ICU病人醫療器械壓力性損傷相關臨床實踐指南的質量評價與內容分析

李紫芬，歐玉蘭，王 潘，劉春桃，陳 茜，李詠妮

1.南華大學護理學院，湖南 421001；2.南華大學附屬第一醫院

醫療器械相關性壓力性損傷(medical device related pressure injury，MDRPI)是指由于使用用于診療或治療的醫療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫療器械形狀一致[1]。隨著衛生科學的發展和醫療器械的普及，MDRPI已經成為一個新的挑戰，特別是在重癥監護病房(ICU)[2]。ICU病人由于活動能力下降、感知覺下降、血流灌注減少以及支持性醫療器械使用率較高，使該類病人發生MDRPI的風險更高[3]。國外Barakat-Johnson等[4]通過搜索2000年—2017年的電子數據庫，發現ICU病人MDRPI的發生率從0.9%上升到41.2%。MDRPI的發生不僅給病人帶來疼痛、不適、感染風險，延長住院時間和增加治療費用，甚至引起醫療糾紛[5-6]。目前，國內外壓力性損傷的各項管理指南中，涉及了MDRPI的部分內容，但未進行系統整理，無法對臨床實踐進行有效指導。本研究將采用相關評價工具對國內外發布的MDRPI臨床實踐指南進行質量評價，并對納入的推薦意見進行整合與內容分析，旨在構建科學、可行的ICU病人MDRPI預防方案，以促進護理人員對MDRPI的預防與管理。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索國內外指南網站、專業協會網站以及部分數據庫。檢索的指南網站包括安大略省注冊護士協會(RNAO)、蘇格蘭校際指南網(SIGN)、新西蘭指南網(NZGG)、美國國家臨床指南中心(NGC)、國際網絡指南(GIN)、英國國家衛生醫療質量標準署(NICE)、醫脈通指南網；專業協會網站有美國國家壓瘡咨詢委員會(NPIAP)、歐洲壓瘡咨詢委員會(EPUAP)、泛太平洋壓力性損傷聯合會(PPPIA)、澳大利亞傷口管理協會(AWMA)、新西蘭傷口護理協會(NZWCS)；數據庫包括PubMed、the Cochrane Library、EMbase、循證衛生保健中心(JBI)數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫。英文檢索詞：“pressure injury”“pressure ulcer”“pressure sore”“pressuredamage”“device-related”“medical device”“medical device related”“prevent*”“reduce*”“assess*”“nurse*”“guideline*”“guidance*”“consensus”。中文檢索詞：“壓瘡”“壓力性損傷”“褥瘡”“壓傷”“醫療器械”“醫療設備”“醫源性”“預防”“降低”“評估”“護理”“指南”“共識”。采用MeSH主題詞加自由詞相結合的方式進行高級檢索，以(“pressure injury”OR“pressure ulcer”OR“pressure sore”OR“pressuredamage”)AND(“device-related”OR“medical device”OR“medical device related”)AND(“prevent*”OR“reduce*”OR“assess*”OR“nurse*”)AND(“guideline*”OR“guidance*”OR“consensus”)為英文檢索式。以(FT=醫療器械 OR FT=醫療設備OR FT=醫源性)AND(SU=壓瘡 OR SU=壓力性損傷 OR SU=褥瘡OR SU=壓傷)AND(FT=預防OR FT=降低OR FT=評估OR FT=護理)AND(TI=指南 OR TI=共識)為中文檢索式。檢索時限為建庫至2020年11月1日。

1.2 指南選擇

納入標準：①國內外公開發表的壓力性損傷中文、英文指南，包括循證指南、專家共識的指南；②指南涉及MDRPI的預防和護理內容；③適用人群為ICU病人；④對已經更新的指南納入最新版；⑤指南內容完整，包括指南名稱、推薦意見、證據來源、證據級別和參考文獻等信息。排除標準：①重復發表的指南；②指南解讀；③無法獲取全文的指南。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名評價者按照納入與排除標準獨立完成文獻篩選和資料提取，并交叉核對。如遇不一致意見時，請第3名評價者進行裁定。首先閱讀文獻題目、摘要，剔除不相關、重復、無法獲取全文及非指南文獻，進一步閱讀全文，以確定是否納入。資料提取內容包括指南和共識的基本信息、MDRPI的預防和護理相關內容。

1.4 指南質量評價方法

由2名經過循證培訓的評價者采用AGREE Ⅱ[7]對循證指南進行質量評價，主要包括指南的范圍與目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性和獨立性，共6個領域，23個條目。每個條目均采用Likert 7級評分法，從1分“非常不同意”到7分“非常同意”，每個領域的得分等于該領域每個條目評分的總和，并對該總分進行標準化處理，每個領域的標準化得分 =(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%，標準化得分越高，表示指南質量越高。根據標準化得分將評價結果分為3個推薦級別，A級：6個領域標準化得分均≥60%；B級：3個及以上領域標準化得分≥30%；C級：超過3個及以上領域標準化得分<30%[8]。專家共識則采用JBI專家共識評價標準進行評價[9]，包括6個條目，其評定選項為是、否、不清楚和不適用。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0計算組內相關系數(ICC)檢驗2名評價者間的一致性。ICC≥0.75表示一致性較好；ICC 0.40～<0.75為一致性一般；ICC<0.40說明一致性較差[10-11]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

經過計算機檢索，初步檢索到文獻202篇，通過閱讀題目和摘要，納入91篇；閱讀全文，最終納入符合標準的指南5篇[12-16]，指南篩選過程及結果見圖1。

圖1 指南篩選流程圖

2.2 納入研究的基本信息

最終納入3篇循證指南[12-14]及2篇專家共識[15-16]。納入指南基本信息見表1。

表1 納入研究的基本信息

2.3 納入指南的質量評價結果

2.3.1 循證指南質量評價結果及評價者一致性

納入循證指南的6個領域標準化得分見表2，評價結果為A級1篇，B級2篇。經一致性檢驗，結果顯示ICC系數分別為0.837，0.806，0.908，表明質量評價的結果較為可信，詳見表3。

表2 納入指南的質量評價結果

表3 納入指南評價結果的一致性檢驗結果

2.3.2 專家共識評價結果

納入的2篇專家共識真實性較高，詳見表4。

表4 納入專家共識質量評價結果

2.4 納入指南護理實踐內容分析

納入的5篇文獻，整合了30條推薦意見，將其歸納為MDRPI的評估、預防、教育與培訓，推薦意見匯總詳見表5。

表5 ICU病人MDRPI臨床實踐指南護理實踐推薦意見匯總表

(續表)

3 討論

3.1 納入ICU病人MDRPI護理相關指南的結果

MDRPI相關指南的評價結果顯示，目前納入的指南質量中等，且均來自國外專業協會。此次納入指南較少，循證指南僅有3篇，1篇A級推薦、2篇B級推薦。循證指南采用AGREE Ⅱ進行評價，經檢驗ICC系數分別為0.837，0.806，0.908，一致性較好。循證指南的總體質量中等，在范圍與目的、參與人員、清晰性3個領域得分較高，但在嚴謹性、應用性、獨立性方面有待提高。與Jiny等[17]的研究結果較相似，原因可能是指南制定者大部分是從事壓力性損傷研究的專家，對于該方面的相關知識鉆研頗深，因此，在制定指南時對于范圍與目的劃分較明確，清晰性也較高。由于MDRPI的研究是近幾年才逐漸受到重視，臨床上對于MDRPI缺乏一定的實踐研究，這就導致在指南制定時嚴謹性不夠；此外指南在制定時未明確指出相關利益沖突對指南開發的影響及處理。未來應強化指南制定的嚴謹性和獨立性，在使用質量評價工具對證據及推薦意見進行分析時應詳細闡述這兩方面，今后還應說明相關利益沖突對指南開發的影響和處理，以保證其獨立性。指南制定者多來自國外發達國家，在MDRPI相關內容的制定時缺乏對各方面因素的考慮，如國家政策、各國經濟水平、文化差異等，因此建議指南制定者在制作指南時要全面考慮應用的障礙與促進因素，尤其注重指南的實用性與推廣性。在納入的2篇專家共識中，整體質量較好，均標注了觀點來源，具有一定的代表性。本研究所納入的指南并非為專門闡述MDRPI預防與管理，其中僅有壓力性損傷指南中的部分內容或只涉及與呼吸裝置、鼻胃管相關的壓力性損傷，而MDRPI涉及的醫療器械種類繁多，如監測裝置(脈氧夾、血壓袖帶)、固定裝置(石膏、牽引支架)等接觸部位更換頻率未見準確描述，因此缺乏一定的全面性，未來指南可進行更專業性、全面性、針對性的制定，以更好地指導臨床工作。

3.2 ICU病人MDRPI護理指南相關的推薦意見

沒有單一的干預措施可以降低MDRPI的發生。因此，減少或降低MDRPI的發生必須針對各個方面。通過對MDRPI護理推薦意見的提取與整合分析，主要從評估、預防、教育與培訓3個方面明確了推薦意見，具體包括風險因素、皮膚評估、醫療器械的選擇與佩戴、預防性敷料以及培訓等，這為ICU病人MDRPI預防與護理提供了科學依據。本研究共納入5篇指南。在評估方面，有3篇指南重點強調風險因素與皮膚的評估[12，15-16]，說明關注MDRPI的風險因素尤為重要，而且對于皮膚評估的內容及頻率可參照相關指南要求進行。其中，1篇指南[16]強調了與呼吸裝置相關的醫療器械在皮膚評估時的注意要點，如評估的時間、部位等。預防則從醫療器械的選擇、佩戴與固定，壓力再分布，預防性敷料的使用3個環節進行闡述，說明在醫療器械的選擇上，應結合臨床實際與病人情況進行考慮，為病人選擇對皮膚組織損傷最小且大小、形狀合適的醫療器械，這要求院方與醫療器械開發商在合作的基礎上加強聯系，就器械在使用時出現的問題進行探討及改進，以減少病人在使用醫療器械時發生壓力性損傷。同時，指南還強調護理人員應掌握不同醫療器械的佩戴與固定方式，使病人獲得舒適感并減少MDRPI的發生[12]。通過制作教育海報的指導方法，詳細描述鼻胃管固定裝置的步驟，使其更好地固定[13]。臨床上使用的醫療器械種類繁多，其佩戴與固定方式不一，護理人員應根據臨床實踐不斷創新各類醫療器械的佩戴與固定方式。2篇指南[12，16]指出，醫療器械的重新定位以及預防性敷料的使用，可在一定程度上減輕壓力。因此，在臨床工作中，護理人員可結合病人病情以及醫療器械放置時長進行位置調整，以減輕醫療器械對接觸部位的長時間壓迫；在使用預防性敷料時，不僅要考慮敷料與醫療器械所在解剖位置的吻合，還要避免過度使用多層敷料增加額外壓力。此外，2篇指南[14-15]提出，通過教育與培訓來加強臨床護理人員對MDRPI的認知是十分必要的。而且，結合國內外發表的相關指南來制定符合各醫療機構的MDRPI預防實踐手冊來指導臨床工作對于降低ICU病人MDRPI發生率也有一定的作用。

4 小結

MDRPI的預防與護理指南整體質量中等，其推薦意見為構建我國ICU病人MDRPI預防方案提供了一定的證據來源和參考依據。本研究僅納入中、英文發表的指南，可能漏掉其他語種的指南，因此存在一定的偏倚性。國際上對于MDRPI的研究日益重視，而我國目前尚缺乏高質量的MDRPI預防與護理實踐指南，故在保障病人安全的情況下，通過循證制定適用于我國國情、科學、有效、可行的MDRPI預防與管理指南十分必要，其可為進一步規范ICU病人MDRPI的預防和管理，降低MDRPI的發生率提供參考依據。