微小殘留病與多發性骨髓瘤患者預后關系的分析

曹 波 徐 征

多發性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)屬于一種惡性血液腫瘤，由漿細胞浸潤和克隆性增殖所誘發，其主要特征為骨髓異常增生且伴有多灶性增殖[1]。MM作為第二常見的血液系統惡性腫瘤，大約占血液系統惡性腫瘤的13%，我國每年發病率約為1/100 000[2]。目前，針對MM的治療方案取得了不錯的進展，經積極規范化治療能夠顯著提高MM緩解率，約有75%的初診患者可取得良好的部分緩解(partial response，PR)及以上療效，從而延長其生存時間[3]。但不同患者預后仍然存在差異，其中治療緩解后遺留的微小殘留病(minimal residual disease，MRD)是復發的主要原因[4]。積極監測MRD不僅能夠有助于預測MM復發，還可為MM患者治療療效評估和預后判斷提供參考。多參數流式細胞術(multiparameter flow cytometry，MFC)是目前檢測MM患者MRD的主要手段之一[5]。國外報道[6]表明，通過MFC檢測MRD對初診/復發、移植/非移植或細胞遺傳學高危MM患者均具有一定的應用價值。故通過MFC檢測MRD及分析MRD與MM患者預后生存的關系可能具有重要意義。本研究通過收集113例MM患者MRD、細胞遺傳學狀況以及生存時間等資料，以明確影響患者生存預后的因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年1月信陽市中心醫院收治的113例MM患者，男性74例，女性39例；年齡40～77歲，平均(58.41±8.83)歲。納入標準：①符合《中國多發性骨髓瘤診治指南(2017年修訂)》[7]有關MM診斷標準；②初診患者，此前未進行任何化療治療；③隨訪資料齊全。排除標準：①心肺功能較差且無法耐受化療者；②髓外病變者。全部患者均接受規范化治療。

1.2 MFC檢測 全部患者均于初診時通過MFC檢測MRD，誘導治療期間每2周評估治療療效，并且通過MFC復查MRD，誘導以及強化治療完成后每3個月通過MFC復查MRD，1年后每6個月通過MFC復查MRD。MRD采用8色2管法，檢測敏感度為10-4～10-5，具體檢測方法參照文獻[8]。MRD陰性：≥200 000個有核細胞中檢測到<20個克隆性異常漿細胞。

1.3 療效評估 按2016年國際骨髓瘤工作組(International Myeloma Working Group，IMWG)療效標準[9]進行臨床療效評估，包括嚴格完全緩解(strict complete response，sCR)、完全緩解(complete response，CR)、非常好的部分緩解(very good partial response，VGPR)、PR、疾病穩定(stable disease，SD)、疾病進展(progressive disease，PD)。

1.4 隨訪 以門診、住院以及電話等多種形式進行隨訪，隨訪截止時間為2020年12月，隨訪6～48個月，中位隨訪時間26個月。無進展生存時間(progress free survival，PFS)定義為MM患者開始治療時間至患者疾病進展或死亡之間的時間，總生存時間(overall survival，OS)定義為MM患者開始治療時間至患者死亡或最后一次隨訪之間的時間。

2 結果

2.1 一般情況 期間共進行MRD檢測396次，平均檢測3.5次。113例MM患者中，通過MFC檢測發現，治療后有67例(59.29%)為MRD陰性，82.09%(55/67)患者在誘導治療后6個月內達到MRD陰性，達到MRD陰性時間為治療后1.8～25個月，中位時間4個月，MRD陰性時間>4個月患者和MRD陰性時間≤4個月患者PFS和OS比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 MRD狀態與MM患者臨床特征的關系 MRD陽性與陰性MM患者在性別、年齡、M蛋白類型、血清LDH水平、骨髓漿細胞計數(bone marrow plasma cells，BMPCs)、細胞遺傳學危險分層、疾病修訂版國際分期系統(revised international staging system，RISS)分期方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而在誘導治療是否含硼替佐米、是否接受ASCT及是否接受維持治療方面對比，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 MRD狀態與MM患者臨床特征的關系[例(%)]

續表1

2.3 113例MM患者預后生存情況 113例MM患者中位隨訪26個月，死亡37例，生存76例，患者總生存率為67.26%，無進展生存率為49.56%。

2.4 MM患者預后生存的Cox回歸分析 單因素分析結果顯示，細胞遺傳學危險分層(高危)、MRD狀態(陽性)是影響MM患者預后不良的因素。見表2、3。

表2 MM患者PFS的單因素分析

表3 MM患者OS的單因素分析

以生存狀態為因變量(死亡=1，存活或失訪=0)，以單因素分析中有統計學意義的預后生存因素為自變量(細胞遺傳學高危=1，細胞遺傳學標危=0；MRD陽性=1，MRD陰性=0)，通過向前逐步回歸法進行MM患者預后生存的多因素Cox回歸分析，結果顯示，細胞遺傳學高危、MRD陽性是影響MM患者預后的危險因素。見表4、5。

表4 MM患者PFS的多因素Cox回歸分析

表5 MM患者OS的多因素Cox回歸分析

Kaplan -Meier生存分析，MRD陰性組中位PFS為38個月(95%CI：35.314～41.582)，MRD陽性組中位PFS為29個月(95%CI：24.698～33.974)，兩組患者PFS生存曲線比較，差異有統計學意義(log-rankχ2值=5.911，P=0.015)；標危組中位PFS為47個月(95%CI：46.245～48.117)，高危組中位PFS為29個月(95%CI：26.374～32.836)，兩組患者PFS生存曲線比較，差異有統計學意義(log-rankχ2值=9.725，P=0.002)。見圖1、2。

圖1 MRD陽性與陰性MM患者PFS生存曲線

圖2 標危和高危MM患者PFS生存曲線

Kaplan -Meier生存分析，MRD陰性組OS為42個月(95%CI：39.776～44.994)，MRD陽性組OS為34個月(95%CI：29.337～38.271)，兩組患者OS生存曲線比較，差異有統計學意義(log-rankχ2=9.725，P=0.002)；標危組OS為46個月(95%CI：44.403～47.691)，高危組OS為33個月(95%CI：28.112～37.905)，兩組患者OS生存曲線比較，差異有統計學意義(log-rankχ2=19.408，P<0.001)。見圖3、4。

圖3 MRD陰性與陽性MM患者OS生存曲線

圖4 標危組和高危組MM患者OS生存曲線

3 討論

近年來，隨著對MM生物學機制的深入研究以及新藥的開發和ASCT技術的日趨成熟，使MM患者的治療取得了進展，提升了CR率，延長了MM患者的PFS和OS[10]。但研究[11]指出，即使達到sCR仍然有相當高比例的患者復發，提示經過有效治療后患者體內仍可能存在惡性骨髓瘤細胞，也即MRD。因此，MRD檢測對于判斷疾病治療效果、評估預后以及預測MM復發方面具有重要意義。

MFC是檢測MRD的主要方法之一，該方法具有適用范圍廣、靈敏度高以及花費低等優勢[12]。本研究通過采用MFC對治療后的113例MM患者進行MRD檢測發現，59.29%的患者為陰性，這與既往研究[13]相符。本研究達MRD陰性中位時間為治療后4個月，提示可將治療后4個月作為觀察MM患者MRD的時間節點。多項證據[14-16]表明，在初診/復發、移植/非移植MM患者中，MFC檢測MRD陰性均能夠作為預測PFS和OS的有效指標。本研究結果顯示，MRD陰性組和MRD陽性組中位PFS、OS比較，差異均有統計學意義，提示MRD狀態可能與MM患者治療后預后生存有關。本研究結果還顯示，細胞遺傳學危險分層標危MM患者PFS、OS明顯長于高危者。進一步多因素Cox回歸分析結果顯示，細胞遺傳學高危、MRD陽性是影響MM患者治療后預后生存的獨立危險因素。臨床上需格外重視細胞遺傳高危及MRD陽性MM患者，并及時對其進行干預治療。既往文獻研究[17]表明，細胞遺傳學高危與MM患者預后生存緊密相關。亦有報道[18]指出，不同細胞遺傳學危險度MM患者MRD與其預后有一定關系。另外，報道[19]表明，MRD陰性伴細胞遺傳學高危患者PFS和OS均優于MRD陽性伴細胞遺傳學高危患者，但MRD陰性不伴細胞遺傳學高危患者和MRD陽性不伴細胞遺傳學高危患者PFS和OS比較，差異均無統計學意義，提示MRD陰性患者治療后預后可能與細胞遺傳學標危無顯著關系，但對于MRD陽性且伴細胞遺傳學高危的患者需引起重視，可能需要盡早加強治療。而Li等[20]研究顯示，對于細胞遺傳學標危患者或細胞遺傳學高危患者，MRD陰性患者PFS和OS均長于MRD陽性患者，但MRD陰性伴細胞遺傳學高危患者和MRD陽性伴細胞遺傳學標危患者在PFS和OS方面無顯著差異，MRD陽性和細胞遺傳學高危是MM患者的獨立預后因素，MRD陰性還可改善細胞遺傳學高危MM患者不良預后。故通過MFC檢測MRD在MM患者治療后預后生存評估中具有可行性。同時，本研究結果顯示，MRD陽性患者誘導治療含硼替佐米、接受ASCT及維持治療均低于MRD陰性患者，表明不同治療方案可能影響MRD，誘導治療含硼替佐米、接受ASCT和進行維持治療可能是通過促進MM患者達到MRD陰性，從而改善患者治療后生存預后，與Lahuerta等[13]報道一致。但本研究未對接受不同方案治療患者的PFS和OS進行分析，有待進行深入分析探討。

綜上所述，MRD陽性可影響MM患者生存預后，誘導治療含硼替佐米、接受ASCT及進行維持治療具有一定改善作用，通過MFC檢測MRD評估患者治療后生存預后至關重要，從而為個體化治療提供根據。但本研究仍存在一定的局限性，所納入病例數相對有限，且MRD檢測尚缺乏統一標準，仍需不斷完善相關檢測技術，開展大樣本和多中心有關MRD檢測的研究，從而為臨床實踐提供更加可靠的依據。