耳穴貼壓治療癌因性疲乏的有效性與安全性的Meta分析

劉芯言,云 潔,陳 倩,吳 琪,龔桃林,陳藝曦,袁 雷

(1.成都中醫藥大學,四川 成都 610072;2.成都中醫藥大學附屬醫院,四川 成都 610075)

目前全球癌癥發病率不斷上升,預計到2040年,全球癌癥新發例數將超過2700萬[1]。隨著各種抗癌新技術和新藥物的問世,癌癥患者的生存率不斷提高,但在治療過程中,癌癥患者常出現癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)[2]。CRF是指與癌癥或癌癥治療相關的一種痛苦、持續、主觀及有關軀體、情感或認知方面的疲勞感,妨礙日常功能[3]。在接受治療的癌癥患者中,CRF發生率為62%～85%[4],與疼痛、抑郁等癥狀相比,疲勞對功能和健康相關生活質量的負面影響更大[5]。目前,現代醫學對CRF的發病機制及診斷評估尚缺乏足夠的認識,且無治療CRF的特效藥物[6]。中醫藥在緩解CRF患者疲勞癥狀,降低放、化療不良反應,提高機體抵抗力等方面優勢明顯,相關研究表明耳穴貼壓在緩解癌癥患者疼痛、失眠、抑郁等方面具有良好療效[7-9]。本研究旨在通過采用Meta分析方法評價耳穴貼壓治療CRF的有效性與安全性,為臨床干預提供依據。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①研究類型:耳穴貼壓治療CRF的隨機對照試驗(RCT),無論是否采用盲法。②研究對象:診斷為癌癥且經歷疲勞的成年患者,患者性別、種族、國籍、癌癥類型、腫瘤分級和抗腫瘤治療方法不限。③干預措施:觀察組采用耳穴貼壓或耳穴貼壓聯合其他治療方案,對照組采用常規療法。④結局指標:主要結局指標為CRF的療效評估,包括總有效率及癌因性疲乏評分,次要結局指標為生活質量評分,安全性結局指標為不良反應發生情況。

1.2 排除標準 重復發表的文獻;耳穴貼壓不作為主要干預措施的文獻;無法獲取全文或無法提取數據的文獻。

1.3 文獻檢索策略 采用計算機檢索CNKI、萬方、CBM、維 普 (VIP)、Web of Science、EMbase、CINAHL、Cochrane Library、Pub Med及 ChiCTR,檢索時間從各數據庫建庫至2020年11月9日。中文檢索詞:耳穴貼壓、耳穴埋豆、耳穴壓豆、耳穴壓籽、耳穴貼敷、耳穴治療、耳穴療法、癌因性疲乏、癌癥相關性乏力、癌性疲乏、腫瘤相關性疲勞、虛勞、虛損;英文檢索詞:auricular point embedding bean,auricular plaster therapy,auricular point sticking therapy,auricular acupoint sticking,auricular acupressure,auricular therapy,auricular point therapy,cancer-related fatigue,CRF,asthenia,同時檢索納入文獻的參考文獻以補充獲取相關文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取 由2名研究人員獨立進行文獻檢索、篩查及資料提取,并交叉核對,如果存在分歧,通過討論解決或交由第3方協助判斷。使用Excel 2010進行資料提取,提取內容包括納入研究的基本信息、研究特征、干預和對照措施、研究方法學及結局指標,所有結局指標均選擇治療結束后的數據。

1.5 質量評價 采用Cochrane偏倚風險評估工具對納入文獻的風險偏倚條目進行評定,由2位研究者獨立完成并核對,如果存在分歧,通過討論解決或交由第3方協助判斷。其中“選擇性報告”的判斷標準為納入文獻結果報告指標是否與研究方法部分擬定的結局指標一致。

1.6 統計學方法 采用Rev Man 5.3軟件進行Meta分析,二分類變量用相對危險度(RR)表示,采用相同測定方法的連續型變量用均數差(MD)表示,反之則用標準化均數差(SMD)表示。先評估臨床異質性,再根據Cochrane′sQ檢驗、I2分析研究間的異質性,若研究間異質性低(P＞0.10,I2＜50%),采用固定效應模型;若研究間異質性高(P＜0.10,I2≥50%),首先進行亞組分析或敏感性分析,以此來確定潛在的異質性來源,再采用隨機效應模型進行Meta分析,并計算其95%的置信區間(CI),P＜0.05為差異有統計學意義;若研究間異質性很大(I2≥75%),則進行描述性分析。納入研究數量≥10,使用漏斗圖檢測發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過檢索,初步得到文獻369篇,其中中文文獻343篇、英文文獻24篇,其他途徑得到文獻2篇。經過篩選后,最終納入RCT14篇。文獻篩選流程見圖1。

2.2 質量評價結果 文獻完全符合標準,質量等級為A;部分滿足標準,質量等級為B;完全不滿足,質量等級為C。13篇文獻介紹了隨機方法,2篇詳細描述了分配隱藏方法,2篇實施了單盲,14篇文獻的數據均完整,未選擇性報告結果,尚無其他偏倚來源。最終14篇文獻的質量尚可,均為B級。見表1。

表1 納入研究的質量評價

2.3 納入研究的特征 14篇納入研究均為2012—2020年發表的文獻,其中中文文獻11篇,英文文獻3篇,納入研究的基線一致性較好。見表2。

表2 納入文獻的特征表

2.4 耳穴貼壓治療方案 耳穴貼壓干預的理論基礎主要為臟腑理論和經絡理論,文獻[23]則采用反射理論;耳穴貼壓的操作者包括護士、患者、家屬;大部分研究要求按壓穴位直到患者感到耳部有酸、麻、脹、熱感為宜。見表3。

表3 耳穴貼壓治療方案

2.5 Meta分析結果

(1)CRF療效評估 14項研究評估了CRF的療效,5項研究[15-16,18-20]采用二分類變量,用總有效率表示,依據量表得分將CRF程度分為無、輕度、中度、重度,總有效率＝(無例數＋輕度例數)/總例數×100%,5項研究[15-16,18-20]不存在異質性(P＝0.42,I2＝0%),查閱文獻發現5項研究均使用了簡易疲乏量表(B F I),固定效應模型結果顯示,觀察組總有效率高于對照組[R R＝1.81,95%C I(1.45,2.25)]。見圖2。6項研究[11-14,17,21]存在異質性(P＜0.10,I2＝94%),通過敏感性分析將以上研究逐一排除后,仍存在顯著的異質性,也無法進行亞組分析。6項研究[11-14,17,21]采用連續性變量,用均數±標準差(±s)表示,隨機效應模型結果顯示,治療組CRF水平低于對照組[SMD＝－1.19,95%C I(－1.96,－0.42)]。見圖3。查閱文獻發現6項研究使用的量表均不一致,推測量表的不同是異質性的主要來源。

(2)生活質量評估 6項研究[11,13-14,16,19-20]因異質性較大(P＜0.10,I2＝89%),通過敏感性分析將以上研究逐一排除后,仍存在顯著的異質性。將3項[13,16,20]使用歐洲癌癥研究與治療組織的生活質量量表的研究進行亞組分析,發現不存在異質性。推測量表的不同是異質性的主要來源,干預時間、癌癥類型等也可能導致異質性。6項研究[11,13-14,16,19-20]采用不同量表評價生活質量,采用隨機效應模型,結果顯示觀察組生活質量評分高于對照組,差異有統計學意義[S MD＝1.40,95%C I(0.79,2.01)]。見圖4。3項研究[13,16,20]采用相同量表評價生活質量,采用固定效應模型,結果顯示組間差異有統計學意義[MD＝7.31,95%C I(5.19,9.44)]。見圖5。

(3)不良反應發生情況 4項研究[13,21-23]報告了耳穴貼壓治療CRF患者的不良反應發生情況,其余10項研究未涉及或未報道患者出現任何不適癥狀。

3 討論

3.1 耳穴貼壓不良反應 雖然耳穴貼壓為非侵入性操作,發生不良反應的風險低,但研究人員必須按照CONSORT和STRICTA準則的要求記錄和報告不良反應[24]。患者在按壓刺激時可能會感到不適,但這種不適會在停止按壓或耳部適應按壓后緩解,也可能在摘除耳貼后消失。

3.2 耳穴貼壓治療方案對療效的影響 2項研究[13,21]使用了磁珠作為耳穴貼壓的材料。張彥等[13]研究表明,王不留行籽組在軀體疲乏、疲乏總分方面優于磁珠組,LIN等[21]也得出同樣的結論,推測可能是磁珠的磁場效應干擾了耳穴刺激作用,或是研究樣本量較少,使研究結果產生了偏差。也有研究[25]比較了這兩種材料干預慢性非癌性疼痛,但得出了相反結論。目前沒有明確的證據證明哪種貼壓材料更好。

CRF屬于中醫“虛證”范疇,與脾、肝、腎三臟關系密切。研究發現,肝、脾、神門、皮質下和交感等耳部穴位在CRF的治療中使用頻率最高。有研究指出,耳甲區是耳內唯一存在迷走神經分布的區域,刺激該區域的穴位(肝、脾、胃)可以降低血漿皮質醇含量,進一步改善抑郁情緒[26];刺激耳穴上的肝、神門、交感能增加內啡肽和降低內皮素-1水平,從而減輕癌癥疼痛[27],表明耳穴貼壓療效確切。關于耳穴按壓的方法,多數研究采用雙耳交替貼壓,有5項研究[10,13-14,21,23]采用雙耳同時貼壓刺激穴位。有研究結果表明,單耳交替貼壓效果優于雙耳貼壓[28],可能是交替貼壓可以讓另一側耳有更長的時間來恢復其對刺激的靈敏度。因此,建議雙耳交替貼壓。此外,準確定穴是取得療效的關鍵,研究者應以?耳穴名稱與定位?作為耳穴定位的依據。

3.3 癌癥的治療方式對CRF的影響 有研究顯示,放療患者的CRF發生率高于化療患者[29],提示在干預過程中,要多關注放療患者的CRF發生情況。

3.4 CRF評估量表的選擇 目前關于CRF的評估工具有多種,單維度量表僅能測量疲乏的嚴重程度,而多維度量表在評估范圍方面更有優勢,研究人員可有目的選擇,也可以考慮選擇CRF相關生化指標[30]來綜合評估。

4 結論

本次Meta分析結果顯示,耳穴貼壓能緩解癌癥患者的CRF癥狀,改善患者的生活質量,包括角色、情感、認知和社交功能,但由于報道不良反應的研究納入的樣本量不足,尚不能證明耳穴貼壓的安全性。本研究的不足之處在于納入的3篇文獻[15,19-20]僅提到了“隨機”字樣,但未寫出具體的隨機方法;耳穴貼壓很難對研究對象實施盲法,但結果評估和數據分析的盲法設計是可行的,RCT中的不完全盲法可能會夸大效應[31]。由于缺乏高質量、大樣本的RCT,目前尚無確切證據表明耳穴貼壓對CRF的療效,建議在以后的研究中,開展設計嚴謹、報告規范、多中心、大樣本的RCT研究,評價耳穴貼壓治療CRF的有效性和安全性,以期為中醫特色技術的推廣應用提供更有力的證據。