棒連接翻修術治療腰椎術后鄰椎病的臨床療效

胡津銓，王 晨，顧一飛，葉傳禹，王新偉*，袁 文*

1.海軍軍醫大學長征醫院骨科，上海 200003

2.蘇州大學附屬第二醫院醫務部，蘇州 215004

隨著人口老齡化的加劇，腰椎退行性病變逐年增加，腰椎手術量亦逐年上升。改良經椎間孔入路腰椎椎間融合術（TLIF）是目前治療腰椎退行性疾病的主要術式，其手術技術廣泛普及、療效確切，近年來備受關注［1］。鄰椎病（ASD）是腰椎融合術后潛在的長期并發癥，嚴重者可能需手術干預［2］。鄰椎病是指手術節段相鄰的一個或多個節段出現新的退行性病變，可產生神經根壓迫、脊髓損傷或節段不穩定，同時伴有相關臨床癥狀。據文獻［3-4］統計，約5.0% ~ 15.0%鄰椎病需手術翻修。對于鄰椎病，傳統的翻修手術是拆除原連接棒后，在鄰近病變節段置釘，減壓植骨融合后重新放入新的連接棒，連接2次手術的螺釘。這種傳統的翻修手術存在出血量大、創傷大等缺點［5-6］。本研究采用新型棒連接器使新連接棒與原連接棒平行放置的方法治療腰椎術后鄰椎病，并評估比較棒連接翻修術和傳統棒替換翻修術對腰椎術后鄰椎病的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①既往因腰椎退行性疾病行腰椎后路融合術；②經影像學檢查（X線、CT或MRI）結合病史及體格檢查，證實是鄰近節段椎間盤突出或韌帶肥厚引起椎管狹窄；③經3 ~ 6個月非手術治療無效，或不能接受非手術治療，或反復發作；④術前經神經根阻滯明確責任節段。排除標準：①伴精神或神經系統疾病；②有腫瘤及脊柱外傷病史。根據上述標準，納入2018年1月—2020年9月海軍軍醫大學長征醫院收治的腰椎融合術后鄰椎病患者34例，其中17例采用常規棒替換翻修術治療（替換組），17例采用新型棒連接器進行棒連接翻修術（連接組）。替換組17例，其中男10例、女7例，年齡為（62.03±12.14）歲，病程為（12.18±6.52）個月；6例為一側根性癥狀，11例為間歇性跛行癥狀；單節段12例，雙節段4例，三節段1例；T12/L1節段2例，L1/L2節段3例，L2/L3節段5例，L3/L4節段6例，L4/L5節段3例，L5/S1節段4例。連接組17例，其中男9例、女8例，年齡為（66.18±13.93）歲，病程為（11.41±5.33）個月；4例為一側根性癥狀，13例為間歇性跛行癥狀；單節段10例，雙節段6例，三節段1例；T12/L1節段2例，L1/L2節段3例，L2/L3節段6例，L3/L4節段7例，L4/L5節段3例，L5/S1節段4例。由于棒連接器為強生公司產品并與其連接棒匹配，對于首次手術使用強生內固定器的患者，翻修時優先納入連接組。

1.2 手術方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，術中透視定位手術節段并標記切口線，消毒鋪巾，沿切口線依次切開皮膚、皮下組織，骨膜下剝離椎旁肌至小關節突與橫突交界處，剝離及手術操作過程遵循由正常組織到瘢痕組織的原則，電刀避免過深而損傷硬膜。連接組手術暴露的范圍為鄰椎病的病變節段及原連接棒的近端，在鄰近椎體置入椎弓根螺釘，對病變節段行減壓植骨融合后，將連接器放置于近端2枚螺釘之間的連接棒上，新連接棒連接在新置入的椎弓根螺釘及棒連接器上，與原連接棒平行放置。替換組手術暴露的范圍為鄰椎病的病變節段及原連接棒全長，術中充分暴露后取出原連接棒，在鄰近椎體置入椎弓根螺釘，并對病變節段行減壓植骨融合術后，用新連接棒連接新置入的椎弓根螺釘及原椎弓根螺釘。手術結束時注意充分止血，用大量生理鹽水沖洗傷口，注意肌肉及瘢痕組織的復位及縫合，放置引流管并注意引流通暢。

1.3 療效評價及隨訪

記錄手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間，統計并發癥（腦脊液漏、切口感染、神經功能下降等）。術中出血量以麻醉記錄為準，術后引流量以術后72 h護理記錄為準。所有患者于術前及術后2、6、12個月門診或電話隨訪，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］、Oswestry功能障礙指數（ODI）［8］進行療效評估，并行正側位X線檢查。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用配對樣本t檢驗，計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，所有患者隨訪超過12個月。連接組術中出血量、術后引流量明顯少于替換組，手術時間短于替換組，差異均有統計學意義（P< 0.05，表1）。2組術后各時間點VAS評分和ODI均較術前顯著改善，術后2個月時連接組VAS評分和ODI優于替換組，差異均有統計學意義（P< 0.05，表1）。

表1 2組圍手術期相關指標Tab. 1 Perioperative related indexes of 2 groups n=17，

表1 2組圍手術期相關指標Tab. 1 Perioperative related indexes of 2 groups n=17，

注 ：*與替換組相比，P < 0.05 ；△與術前相比，P < 0.05。Note ：* P < 0.05，compared with replacement group ；△ P < 0.05，compared with pre-operation.

組別Group初次手術融合節段Primary surgical fusion segment再次手術節段Reoperation segment手術時間/min Operation time/min術中出血量/mL Intraoperative blood loss/mL術后引流量/mL Postoperative drainage volume/mL住院時間/d Hospital stay/d替換Replacement 2.24±0.75 1.47±0.75 159.5±39.72 601.5±159.4 741.9±139.5 10.18±3.3連接Connection 2.29±0.77 1.88±0.78 133.7±34.02* 489.8±139.2* 615.6±135.2* 8.59±2.9 VAS評分VAS score ODI（%）術后12個月Postoperative 12 months替換Replacement 6.71±1.82 4.88±1.53△ 3.88±1.65△ 2.82±1.33△ 56.18±9.61 34.24±8.89△ 21.47±4.27△ 15.15±4.51△連接Connection 7.24±1.64 3.71±1.21*△ 3.18±1.23△ 2.18±0.88△ 59.47±12.30 27.76 ±7.06*△ 21.35±6.99△ 16.53±6.31△組別Group 術前Pre-operation術后2個月Postoperative 2 months術后6個月Postoperative 6 months術后12個月Postoperative 12 months術前Pre-operation術后2個月Postoperative 2 months術后6個月Postoperative 6 months

連接組術后發生腦脊液漏1例，神經功能下降1例（單側下肢肌力下降），并發癥發生率為11.76%（2/17）；替換組術后發生腦脊液漏1例，早期傷口感染1例，并發癥發生率為11.76%（2/17）；2組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義（P> 0.05）。對切口內血腫引起的神經功能下降，及時行切口清創，術后轉入康復醫院積極康復鍛煉，術后12個月隨訪時患者神經功能恢復滿意。腦脊液漏患者予以頭低腳高位臥床，術后密切監測引流情況，防止引流量迅速增加引起低顱壓及腦出血等嚴重并發癥，術后早期拔除引流管并進行引流管口縫合，延長臥床時間至2周，提升抗生素級別，加強補液及維持電解質平衡。早期傷口感染患者經抗生素治療及積極換藥后康復。連接組典型病例影像學資料見圖1。

圖1 連接組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in connection group

3 討 論

鄰椎病或鄰近節段退行性變被認為是脊柱融合手術的潛在長期并發癥，據文獻［9-11］報道，其危險因素是老年、體質量指數（BMI）高、吸煙和高血壓史、術前鄰近椎間盤退行性變、更年期、雙側關節突不對稱、腰骶角過大，而常見的手術風險因素主要是融合節段長、減壓范圍過大、關節突關節破壞、椎間高度過度撐開、腰椎前凸角減少和腰椎矢狀面及冠狀面失衡。雖然多種因素與鄰椎病的發生有關，但哪些是主要因素仍有爭議［12］。

有文獻［13］報道，傳統翻修手術術后并發癥發生率較高。翻修手術中需要拆除之前的連接棒，而先前手術產生的大面積瘢痕導致翻修手術的難度增加，同時在暴露、減壓的過程中容易損傷硬膜而發生腦脊液漏［14］。因此，在手術操作過程中，一定要遵循從正常組織到瘢痕組織的原則，用神經剝離子在硬膜與瘢痕之間耐心剝離，有些硬膜與瘢痕粘連緊密難以剝離的，可以四周游離進行漂浮，而并不會影響手術效果。其次，切口附近組織瘢痕化可導致出血量增加，術中需要細心止血，術后注意保證引流通暢。

針對腰椎融合術后鄰椎病的翻修難點，眾多學者對翻修術式進行了積極的探索和改進。例如采用微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術（MIS-TLIF）和微創側方腰椎椎間融合術（MIS-LLIF）治療鄰椎病，其優點是創傷小，出血量少，恢復快［15-16］。同時也有學者［17］采用斜外側腰椎椎間融合術（OLIF）進行鄰椎病翻修，其臨床效果更確切，并發癥少，其側方螺釘固定可避免再次后方切口及椎弓根螺釘損傷脊髓、神經的可能性，OLIF可通過擴大椎間高度和椎間孔面積達到間接減壓的目的。同時也有學者［18］提出OLIF+側方固定聯合內窺鏡手術（TELD）治療腰椎術后鄰椎病，結果顯示其治療單節段鄰椎病的臨床效果與傳統腰椎后路融合術基本相同。TELD創傷小，住院時間短，出血量少，具有顯著優勢。此外，還有學者［19］報道了皮質骨螺釘（CBT螺釘）在翻修手術中的應用，該螺釘把持力強，對于骨質疏松患者腰椎術后鄰椎病翻修也是較好的選擇。但以上技術學習曲線陡峭，本研究采用的棒連接技術建立在傳統手術操作技術的基礎上，簡單易學，具有一定的優勢。也有學者設計了類似的連接裝置，其將連接頭安裝于原連接棒的一端，通過連接頭將原連接棒和新連接棒頭尾相連，相比傳統的棒替換翻修術也有較好的臨床療效［5］。但在一般術中裝棒時，連接棒兩端露出的長度通常較短，翻修術中安裝連接器可能存在困難，因此，本研究采用新型棒連接器使新舊連接棒平行放置的做法更加穩妥。本研究結果顯示，術后2個月連接組VAS評分和ODI優于替換組，術后6、12個月2組差異無統計學意義，說明棒連接技術在術后短期切口恢復上具有更好的效果；中遠期隨訪，手術的效果則主要取決于對病變節段的手術處理，如是否充分減壓、重建的穩定性等。

目前棒連接器尚有許多不足，如患者之前采用的內固定器與棒連接器的廠家不同，使棒連接器難以放置。此外，在生物力學方面，有學者［20］通過使用四點支撐裝置對連接器進行測試，發現棒連接器具有較好的抗屈伸能力，而其抗旋轉能力明顯不足，所以需要放置橫連接加以固定。同時，使用棒連接器后，2次手術的連接棒整體難以取得合適的曲度，在研究中有2例患者術后腰背部僵硬酸痛，予以踮腳站立等康復鍛煉后稍有緩解，考慮可能為腰椎連接棒曲度過小所致。因此，棒連接翻修術的具體生物力學特性尚待進一步研究。此外，本研究的病例數量較少，隨訪時間較短，結果可能存在一定偏差，需要進一步擴大病例數量，總結臨床療效并延長隨訪時間以進一步驗證。

綜上，雖然目前文獻報道了許多鄰椎病的翻修術式，但改良TLIF仍是應用最多的術式，普遍接受程度較高，應用連接器可以大大縮減手術時間，減少手術創傷，短期隨訪患者恢復較快，值得推廣。