白芍總苷聯合甲氨蝶呤與來氟米特治療類風濕關節炎療效和安全性Meta分析①

謝子葳 謝碧岑 帥云飛 王勇力 田敏 王建國 李鑫

（湖南中醫藥大學中醫診斷學湖南省重點實驗室，長沙 410208）

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是以進展性關節滑膜炎癥、血管翳新生、關節軟骨和骨破壞為主要臨床特征的自身免疫疾病［1-2］。中國RA發病率約0.45%~1.0%，五年期致殘率高達43.5%，且隨病程延長而加重［3］。歐洲抗風濕病聯盟（European League Against Rheumatism，EULAR）關于RA用藥建議（2019年更新版）及2018中國RA診療指南均明確指出傳統的改善病情的抗風濕藥物（diseasemodifying antirheumatic drugs，DMARDs）是RA治療的基石性藥物［4-5］。甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）和來氟米特（leflunomide，LEF）是國內外公認的治療RA首選DMARDs［4-5］，在臨床中療效確切。然而，MTX用藥時間長，具有一定的肝毒性，而LEF具有肝酶增高、白細胞下降和腹瀉等較多不良反應，且聯合用藥時，不良反應也隨之增加［6-7］。

白芍總苷（total glucosides of paeony，TGP）是從白芍Paeonia tacti lora Pall.中提取的現代中藥制劑，具有抗炎鎮痛、免疫調節、肝臟保護等作用，臨床常與MTX及LEF聯合用于RA的輔助治療［8-9］。當前TGP聯合MTX與LEF治療RA多為單個隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），各研究設計質量及研究結果良莠不齊，嚴重影響臨床決策，且目前尚未見TGP聯合MTX與LEF治療RA臨床療效與安全性的循證證據。因此，本研究擬收集相關RCTs文獻，參照Cochrane系統評價原則，對TGP聯合MTX與LEF治療RA的臨床療效及安全性進行Meta分析，為其臨床合理應用提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 資料研究資料為國內外公開發表的關于白芍總苷聯合甲氨蝶呤及來氟米特治療RA的RCTs，不限國籍和語言。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略計算機檢索CNKI、VIP、Wanfang、SinoMed、PubMed、Cochrance Library及Embase數據庫。檢索時限均從建庫至2020年3月。

1.2.1.1 中文數據庫檢索策略①“白芍總苷”或“帕夫林”；②“甲氨蝶呤”；③“來氟米特”；④“類風濕關節炎”或“類風濕性關節炎”或“類風關”或“痹癥”或“尫痹”；⑤“隨機對照試驗”或“對照試驗”或“臨床觀察”。基本檢索式：#1（白芍總苷或帕夫林）AND #2（甲氨喋呤）AND #3（來氟米特）AND #4（類風濕關節炎或類風濕性關節炎或類風關或痹癥或尪痹）AND#5（隨機對照試驗OR對照試驗OR臨床觀察）。

1.2.1.2 英文數據庫檢索策略①“Total gluco?sides of paeony”；②“Methotrexate”；③“Lefluno?mide”；④“Rheumatoid arthritis”；⑤“Randomized con?trolled trial”OR“Controlled trial”OR“Clinical observa?tion”。基本檢索式：#1（Total glucosides of paeony）AND #2（Methotrexate）AND #3（Leflunomide）AND #4（Rheumatoid arthritis）AND#5（Randomized controlled trial OR Controlled trial OR Clinical observation）。

1.2.2 文獻納入與剔除標準

1.2.2.1 納入標準①研究類型：TGP聯合MTX與LEF治療RA的RCTs，分為試驗組和對照組，不限語言和國籍；②研究對象：納入患者均符合1987年ACR關于RA的診斷標準［10］；③干預措施：試驗組采用TGP聯合MTX+LEF治療，對照組采用MTX+LEF治療，其他西醫常規治療措施兩組一致；④結局指標：療效評價分為主要結局指標和次要結局指標。主要結局指標是疾病關節活動度評分（disease activity score 28，DAS28）、臨床療效總有效率及不良反應發生率；次要結局指標有晨僵時間、關節腫脹數、關節壓痛數、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、類風濕因子（rheumatoid factor，RF）、肝功能異常、白細胞減少。

1.2.2.2 排除標準①綜述類文獻；②一稿多投等內容重復文獻；③臨床個案報道；④非RCTs和動物或細胞等非人類實驗；⑤內容與主題無關；⑥試驗設計不嚴謹，統計方法不恰當，未給出原始數據。

1.2.3 納入文獻質量評價與資料提取由2位評審員（謝子葳、謝碧岑）根據納入與排除標準獨立篩選文獻、質量評價和數據提取，如有意見分歧，通過本研究團隊集體討論解決。提取文獻中提及的相關資料并使用Excel表格進行登記管理，提取資料的內容包括研究者姓名、文獻發表年度、納入患者的一般特征及病例數、干預措施、療效判定指標等。所納入研究對象平均年齡、性別、病程、觀察時間等基線資料基本相似（P>0.05），滿足統計分析條件。

納入研究的方法學質量按Cochrane協作網的風險偏倚評估工具進行評價［11］。評價內容主要為：①隨機分配方法的應用；②隨機隱藏的實施；③對研究對象及治療方案盲法的實施；④對結果測量者盲法的實施；⑤結果數據的完整性；⑥選擇性報告。

1.3 統計學處理采用Cochrane協作網提供的Review Manager 5.3進行Meta分析。計數資料用比值比（odds ratio，OR）或風險比（risk ratio，RR）表示，計量資料用±s表示，各效應量均以95%可信區間（95%CI）表示。采用χ2檢驗對試驗結果進行檢驗，若異質性檢驗結果無統計學意義（P>0.1，I2≤50%），則采用固定效應模型進行數據合并分析，若研究間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行合并分析。合并統計量以P<0.05為差異有統計學意義［12］。

2 結果

2.1 納入文獻情況根據上述檢索策略，初步檢索國內相關文獻80篇，其中CNKI 17篇、Wanfang 30篇、VIP 14篇、SinoMed 19篇，國外10篇，其中Pubmed 2篇、Cochrance Library 4篇、Embase 4篇。按照納入和排除標準，最終納入18篇RCTs。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Fig.1 Literature selection process

2.2 納入研究基本特征所納入文獻的臨床隨機對照研究均在中國開展，有3篇多中心的隨機對照試驗［13-15］。18項研究共納入患者1 840例，其中治療組940例，對照組900例。試驗組最小樣本量為15例［16］，對照組最小樣本量為15例［16］，試驗組最大樣本量為132例［15］，對照組最大樣本量為136例［15］。治療組采用TGP聯合MTX及LEF，對照組采用MTX聯合LEF治療。其中李志軍等［13］研究中患者共204例，最終完成24周隨訪與觀察的只有72例（試驗組38例、對照組34例）列入療效研究，而204例患者均列入了不良反應研究。所有研究治療前兩組間在性別、年齡和病情輕重等方面均無統計學意義。見表1。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Characteristics of included in studies

2.3 納入文獻測量指標采用Cochrane偏倚風險評價工具評價納入研究的質量，納入的18篇文獻中16篇提及隨機分配，2篇未提及隨機，其中4篇說明隨機數字表法，12篇未提及具體方法。所有文獻均未提及分配隱藏和盲法。有7篇文獻有數據脫落，有1篇文獻有選擇性報道，文獻質量一般。納入研究方法學質量評價具體描述見圖2、表2。

圖2 偏倚風險評價Fig.2 Risk of bias in included study

2.4 Meta分析結果

2.4.1 DAS28評分共納入7項RCTs研究，異質性檢驗結果顯示，各研究間具有異質性（P<0.000 01，I2=94%），采用隨機效應模型進行Meta分析。Z=2.46，F=2.810，P=0.01，差異具有統計學意義。合并MD=-0.82，95%CI（-1.47，-0.17），Meta分析結果顯示，TGP聯合MTX及LEF治療RA在改善DAS28評分方面優于對照組。見圖3。

圖3 DAS28 Meta分析Fig.3 Meta-analysis of DAS28

2.4.2 總有效率共納入13項RCTs研究，異質性檢驗結果顯示，各研究間具有同質性（P=0.36，I2=8%），采用固定效應模型進行Meta分析。Z=7.33，P<0.000 01，OR=3.95，95%CI（2.73，5.70），治療組與對照組在總有效率方面差異具有統計學意義，見圖4。

考慮到TGP發揮作用時間較長，通常情況下12周后發揮作用，因此對總有效率按干預時間≤12周和干預時間>12周進行亞組分析。有6項研究干預時間>12周，合并分析總異質性，P=0.26，I2=24%，顯示各研究間的效應值差異具有同質性，故采用固定效應模型。Z=5.26，P<0.000 01，OR=3.78，95%CI（2.30，6.21），治療組與對照組在對RA患者干預時間>12周療效有效率方面差異具有統計學意義。結果表明TGP聯合MTX及LEF治療RA在總有效率方面優于對照組。見圖4。

圖4 總有效率Meta分析Fig.4 Meta-analysis of total efficiency

2.4.3 不良反應率納入13項RCTs研究，異質性檢驗結果顯示，各研究間無異質性（P=0.24，I2=20%），采用固定效應模型進行Meta分析。Z=4.90，P<0.000 01。合并RR=0.52，95%CI（0.40，0.67），結果表明TGP聯合MTX及LEF組不良反應發生率低于對照組。見圖5。

圖5 不良反應Meta分析Fig.5 Meta-analysis of adverse reactions

兩組主要不良反應為胃腸道不良反應、肝功能異常和白細胞減少等。由于胃腸道不良反應患者大都能耐受，且大多為一過性，均在繼續治療或停藥過程中消失。故針對相對比較嚴重的不良反應肝功能異常和白細胞減少進行了亞組分析。Meta分析結果顯示，TGP聯合MTX及LEF組在肝功能異常發生率［RR=0.31，95%CI（0.23，0.42），P<0.000 01］和 白 細 胞 減 少 發 生 率［RR=0.21，95%CI（0.06，0.74），P=0.02］方面均低于對照組。見圖6和圖7。

圖6 肝功能異常Meta分析Fig.6 Meta-analysis of abnormal liver function

圖7 白細胞減少Meta分析Fig.7 Meta-analysis of leukopenia

2.4.4 臨床癥狀改善情況

2.4.4.1 晨僵時間共納入10項RCTs。合并分析總異質性P<0.000 01，I2=94%，顯示各組之間存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。Z=4.63，F=5.491，P<0.000 01，差異具有統計學意義。合并SMD=-1.66，95%CI（-2.36，-0.95），Meta分析結果顯示，TGP聯合MTX及LEF組晨僵時間低于對照組。見圖8。

圖8 晨僵時間Meta分析Fig.8 Meta-analysis of morning stiffness

2.4.4.2 關節腫脹數共納入11項RCTs。異質性檢驗結果顯示，各研究間具異質性（P<0.000 01，I2=98%），采用隨機效應模型進行Meta分析。Z=2.88，F=2.683，P=0.004，差異具有統計學意義。合并MD=-2.32，95%CI（-3.90，-0.74），表明TGP聯合MTX及LEF組與對照組在減少RA患者關節腫脹數方面的差異具有統計學意義。見圖9。

圖9 關節腫脹數Meta分析Fig.9 Meta-analysis of swollen joint count

2.4.4.3 關節壓痛數共納入10項RCTs。合并分析總異質性P=0.11，I2=37%，顯示各組之間無異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。Z=19.25，F=1.034，P<0.000 01，表明差異具有統計學意義。MD=-1.29，95%CI（-1.42，-1.16），表明TGP聯合MTX及LEF組與對照組在減少關節壓痛數方面差異有統計學意義。見圖10。

圖10 關節壓痛數Meta分析Fig.10 Meta-analysis of tender joint count

2.4.5 實驗室檢測指標改善情況

2.4.5.1 RF共納入9項RCTs。合并分析總異質性P<0.000 01，I2=98%，顯示各組之間具異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析，Z=4.70，F=0.741，P<0.000 01，差異具有統計學意義。合并SMD=-3.56，95%CI（-5.05，-2.07），表明TGP聯合MTX及LEF組與對照組比較降低RF更顯著。見圖11。

圖11 RF Meta分析Fig.11 Meta-analysis of RF

2.4.5.2 ESR有13項RCTs報道ESR。異質性檢驗結果顯示，各研究間具有異質性（P<0.000 01，I2=90%），采用隨機效應模型進行Meta分析。Z=3.41，P=0.000 6，差異具有統計學意義。合并MD=-5.10，95%CI（-8.02，-2.17），表明TGP聯合MTX及LEF組降低ESR水平優于對照組。見圖12。

圖12 ESR Meta分析Fig.12 Meta-analysis of ESR

2.4.5.3 CRP共納入11項RCTs。合并分析總異質性P<0.000 01，I2=96%，顯示各組之間存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。Z=3.45，P=0.000 6，差異具有統計學意義。合并SMD=-1.08，95%CI（-1.70，-0.47），表明TGP聯合MTX及LEF組降低CRP水平優于對照組。見圖13。

圖13 CRP Meta分析Fig.13 Meta-analysis of CRP

2.4.6 敏感性分析選擇改變效應模型的方法來對本次Meta分析的敏感性進行評估，觀察改變效應模型后的RR（OR）和MD（SMD）的變化。結果顯示改變效應模型后RF、CRP指標的SMD變化較大，結果可能存在一定風險。其余指標的RR（OR）和MD（SMD）變化不大，可認為結果較為穩健。比較結果見表3。

表3 敏感性分析Tab.3 Sensitivity analysis

2.4.7 發表偏倚分析總有效率、不良反應率、關節壓痛數、肝功能異常情況倒漏斗圖均未見顯著不對稱，提示上述Meta分析納入的文獻不存在明顯發表偏倚，系統評價得出的結果可信。晨僵時間、關節腫脹數、ESR、CRP倒漏斗圖無置信區間，提示可能存在一定的發表偏倚風險。其余研究所納入的文獻小于10篇，故不宜做倒漏斗圖分析其發表偏倚。見圖14。

圖14 發表偏倚分析Fig.14 Analysis of publishing bias

3 討論

經過嚴格的納入和排除標準，本Meta分析最終納入18項RCTs，共計1 840例，主要結局指標的Meta分析結果顯示，TGP聯合MTX及LEF治療RA在改善DAS28評分方面優于對照組。TGP聯合MTX及LEF組在總有效率及干預時間>12周的有效率方面均與對照組存在統計學差異，且進行敏感性分析后，結局指標與基礎分析結果大部分一致，提示TGP聯合MTX及LEF組能有效改善RA的臨床療效，且優于對照組。

在不良反應發生率方面，無論是不良反應發生率，還是肝功能異常發生率及白細胞減少發生率，TGP聯合MTX及LEF組均較對照組顯著降低，敏感性分析也顯示，結果較為穩健，結果提示TGP聯合MTX及LEF組可有效抑制不良反應的發生。次要結局指標的Meta分析結果顯示，TGP聯合MTX及LEF組晨僵時間、關節腫脹數、關節壓痛數均較對照組顯著改善，提示TGP聯合MTX及LEF能顯著改善RA臨床常見癥狀和體征，提高患者生活質量。ESR、CRP及RF是RA實驗室檢測常用指標［29］，TGP聯合MTX及LEF組RF、ESR、CRP均較對照組顯著降低，提示TGP聯合MTX及LEF組可一定程度改善RA實驗室檢查指標。既往研究表明，MTX聯合LEF治療RA的療效顯著，但也存在胃腸道反應、肝功能異常、白細胞減少等不良反應，一定程度限制其臨床應用［30］。TGP雖療效較MTX與LEF緩和，但仍能改善RA病情，并能調節患者的免疫功能，且不良反應較小［31］。本研究結果顯示，TGP聯合MTX及LEF治療RA不僅能提高臨床療效，且可減少MTX及LEF的不良反應發生率。

研究表明，MTX是葉酸還原酶抑制劑，其治療RA的作用機制有：①主要通過抑制二氫葉酸還原酶還原成四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中-C基團轉移作用受阻，抑制DNA合成，進而抑制滑膜細胞增殖［32］；②調控Th1/Th2、Th17/Treg平衡，而抑制慢性滑膜炎癥［33-34］；③調控腺苷相關通路，抑制RA滑膜炎癥［35］；④抑制MMP-1、MMP-2等多種MMPs表達，從而抑制關節骨破壞［35］；⑤MTX可通過上調血清OPG、降低RANKL表達，競爭性抑制RANK和RANKL的結合，調節RANKL/RANK/OPG通路而抑制骨破壞［36］。LEF治療RA的作用機制有：①通過其代謝產物A771726抑制線粒體二氫葉酸脫氫酶而抑制嘧啶的合成，進而抑制T細胞增殖［37］；②A771726抑制p38 MAPK通路從而抑制滑膜炎癥浸潤［38］；③作用于AHR-CRP信號以抑制骨侵蝕［39］；④抑制MMP-1、MMP-9等MMPs表達，從而抑制關節骨破壞［40-41］。TGP治療RA的作用機制有：①抑制MMP-1、MMP-3等MMPs表達［42］；②調 控Th1/Th2平衡，抑制 慢 性滑膜炎癥［42］；③調控EP-GPCRs-cAMP及Ras-Raf-MEK-ERK通路抑制慢性滑膜炎癥［42］。因此，TGP聯合MTX與LEF既可通過作用于調控Th1/Th2平衡及抑制MMPs表達而發揮協同增效作用，又能通過各作用靶點而發揮整體調節作用，從而改善RA臨床常見癥狀及體征，改善RA實驗室檢查指標，提高患者生活質量。

藥代動力學研究發現，MTX口服后，吸收速率快，半衰期為7~10 h，并大量蓄積于肝臟，小劑量持續性使用可能引起谷丙轉氨酶升高，從而導致藥源性肝損害［43］。口服LEF，吸收速率也快，并在肝臟內轉變為A771726，持續性使用可能引起谷丙轉氨酶升高，從而導致藥源性肝損害［44］。白芍總苷可通過調控氨基酸循環和谷胱甘肽代謝而對CCl4誘導的ALI、ALT、AST升高及肝細胞凋亡和炎癥有保護作用［45］。臨床研究顯示，TGP與MTX及LEF聯合用藥患者12周內肝功能異常的發生率較不用TGP顯著降低［46-47］。本研究結果也發現TGP聯合MTX及LEF組不良反應發生率低于對照組，證實TGP可通過保護肝臟而降低MTX及LEF所產生的不良反應。

本研究的不足之處主要有：①晨僵時間、關節腫脹數、ESR、CRP存在一定的發表偏倚風險；②納入的18篇RCTs僅有4項具有明確的隨機方法，12項隨機方法不明，所有文獻均未提及分配隱藏和盲法；有7項存有數據脫落，有1項存有選擇性報道，缺乏一定的嚴謹設計，可能造成偏倚；③試驗組及對照組最小樣本量均為15例，試驗組最大樣本量為132例，對照組最大樣本量為136例，大多數研究樣本量偏少，樣本量估算和意向性分析均不明確，且存在樣本脫落，可能造成一定偏倚；④雖然主要結局指標有DAS28、總有效率和不良反應發生率，但總有效率屬于間接性結局指標，仍需增加更多“金標準”以客觀評價療效；⑤晨僵、關節疼痛數的評價具有主觀性，可能引起實施偏倚和結局評價過程中的測量偏倚；⑥TGP的起效時間較長一般>12周，而納入的18篇RCTs僅有6項，可能造成一定偏倚；⑦18項RCTs試驗方案給藥劑量、方法和強度不同，導致了本研究具有一定的局限性；⑧分組選擇時未充分考慮患者的病情嚴重程度等因素，可能造成一定偏倚；⑨18項RCTs僅有2項在國外發表，可能存在發表偏倚；⑩18項RCTs均為陽性結果，未見陰性結果發表，可能存在發表偏倚；?僅有3項RCTs為多中心研究，其余15項均為單中心研究，且部分試驗設計不夠完備，降低了研究結果的證據強度。

因此，當前Meta分析結果表明，TGP聯合MTX及LEF能有效改善RA的臨床療效，可有效抑制不良反應發生率。TGP聯合MTX及LEF能改善RA臨床常見癥狀和體征，提高患者生活質量，且一定程度改善RA實驗室檢查指標。建議今后TGP聯合MTX及LEF治療RA的RCTs開 展時，注意以 下幾點：①邀請RCTs方法學和循證醫學專家參與設計規范、嚴謹的高質量RCTs研究方案；②RCTs實施前在中國臨床試驗注冊中心或美國ClinicalTrials.gov進行注冊；③鼓勵陰性結果發表，以提供更全面、科學、客觀的臨床治療證據。