病中的重要地位

脾胃肝腎失調與代謝性疾病密切相關。就脾胃而言，其一，脾胃主運化水谷，化生氣血。飲食失宜，過嗜醇酒厚味，則脾胃運化失司，內生痰濕、痰火、濕熱，阻痹經絡，傷陰耗氣，導致肥滿、消渴病、痛風等病。現代醫學也認為，長期不良的飲食習慣是代謝性疾病發病的重要因素。這主要表現為現代社會營養物質分配與消耗的不合理，以及個別地域性飲食習慣與飲食攝入對代謝負擔的加重[3]。如脂質的過量攝入，導致三酰甘油在脂肪細胞內過量沉積，脂肪細胞體積增大，反饋性分泌腫瘤壞死因子-α、單核細胞趨化蛋白-1等炎癥介質，誘導炎癥反應和胰島素抵抗，形成“代謝性炎癥”，導致多種代謝性疾病的發生[4]。高脂高能量飲食引起的全身性慢性低度炎癥進一步誘發氧化應激反應及免疫損傷反應，加重代謝性疾病的進展。如Ye等[5]觀察發現，肥胖小鼠脂肪組織中的血氧分壓是正常組的三分之一，細胞內活性氧成分明顯升高。Vandanmagsar等[6]發現，小鼠脂肪組織中募集大量極化的巨噬細胞，激活壞死介導的損傷相關分子模式，釋放高遷移率組蛋白B1、熱休克蛋白等免疫炎癥介質，導致免疫損傷。其二，脾胃為升降之樞，是肥滿、消渴病、痛風等病的核心病位。《難經·四十二難》曰：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五臟。”“散膏半斤”即解剖意義之胰腺，胰腺的部分實體和功能與中醫學脾臟的隱喻認知基本一致[7]，脾之運化升清實際上蘊含了對胰島素的正負反饋調控;脾運失司，則胰島素功能調控失常，出現胰島素抵抗。現代醫學也認為，胰腺功能異常是眾多代謝性疾病發病的共有基礎。正如Stern教授[8]1995年提出的“共同土壤”學說所述，胰島素抵抗是引起代謝系統內多種疾病的共同危險因素，由高胰島素血癥繼發的肥胖是多種代謝性疾病的始動因素。其三，脾胃與腸相連，脾胃的位置、生理病理及在防治疾病方面的作用都與腸道菌群理論相似相通[9]。現代研究顯示，腸道菌群失調是代謝性疾病發病的潛在機制。作為與人體共生的一個重要生態系統，腸道菌群能夠執行多種人體自身不能進行的代謝活動，可通過分解食物中宿主不能完全消化的多糖、蛋白質和脂類物質獲取能量，并產生一系列代謝產物影響宿主健康。腸道微生態系統失衡，腸上皮屏障通透性增加，促進細菌來源的脂多糖或肽聚糖進入腸黏膜固有層和循環系統，達到代謝性內毒素血癥閾值，通過TLR4介導脂肪組織炎癥反應及增加肝臟三酰甘油含量，加重代謝性疾病的發生、發展[10]。

就中醫肝臟而言，其一，肝主調暢情志，若情志失調，肝氣郁結，氣郁化熱，或氣郁痰阻，或郁熱痰火，傷陰耗氣，可變生消渴、脾癉、消癉等病。現代醫學認為，精神刺激及情緒波動是代謝性疾病的誘因或加重因素。情緒異常通過心理應激、精神感覺和運動功能的改變而影響食欲，導致代謝紊亂。臨床可見悲傷或過于興奮易引起肥胖，而神經性貪食患者常具有極度饑餓感[11]。另外，在焦慮、緊張、亢奮等精神應激狀態下，腎上腺髓質及皮質激素分泌過多，通過下丘腦-垂體-腎上腺軸引起交感神經亢奮，誘發外周炎癥引起胰島素抵抗，從而導致機體糖脂代謝紊亂。Meta分析顯示，代謝性疾病和情緒障礙之間存在顯著相關性[12]，意味著抑郁癥會增加肥胖、2型糖尿病和代謝綜合征發病風險。其二，肝主疏泄氣機，影響脾胃功能，參與消化吸收的中間過程。如《素問·經脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”現代醫學認為，肝臟糖脂代謝紊亂是代謝性疾病的中間環節。若肝糖原合成異常，過量儲存，導致體內脂肪酸、膽固醇及磷脂合成速度加快，增加代謝負擔;或肝糖原分解異常，脂質蓄積，則為胰島素抵抗提供中間代謝底物，加重代謝紊亂;或肝臟分泌細胞因子失調，如胰島素樣生長因子-1、血管生成素樣蛋白、成纖維細胞生長因子等合成不足，葡萄糖攝取能力下降，肝糖原及肌糖原的合成減弱，血糖升高，產生胰島素抵抗[13]。臨床觀察發現，代謝綜合征患者常可發現肝臟內三酰甘油堆積和肝胰島素抵抗，這種脂肪堆積伴隨肝胰島素抵抗的肝臟病變通常并非由于乙醇、肝炎、藥物引起[14]。也有學者通過敲除相關細胞因子的表達基因，發現胰島素的敏感性顯著降低，膽固醇和胰島素水平上升，動物模型發生代謝性疾病的風險升高[15]。

就中醫腎臟而言，其一，腎為先天之本，一般認為與遺傳相關。若先天稟賦不足，腎中精氣無以布散，脾胃生化乏源，痰濕積滯，體內脂膏積聚，則可變生肥滿、血濁等代謝病。現代研究顯示，代謝病具有明顯的遺傳易感性及家族易感性。遺傳傾向方面，研究顯示中國漢族人群高尿酸血癥和痛風的發病與SLC28A2基因具有一定關聯性，而低尿酸血癥表型主要由SLC22A12和SLC2A9基因突變引起[16]。家族易感方面，流行病學調查顯示，糖尿病、高血壓、血脂紊亂、肥胖在個別家族中存在明顯聚集現象[17]。其二，腎主藏精，腎中之精影響著個體的生長發育，形體的衰老與腎藏之精的虧虛相關。正如《素問·上古天真論》所述男女生長規律，各自以腎中天癸枯竭、腎氣衰憊為衰老之極。據現代臨床觀察，代謝病發病率也隨年齡的增長而增長，尤以60歲以上的老年人發病率為最高[18]。其三，腎主骨生髓，腎氣充盈則骨正筋柔。現代醫學認為，骨骼分泌的骨鈣素參與代謝性疾病的進展，骨鈣素濃度升高是代謝性疾病風險降低的獨立預測因子[19]。研究發現，應用補腎精、益腎氣的組方思路，能增加骨的堅韌度，加速骨質愈合，減輕糖代謝紊亂[20]。綜上所述，脾胃肝腎系統失調確實應該是代謝性疾病的主要病機。

2 代謝性疾病從脾胃肝腎論治的臨床意義

代謝性疾病如單純性肥胖、2型糖尿病、高尿酸血癥及代謝綜合征，臨床觀察發現多為脾胃肝腎功能失調所致，常表現為肥胖，“大腹垂腴”，多飲多食，口渴多尿，乏力體倦，腰腿酸痛，足趾腫痛等一系列癥狀。相關中醫病證包括肥滿、消渴病、脾癉、消癉、痛風等。脾胃肝腎是此類疾病共同的病位，因此健脾、清胃、疏肝、益腎當為基礎的治法，但應該指出的是，不同代謝疾病又具備不同的病機特點，因此從脾胃肝腎論治的具體辨證選方，自然也應該具體情況具體分析。

2.1 單純性肥胖 單純性肥胖屬脂質代謝性疾病，指體內的皮下和內臟脂肪組織增多，伴體質量增加。中醫認為本病屬“肥滿”“血濁”范疇[21]，為脾胃肝腎功能失調，脾虛不能運化，腎虛蒸騰失司，痰濕內聚，體內膏脂堆積所致的體質量異常增加的病證。諸位醫家或從脾胃，或從肝腎論治此病，如《石室秘錄·肥治法》云：“治肥人之病……不可純補脾胃之土，而當兼補其命門之火。”明確提出脾腎同治以消肥滿。李恒等[22]認為肥胖癥病位以脾胃為主，其次為肝腎，從脾胃肝腎論治，往往療效顯著。徐浩教授認為，血脂的升高多是因為肝脾腎等臟腑功能失調，治療上采用健脾祛濕、疏肝解郁、補腎活血之法[23]。趙進喜教授強調單純性肥胖的治療應在明辨虛實的基礎上，脾胃肝腎并治，重視健脾清胃調肝，輔以化痰除濕、消積導滯;虛證重點健脾補腎，兼以化痰除濕[24]。

2.2 2型糖尿病 2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）是胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。傳統“二元論”認為，2型糖尿病是胰腺疾病，發病機制在于胰島B細胞功能缺陷和胰島素抵抗。其后“三英會”觀點認為，T2DM主要是由于3個重要器官組織的作用所致：其一，胰島B細胞的胰島素分泌缺陷。其二，肌肉組織葡萄糖攝取減少。其三，肝糖輸出增加。強調基礎肝糖輸出與空腹血糖密切相關，肝組織是決定疾病嚴重程度的關鍵。2008年班廷獎獲獎者De Fronzo教授于美國ADA年會上闡述T2DM“八重奏”新認識，增加腸促胰島素效應減弱、腎小管對葡萄糖的重吸收增加等新機制，將T2DM視為多系統病變，尤與胰腺、胃腸、肝臟、腎臟等組織器官相關[25]。T2DM相當于中醫“消渴病”，與“脾癉”“消癉”關系密切，中醫學自古就將糖尿病視為全身病變，且重視脾胃肝腎的發病地位。《黃帝內經》時期強調消渴病病位在肝脾胃，如《靈樞·五變》曰：“剛者多怒，怒則氣上逆……故為消癉。”肝主怒，強調消癉發病與肝氣上逆有關。《素問·奇病論》云：“五氣之溢也，名曰脾癉……津液在脾，故令口甘也。”認為脾癉之病機以脾為中心。《素問·陰陽別論》云：“二陽結謂之消。”“二陽”即陽明胃腸，強調消渴病以胃腸為主要病位。張仲景進一步完善消渴病與脾胃肝腎的關聯，其一，以脾胃作為消渴病重要的發病基礎，如《金匱要略·辨消渴小便不利病脈證并治篇》云：“趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即為消谷而大堅。氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴。”趺陽脈候胃氣，趺陽脈浮而數則胃熱，胃強脾弱，脾不能為胃行其津液，發為消渴病。其二，以肝氣作為消渴病重癥表現，《金匱要略·辨消渴小便不利病脈證并治篇》云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐。”消渴病重癥所見，肝氣橫逆犯脾，肝胃氣逆，故氣上撞心，飲食則吐，與現代糖尿病酮癥酸中毒類似[26]。其三，完善腎虛消渴的證治，《金匱要略·辨消渴小便不利病脈證并治篇》云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”指出腎虛消渴病臨床特點是多飲多尿，當以溫陽化氣之腎氣丸治療。故消渴病當從脾胃肝腎論治。近代醫家張錫純認為“膵為脾之副臟”，“消渴一證，古有上中下之分，謂皆起于中焦而及于上下”，創立名方玉液湯，強調從脾論治。施今墨先生認為應該把健脾助運與滋腎養陰放到同等重要的地位，重視脾腎兩治[27]。高思華教授提出肝脾腎同調干預2型糖尿病[28]，創復方降糖消渴顆粒，實驗及臨床研究均證實其有效[29-30]。龔燕冰教授從糖尿病的飲食基礎、情緒因素和遺傳易感性出發，認為糖尿病屬中醫肝脾腎同病，治療過程當貫穿滋腎強腎、養肝疏肝、健脾助運的治療法則[31]。趙進喜教授在此基礎上，提出了糖尿病脾胃肝腎的核心病位和火熱傷氣的基本病機[32]，并補充標本同治的治療思路，認為標證以脾胃濕熱、胃腸結熱、肝經郁熱為主，本證以肝腎陰虛、氣陰兩虛為主[33];本團隊以脾胃肝腎同治為基礎創制消渴方，標本同治，干預2型糖尿病及其并發癥，療效確切[34]。

2.3 高尿酸血癥 高尿酸血癥是由于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙所致的異常高尿酸值，嚴重者發展為痛風，表現為反復發作性關節炎、痛風石形成和關節畸形，個別累及腎臟可引起慢性間質性腎炎和尿酸性腎石病。中醫學認為，高尿酸血癥的基本病機為過食醇酒厚味，脾胃濕熱內生，阻痹經絡氣血，脾胃肝腎是其發病的核心病位。趙進喜教授提出痛風病脾胃肝腎內傷致病說，認為脾胃濕熱為發病基礎，久病遷延損及肝腎，則筋骨失養，肢體廢用，腎元受損，而成關格危侯，脾胃肝腎病變貫穿病情終始[35]。臨床觀察發現，無癥狀高尿酸血癥以及脾、腎、肝的虛證和肝、胃的實證為主，痛風性關節炎以脾胃濕熱阻絡最多，痛風性腎病常見腎氣虧虛證、脾腎兩虛證、腎虛精虧證等[36]。治療強調分病分期論治，痛風性關節炎當重視柔肝通絡，痛風性腎病當重視三維護腎、升清降濁;急性期應清泄結合，使脾胃濕熱之邪前后分消，慢性期應理氣活血，令肝腎筋骨通利;濕熱煎熬成石者，散結化石、調氣機、利尿排石[37]。

2.4 代謝綜合征 代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MS）是多種代謝異常發生在同一個體的臨床狀態。這些代謝異常包括糖耐量減低或糖尿病、向心性肥胖（腹型肥胖）、脂代謝紊亂、高血壓等。高思華教授認為，脾不升清是MS發病核心，與腎實、腎虛和肝失疏泄共同影響著氣血津液的正常輸布，治療MS當注重肝脾腎系統同調[38]。王坤玲和王建清[39]也認為，MS先期病在肝脾胃，后期病在腎。趙進喜教授[40]強調脾虛濕盛是MS發生的始動因素，肝失疏泄是MS發展的加劇因素，腎虛是MS發生的內在因素，又是其后期虛損變證的關鍵因素，治療MS應強調脾胃肝腎同治，注重脾胃濕熱、胃腸結熱、肝經郁熱、腎陰虧虛等證候辨治。

總的說來，人體代謝生理與脾胃肝腎密切相關，脾胃肝腎失調是單純性肥胖、2型糖尿病、高尿酸血癥、代謝綜合征等多種代謝性疾病發病的共同基礎，因此從脾胃肝腎論治應是代謝性疾病的基本臨床思維。臨床具體應用過程中，一方面，應該強調多個臟腑的兼顧調理，另一方面，由于患者體質不同，代謝性疾病不同，臨床階段不同，臨床證候不同，調治的重點應該靈活掌握。如肥胖當明辨虛實，虛證重在健脾除濕，方藥可用參苓白術散合平胃散加減;兼腎虛者當兼以補腎化氣，方藥可配合腎氣丸、五苓散等;實證重點清胃調肝，兼以行氣導滯，方藥可用小承氣湯合保和丸加減;氣郁痰阻者，兼以化痰行氣，方藥可配合越鞠丸、半夏厚樸湯等。2型糖尿病當分清標本，標證重在清脾胃濕熱、胃腸結熱或肝經郁熱、痰熱中阻，方藥可用黃連平胃散合四妙丸、增液承氣湯合三黃丸、丹梔逍遙散、小陷胸湯、黃連溫膽湯等。本證重在益氣養陰，方藥可用增液湯合六味地黃丸、參苓白術散、參芪地黃湯合生脈散、加味腎氣丸等。高尿酸血癥當辨病分期，當重視健脾除濕、分消濕熱，臨床常用二妙散、三妙散、四妙散及上中下通用痛風方等方劑。代謝綜合征則當強調脾胃肝腎同治，重視健脾、清胃、疏肝、益腎，方藥可用六君子湯、清胃散、大柴胡湯、腎氣丸等，重視化痰除濕、活血化瘀等法，隨證選用二陳湯、桃紅四物湯等。

3 結語

代謝性疾病與脾胃肝腎關系密切。其與脾胃的關聯在于飲食、胰島素抵抗及腸道菌群等內容，其與肝臟的關聯在于情緒、糖脂代謝、細胞因子分泌等內容，其與腎臟的關聯在于遺傳、年齡及激素水平等內容。從脾胃肝腎論治代謝性疾病，強調在健脾、清胃、疏肝、益腎等基礎治法上，應該關注不同疾病的關鍵臟腑和具體辨證特點，或側重于健脾，或側重于清胃，或側重于疏肝，或側重于補腎，如此才能凸顯中醫治療對代謝性疾病的活法圓機，必然有利于臨床療效的提高。

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（2021-11-06收稿 本文編輯：吳珊）