經(jīng)方三步辨證法治療脾胃病驗案舉隅※

臧海洋,顧慶華,葛桂萍,楊曉慧

(江蘇省南通市中醫(yī)院,江蘇 南通 226001)

胡希恕教授是我國著名的經(jīng)方理論家、臨床實踐家,其認為?傷寒論?六經(jīng)辨證與八綱辨證有著密切關(guān)系。經(jīng)方是從八綱辨證發(fā)展成六經(jīng)辨證的理論體系,胡希恕教授認為疾病從病位而言不外乎表、半表半里、里;從病性而言分陰陽、虛實、寒熱。辨方證是六經(jīng)辨證的延續(xù),也是辨證較為尖端的部分[1]。

經(jīng)方三步辨證法是指運用經(jīng)方治病時分三步辨證,其三步辨證法異于臟腑辨證法、病因辨證法,是八綱辨證、六經(jīng)辨證的具體化,為胡希恕教授所創(chuàng)。經(jīng)方三步辨證即首辨病位,次辨病性,最后辨方證。三步辨證法中的病位為表、半表半里、里。表指體表,即由皮膚、肌肉、筋骨等組成的機體外在軀殼謂之表;里指機體的極里面,即由食管、胃、大腸、小腸等所組成的消化管道謂為里;半表半里指表之內(nèi)、里之外,即胸腹二大腔間,為諸臟器所在之地,謂之半表半里[2]。病性為陰陽、寒熱、虛實,具體指陽實熱、陰虛寒。首辨病位,次辨病性,實際是辨六經(jīng)的過程,六經(jīng)包含了病位、病性,即太陽病(表實熱證)、少陰病(表虛寒證)、少陽病(半表半里實熱證)、厥陰病(半表半里虛寒證)、陽明病(里實熱證)、太陰病(里虛寒證)。辨方證指辨別方劑的適應證,如桂枝湯方證、麻黃湯方證。筆者將胡希恕教授的經(jīng)方三步辨證法用于脾胃病辨治中療效顯著,現(xiàn)列舉如下。

1 胃食管反流病

患者,男,43歲,2016年3月12日就診。主訴:胸骨后疼痛、胃灼熱、噯氣3個月。電子胃鏡檢查示:慢性胃竇炎,高位胃炎;心電圖正常;上腹部超聲檢查示:肝、膽、脾、胰未見異常。服中藥與西藥均無效。刻下癥:反復出現(xiàn)胸骨后疼痛,發(fā)作時反酸、噯氣、胃灼熱,納差,胃中感寒,無口干、口苦、汗出惡風,小便正常,大便稀薄,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈滑。西醫(yī)診斷:胃食管反流病,慢性胃炎。中醫(yī)診斷:胸痛。病位病性屬太陰厥陰合病,方證屬甘草瀉心湯合旋覆代赭湯方證。處方:甘草片20g,生姜15g,姜半夏、旋覆花(包煎)各12g,黃芩片、干姜、黨參片、大棗各10g,赭石6g(先煎),黃連片3g。7劑,水煎服,每日1劑。

2016年3月20日二診:患者胸骨后疼痛明顯減輕,反酸、噯氣消失,仍納差、胃寒、胃灼熱,大便稀薄,舌淡紅,苔薄黃,脈弱。病位病性屬厥陰病,方證屬甘草瀉心湯方證。處方:甘草片20g,姜半夏12g,黃芩片、干姜、黨參片、大棗各10g,黃連片3g。10劑,水煎服,每日1劑。服藥后諸癥消失,隨訪未發(fā)。

按語:本案患者胸骨后疼痛、胃灼熱辨為上熱,胃寒、大便稀薄辨為下寒,屬厥陰病寒熱錯雜甘草瀉心湯方證。?傷寒論?第158條:“傷寒,中風,醫(yī)反下之,其人下利日數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿……甘草瀉心湯主之。”馮世綸言:“本方適用于上熱下寒,中虛客氣上逆、下利者,方證屬厥陰病證。”[3]本方具有補益中氣、溫下清上、消痞的功效。噯氣、反酸、胃寒、大便稀薄為中焦脾胃虛弱,氣逆于上,屬太陰病虛寒證旋覆代赭湯方證。馮世綸言:“本證是因誤治后致胃氣大虛,心下痞硬,噫氣不除,屬太陰虛寒方證。”[3]?傷寒論?第161條:“傷寒發(fā)汗,若吐若下,解后心下痞硬……旋覆代赭湯主之。”本方具有益氣降逆和胃的功效。病位、病性的辨證實際是辨六經(jīng)的過程,是?傷寒論?六經(jīng)提綱的具體運用,方證辨證是辨證起效的關(guān)鍵。一診時患者屬于厥陰太陰合病,予甘草瀉心湯合旋覆代赭湯方治療,方證對應療效顯著。二診時轉(zhuǎn)為單純厥陰病,予甘草瀉心湯方治愈。

2 糜爛性胃竇炎

患者,男,62歲,2017年10月12日就診。主訴:反復上腹痛3年余,加重3個月。患者3年前未見明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛,外院診斷為糜爛性胃竇炎,長期服藥治療,癥狀時輕時重。近3個月來上述癥狀加重,電子胃鏡檢查顯示為糜爛性胃竇炎,病理檢查結(jié)果顯示:(胃竇)黏膜慢性炎癥伴輕度腸上皮化生。其余相關(guān)檢查大致正常。刻下癥:上腹部疼痛,無反酸、胃灼熱,納差,腹部隱痛,口干,口苦,大便干結(jié),小便頻數(shù),手足涼,頭暈乏力,時有胸悶不適,舌質(zhì)淡,苔薄膩,脈弦細。西醫(yī)診斷:糜爛性胃竇炎。中醫(yī)診斷:胃脘痛。病位病性屬厥陰太陰合病,方證屬柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方證。處方:柴胡、天花粉、澤瀉各15g,牡蠣(先煎)、茯苓、白術(shù)、白芍各12g,黃芩片、桂枝、干姜、當歸、川芎各10g。7劑,水煎服,每日1劑。

2017年10月20日二診:上述癥狀明顯減輕,效不更方,繼續(xù)服上方7劑。

2017年10月28日三診:患者胃脘部疼痛明顯減輕,疼痛固定不移,不因進食改變,口干欲飲,口苦加重,腹部脹滿,大便干結(jié)加重,頭暈乏力消失,手足溫,小便正常,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈弦大有力。辨病位病性為少陽陽明合病夾瘀血證,方證屬大柴胡湯合桂枝茯苓丸加石膏方證。處方:生石膏20g(先煎),柴胡15g,茯苓12g,黃芩片、姜半夏、白芍、枳實、桂枝、桃仁、牡丹皮各10g,大黃(后下)6g。7劑,水煎服,每日1劑。服藥后諸癥消失,隨訪未發(fā)。

按語:本案患者口干、口苦、胃脘部疼痛、大便干結(jié)辨為熱,納差、小便頻數(shù)、手足涼、舌質(zhì)淡、苔薄膩、脈弦細辨為寒,屬厥陰病寒熱錯雜柴胡桂枝干姜湯方證。馮世綸言:“因誤治損傷津液,致邪熱內(nèi)陷轉(zhuǎn)為厥陰病,半表半里虛寒證而見四肢厥冷、口干、口苦、心下滿微結(jié),屬柴胡桂枝干姜湯方證。”[4]黃煌言:“柴胡桂枝干姜湯證與小柴胡湯證比較,更偏于里,偏于虛,偏于津液不足。”[5]?傷寒論?第147條:“傷寒五六日,已發(fā)汗而復下之,胸脅滿,微結(jié)……柴胡桂枝干姜湯主之。”本方具有和解少陽、溫中散結(jié)的功效。腹部隱痛、頭暈乏力、時有胸悶不適、小便頻數(shù)、舌質(zhì)淡、脈細屬太陰病當歸芍藥散方證。胡希恕教授言:“當歸芍藥散治療腹中拘急、頭暈心悸、小便不利者,可應用于多種疾病治療。”[2]該方具有養(yǎng)血利水的功效。一診時患者的病位病性辨證為厥陰太陰合病,辨方證為柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方,方證對應,療效顯著。三診時患者胃脘部疼痛,口干欲飲,口苦加重,腹部脹滿,大便干結(jié)加重,苔薄黃,脈弦大有力,屬少陽陽明合病大柴胡湯方證。馮世綸歸納本方的辨證要點為“胸脅苦滿、口苦咽干、心下急、里實者”[4]。?傷寒論?第103條:“太陽病,過經(jīng)十余日……嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯,下之則愈。”胡希恕教授使用大柴胡湯治療因少陽誤下、邪熱內(nèi)陷形成的少陽陽明合病常獲佳效[6]。患者反復胃脘部疼痛不愈,固定不移,考慮瘀血內(nèi)停,辨病位病性屬少陽陽明合病夾瘀血證,再辨方證屬大柴胡湯合桂枝茯苓丸加石膏方證,上方合用則疾病痊愈。

3 潰瘍性結(jié)腸炎

患者,男,58歲,2018年6月12日就診。主訴:反復黏液稀便10年,加重帶血1周。患者10年前因“黏液稀便帶血”診斷為潰瘍性結(jié)腸炎,曾使用糖皮質(zhì)激素及水楊酸制劑治療,癥狀時輕時重,1周前再發(fā)。電子結(jié)腸鏡檢查結(jié)果顯示:潰瘍性結(jié)腸炎(活動期)。刻下癥:腹痛欲便,便黏液膿血,每日3～5次,血色鮮紅,便后痛減,肛門灼熱重墜,胸脅部不適,納食少,舌淡紅,苔薄黃,脈滑。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷:內(nèi)傷痢疾。病位病性為少陽陽明太陰合病,方證屬四逆散合白頭翁湯、桃花湯方證。處方:白頭翁30g,赤石脂、粳米各15g,炒白芍12g,柴胡、枳實、黃柏、秦皮各10g,黃連片、炮姜、炙甘草各6g。7劑,水煎服,每日1劑。

2018年6月19日二診:患者膿血便消失,腹痛緩解,仍解稀便且?guī)юひ?每日2～3次,畏寒喜暖,納食好轉(zhuǎn),舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弱。病位病性為少陰太陰病,方證屬真武湯合薏苡附子敗醬散方證。處方:薏苡仁30g,敗醬草、生姜各15g,制附片12g(先煎),蒼術(shù)、茯苓、白芍各10g,炙甘草6g。14劑,水煎服,每日1劑。服藥后諸癥消失,后服附子理中丸鞏固療效。服藥3個月后,復查電子結(jié)腸鏡結(jié)果顯示:潰瘍性結(jié)腸炎(愈合期)。

按語:潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病,西藥治療不良反應較大且價格昂貴,中醫(yī)藥治療本病療效顯著。一診時患者腹痛欲便、便后痛減、胸脅部不適,屬少陽病四逆散方證。胡希恕教授言:“形似大柴胡湯證,胸脅煩滿,心下閉塞,不嘔而不宜下者,即可用之。由本條因腹中痛或泄利下重的說明,則痢疾有現(xiàn)本方證者可用。”?傷寒論?318條:“少陰病……或泄利下重者,四逆散主之。”本方具有和解少陽、理氣養(yǎng)血的功效。便黏液膿血、血色鮮紅、肛門灼熱重墜、納食少、舌淡紅、苔薄黃、脈滑屬于陽明太陰病白頭翁湯合桃花湯方證。?傷寒論?371條:“熱利下重者,白頭翁湯主之。”胡希恕教授言:“熱利下重,即指里急后重滯下的痢疾,本方用于熱利下重、腹痛者。”[2]本方具有清泄陽明、止痢的作用。患者有膿血便,且納食差,舌質(zhì)淡,提示中氣虧虛。馮世綸歸納桃花湯方證要點為“虛寒久利,或見膿血者”[3]。?傷寒論?306條:“少陰病,下利便膿血者,桃花湯主之。”患者二診時結(jié)合舌脈辨為真武湯合薏苡附子敗醬散方證。?傷寒論?316條:“少陰病……自下利者,真武湯主之。”胡希恕教授言:“少陰病表證未已,至四五日出現(xiàn)腹痛、自下利,水谷不別屬太陰少陰合病。”[2]一診、二診時,病位病性不同,方證各異,但始終從患者的臨床癥狀入手辨證,才能使方證對應,療效顯著。

4 小結(jié)

臨床上疾病千變?nèi)f化,紛繁復雜,病位上不外乎表、里、半表半里,病性上不出陰陽、寒熱、虛實,正如柯韻伯?傷寒來蘇集?言:“仲景之六經(jīng)為百病立法,不專為傷寒一科。”經(jīng)方配伍嚴謹,藥簡效宏,臨床若能遵胡希恕教授經(jīng)方三步辨證法治療疾病,則效如桴鼓。