新型冠狀病毒肺炎醫療救治定點醫院設置獨立預檢分診管理策略*

石小莉，羅盛淑，趙慶華，馮 梅，陳 輝，周素梅，陳 力

(重慶醫科大學附屬第一醫院：1.肝膽外科；2.護理部；3.門診部；4.急診科；5.醫務處，重慶 400016)

新型冠狀病毒感染肺炎(以下簡稱新冠肺炎)具有傳染性強、發病率高、危重患者病死率高的特點，2021年1月20日，國家將新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎納入法定報告乙類傳染病，采取甲類傳染病的防控措施[1]。各省市政府和衛生健康委員會于轄區內按區域設置新冠肺炎醫療救治定點醫院。作為疫情防控重要力量的各大新冠肺炎醫療救治定點醫院的門診處無疑成為了高風險點。因此，必須嚴格落實新冠肺炎預檢分診管理，以盡早有效篩查疑似病例和感染病例。現就本院新冠肺炎疫情防控預檢分診的管理介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院是一所大型三級甲等綜合教學醫院，在本次疫情中成為重慶市衛生健康委員會指定的新冠肺炎醫療救治定點醫院。自2020年1月24日重慶市啟動突發公共衛生事件一級響應，本院設置獨立的新冠肺炎篩查預檢分診處(以下簡稱預檢分診處)，已接診需要進行篩查的患者逾萬例，并將其分診到發熱門診進行排查。實現了本院就診患者新冠肺炎篩查全覆蓋，新冠肺炎疑似和確診病例零漏診，醫務人員零感染，院內交叉感染零發生的良好效果。

1.2方法

1.2.1預檢分診的管理

1.2.1.1目的 盡早篩查出新冠肺炎疑似病例和感染病例，做到“四早”，即早發現、早報告、早隔離、早治療，避免院內交叉感染，阻止院外傳播擴散，降低醫務人員職業暴露風險，保障人民的身體健康。

1.2.1.2環境設置 根據醫院實際條件因地制宜地在門診大樓外、距離獨立的發熱門診約50 m處的位置，設置相對獨立的新冠肺炎預檢分診處，見圖1。 間斷搭建中國衛生應急充氣帳篷3個，形成三區，由潔到污依次為清潔區(更衣及休息用)、半污染區(即過渡區，脫防護用品用)和污染區(工作區)。帳篷標識清楚，配有門窗，通風良好，光線明亮。設置兩通道，即醫務人員通道和新冠肺炎篩查患者通道，后者也是通往發熱門診的唯一通道，以避免交叉感染。預檢分診處工作區帳篷外患者通道旁安放新冠肺炎宣傳海報，專設問診區(白天設置在帳篷入口外患者通道，夜晚或遇下雨即設置在帳篷內分診臺對面最遠處，每間隔1.5 m安置獨立座椅)。分診臺配備預檢分診處工作制度文件夾、物資清點本和消毒隔離實施記錄本、預檢分診日志本、門診病歷本、醫用外科口罩、水銀體溫計若干、體溫計消毒密封盒4套、非接觸式紅外線額溫槍2把、指脈氧儀1個、臂式血壓計1個、2‰含氯消毒液噴霧瓶、免洗手消毒凝膠、醫用75%酒精消毒濕巾和擦手紙。此外，帳篷內還配備醫療廢物桶、帶輸液桿輪椅，出帳篷外緩沖區配備全套流水洗手設備。

圖1 新冠肺炎預檢分診處平面圖

1.2.1.3領導職能 由醫務處、護理部、門診部牽頭，院感科和總務處協助成立的預檢分診處，急診科履行業務管理，急診科主任、護士長落實具體的醫療救護工作，門診部護士長負責配備物資和醫務人員個人防護用品。

1.2.1.4工作人員配備 預檢分診處以護士為主，配有專業醫生，護士為醫院護理應急隊伍成員，醫生為醫院感染科和呼吸科醫師，一般為“2+1”或“3+1”搭配，分別由護理部和醫務處統一調配。年齡均為26～40歲，工齡3年以上，有扎實的醫學基礎，豐富的臨床工作經驗，有較強的工作責任心、工作態度嚴謹、溝通能力強。上崗前均接受醫院集中組織的新冠肺炎知識和院感防控理論和實操培訓，包括新冠肺炎流行病學特征、傳播途徑、預檢分診標準、預檢分診流程和注意事項、消毒隔離制度與醫療廢物廢水管理、手衛生、醫務人員個人防護、預檢分診溝通技巧及危重癥、失能老人、孕婦等特殊人群應急處理等，經理論知識考核和個人防護操作考核合格后方準上崗。

1.2.2預檢分診方案

1.2.2.1建立嚴格的規章制度、崗位職責和工作流程 根據國家衛生健康委員會更新的新冠肺炎診療方案[2-4]及重慶市衛生健康委員會下發的指導性文件，結合本院臨床工作實際，建立和健全新冠肺炎預檢分診處各項規章制度，包括防控工作中醫務人員崗位職責、個人防護制度、預檢分診處消毒與隔離制度、預檢分診處工作流程、預檢分診處問診篩查表和要點[5-7]。

1.2.2.2崗位設置及排班模式 預檢分診處實行24 h輪班制，采取三班倒模式，每班8 h。每班2名分診護士、1名分診醫生，醫生負責詢問病史和書寫門診病歷。護士根據崗位職責分為接診護士和巡回護士。(1)接診護士：清點物資，測量體溫、血氧飽和度、血壓，進行預檢分診日志本的信息登記，協助醫生采集病史。(2)巡回護士：分發口罩，分流患者，維持就診秩序，根據病情協助急危重癥患者的優先診療，陪同患者到發熱門診，追蹤患者去向，落實消毒隔離制度，對患者及陪同人員進行健康教育，上報護士長每日接診量和預檢分診處情況。根據預檢分診處具體情況，適當增加醫生和護士，特殊情況下，隨時調整，嚴格每2周輪換醫務人員，以保證預檢分診工作有序、安全進行。

1.2.2.3醫護人員防護 進入預檢分診處的醫務人員執行一級防護標準，穿工作服、戴工作帽和醫用防護口罩、穿隔離衣、戴乳膠手套、穿鞋套，必要時佩戴護目鏡或防護面屏。嚴格遵守標準預防和消毒隔離措施，嚴格執行手衛生，嚴禁將預檢分診工作區內的物品帶出，結束每班工作時需進行規范的個人衛生處置。

1.2.2.4具體分診方法 全院于門診廣場設置3個相鄰的入口通道和一個出口通道，其中一個入口通道供醫務人員進入，另外2個入口通道供來院就診患者及陪同人員進入。所有來院人員在入口處進行熱成像人體測溫系統檢測和非接觸式紅外線額溫槍測量，體溫>37.3℃者直接被引導至預檢分診處完成相關處置。體溫正常的其他來院人員通過門診廣場來院人員信息采集處4個通道依次有序進入，同時完成掃描電子二維碼(凡預約掛號者已同步完成)進行流行病學史和臨床癥狀的初次篩查(無法完成電子二維碼操作者可填紙質表)及身份證或社保卡刷卡身份信息錄入，有體溫>37.3 ℃、和/或有流行病學史、和/或有呼吸道癥狀或腹瀉者，將由工作人員引導到預檢分診處。門診各科室及部門分診臺如發現患者及家屬滿足上述預檢分診標準之一，或經檢查發現檢查檢驗結果符合新冠肺炎篩查標準者，皆會由門診護士引導至預檢分診處。預檢分診處巡回護士迎接患者，確認患者及陪同人員是否正確佩戴口罩，并予以指導，必要時提供醫用外科口罩。將患者引導在問診區就坐，最多允許1名家屬陪同。接診護士做好患者基本信息和就診信息登記，包括姓名、性別、年齡、身份證號、電話號碼、體溫、呼吸道癥狀、流行病學史等。為提高體溫測量的準確性，每位患者均采用水銀體溫計測量腋溫，必要時重復測量。對于有胸悶或呼吸困難者監測血氧飽和度，必要時測血壓。依據預檢分診處問診篩查表和要點協同醫生仔細詢問患者癥狀、體征、流行病學史和既往史，必要時向患者及陪同人員反復確認。信息采集完畢，醫生綜合流行病學史和臨床表現給予分診意見。巡回護士根據分診意見，指導患者下一步就醫流程，如患者被分診到發熱門診，巡回護士即攜該患者的門診病歷本，經患者通道護送患者至發熱門診，根據有無流行病學史分別交至特殊發熱門診和普通發熱門診，并做好與發熱門診護士的交接。隨時關注患者的去向并做好記錄，上報護士長預檢分診處全天接診量和工作情況，以配合新冠肺炎流行病學統計和調查。新型冠狀病毒肺炎預檢分診處工作流程，見圖2。

圖2 新冠肺炎預檢分診處工作流程

1.2.2.5健康教育 做好患者及陪同人員的健康宣教。(1)引導患者及陪同人員閱讀預檢分診處的新冠肺炎海報，根據患者對疾病的知曉情況，介紹新冠肺炎的傳播途徑和流行病學情況，同時可舉例某些確診病例的感染途徑，引導患者正確佩戴口罩、咳嗽或打噴嚏，使用免洗手消毒凝膠現場指導手衛生，指導避免聚集等防范措施。(2)對發熱門診看診流程和新冠肺炎篩查流程不清楚且表現出擔憂者，耐心解答其疑惑，給予引導和心理支持。(3)引導老病員新冠肺炎期間就醫流程。

1.2.2.6心理護理 患者因缺少對新冠肺炎相關知識的認識，可能會出現焦慮、恐懼、不理解和不配合。擔心在發熱門診的就診過程中被他人感染、擔心被診斷為新冠肺炎、害怕被隔離、甚至產生感染致死等嚴重后果的聯想，分診醫務人員耐心聽取患者和家屬的訴求，正確引導，指導其正確的個人防護。因為新冠肺炎期間醫院的嚴格管控和相對復雜的就醫流程，有的患者或家屬表現出對預檢分診工作的不理解和不配合，醫護人員耐心且溫和地進行解釋，熱誠指導就醫流程，取得他們的理解和配合，提高患者滿意度和就醫體驗，以維持良好的醫療秩序。

1.2.2.7消毒隔離 嚴格按照《醫療機構消毒技術規范》[8]、《醫院空氣凈化管理規范》[9]、《醫療廢物管理條例》[10]和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》[11]做好預檢分診處的消毒隔離工作。(1)使用后的水銀體溫計依次經2‰含氯消毒液浸泡消毒2次，再以75%醫用酒精浸泡消毒1次，每次30 min，取出晾干備用。消毒液每日定時更換1次。(2)使用后的非接觸式紅外線額溫槍、指脈氧儀和血壓計經75%醫用酒精消毒濕巾擦拭消毒1 min備用。(3)預檢分診處臺面和地面由經過培訓的保潔人員用2‰含氯消毒液擦拭和浸泡消毒，每4小時1次，每次不少于30 min。分診護士根據情況不定時對臺面和地面做清潔和消毒。(4)每班對預檢分診處3個帳篷行紫外線燈空氣消毒1次，消毒時注意關閉帳篷門窗，每次不少于1 h。(5)使用后的護目鏡和防護面屏經75%醫用酒精擦拭消毒，清洗，再以75%醫用酒精擦拭消毒后，于清潔區晾曬干燥備用。(6)預檢分診處的醫療垃圾、醫務人員一次性防護用品及患者所產生的生活垃圾裝入雙層黃色垃圾袋，一律按醫療廢物處理。(7)嚴格執行手衛生。(8)洗手池污水桶內每班投放含氯消毒劑4 000 mg，并確保有效氯量10 mg/L以上，廢水由保潔人員每班傾倒處置。各班詳細記錄各項消毒項目、時間和方法，護士長每天督查消毒隔離工作執行情況。

2 結 果

本院新冠肺炎預檢分診處經過1年多的運行和實踐，收到了顯著的效果。預檢分診處共篩查病例14 000余例，通過流行病學史和臨床癥狀體征的綜合評估共分診5 000余例患者到發熱門診進行進一步篩查。實現了就診患者新冠肺炎篩查效率高、新冠肺炎疑似或確診病例零漏診，醫務人員零感染,無院內交叉感染的良好結果。

3 討 論

目前，我國新冠肺炎的疫情防控工作取得了顯著成效。但由于全球疫情的持續蔓延，國內輸入性病例的增加，無癥狀感染者頻出，局部散在病例出現，以及對新型冠狀病毒來源、新冠肺炎診療及護理還需進一步認識。我國仍處于新冠肺炎防控的重要階段，應繼續落實嚴格的防控措施，堅決打好“外防輸入、內防反彈”的防控攻堅戰。各新冠肺炎醫療救治定點醫院的門診預檢分診處作為醫院疫情防控的首要窗口，防控工作更是不容松懈。

設置獨立的預檢分診處有以下幾大優勢。第一：在門診大樓外設置獨立的預檢分診處，位置醒目，標識清楚，來院需要進行新冠肺炎篩查的患者無需繞道，可得到及時的診療處理，患者滿意。第二：對于新冠肺炎醫療救治定點醫院，特別是大型綜合醫院而言，設置獨立的預檢分診處，能盡早有針對性地分流疑似病例，有效地避免疑似病例與門診普通病例的交匯，減少其在門診醫療大環境內的逗留，降低院內交叉感染發生的概率。第三：經過醫院組織的新冠肺炎和院感防控知識培訓和嚴格考核后上崗的應急隊員，能專業、全面評估就診患者，有效甄別疑似或感染病例，有助于實現疑似或感染患者的盡早隔離和救治，從而有效阻止院外傳播，有利于維護人民群眾健康。第四：設置獨立的新冠肺炎預檢分診處，配備專業的預檢分診醫務人員，醫務人員著相應標準的個人防護用品，集中排查符合新冠篩查預檢分診標準的高危病例，在有效降低醫務人員職業暴露風險的同時，也減少了醫務人員防護物資的消耗。

當然，設置相對獨立的預檢分診處要根據醫院的具體情況，因地制宜，確保設置規范，管理科學。在疫情暴發初期，預檢分診處的設置較為倉促，缺乏一些支持性的硬件配備，如患者就診等待室、醫務人員休息區的物資配備等。在管理上，大型綜合醫院預檢分診工作形勢嚴峻，由于門診人流量大，季節變換上呼吸道感染多發，醫院應做好就醫人群的需求評估，及時調整門診及預檢分診工作方案。注意加強醫院入口通道的初篩，把控預檢分診質量，加強對常見上呼吸道疾病的鑒別，以提高對新冠肺炎患者的識別能力。

綜上所述，當傳染病疫情暴發時，獨立設置的預檢分診處對疫情防控和醫療秩序有著重要的作用。甚至在其他突發公共衛生事件暴發時，也值得進一步探討和嘗試。RAMACI等[12]發現，突發事件和個人緊張心理會對醫務工作者產生不良心理后果，甚至影響身心健康。新冠肺炎作為特別重大突發公共衛生事件，應急醫務人員個人在應對的同時，也不免存在緊張、焦慮、擔憂等應激反應，除了積極地自我調適，醫院也應盡早、全面地做好應急隊員疾病知識及應對策略的培訓、給予充分的后勤保障、強化心理支持和落地相關獎勵措施，以提高醫務人員正確應對突發公共衛生事件的素質。近年來，傳染病及其他公共衛生事件頻頻新發，醫療機構需將新發傳染病等公共衛生事件的應對工作常態化，加強全院醫務人員應急響應能力儲備，以進一步提高醫院及醫務人員對突發公共衛生事件的應對能力。